朱 江,曾維興,何榮東,吳 警,莊云峰,黃海軍,蔣鐵民

(1.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化血管外科中心肝膽包蟲外科,新疆 烏魯木齊,830054;2.新疆維吾爾自治區(qū)第三人民醫(yī)院腹部外科;3.新疆喀什地區(qū)澤普縣人民醫(yī)院普通外科)

腹腔鏡胃袖狀切除術(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)圍手術期應用加速康復外科理念及手術臨床路徑管理已被證明是手術成功完成的重要保證,形成了特有的加速康復減重外科管理理念[1],可有效縮短住院時間、促進康復、改善預后、降低住院費用,進而提高患者滿意度[2-5]。其各項干預措施在循證醫(yī)學證據(jù)指導下,逐漸趨于合理化、規(guī)范化,但部分干預措施仍存在爭議,且缺少安全、有效的臨床路徑。自我科施行代謝減重外科加速康復管理理念以來,根據(jù)《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019版)》[6]及《減重與代謝外科加速康復外科原則中國專家共識(2021版)》[7]等的建議,結(jié)合科室臨床實踐,不斷優(yōu)化LSG圍手術期加速康復外科管理的干預措施,提出了由入院前2周至出院的具體實施方案及相關臨床路徑?，F(xiàn)回顧分析我院施行LSG的臨床經(jīng)驗及圍手術期管理,以探討LSG圍手術期安全、可行的加速康復干預措施及臨床路徑。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2020年8月至2022年8月新疆維吾爾自治區(qū)第三人民醫(yī)院為61例患者行LSG的臨床資料,其中男8例,女53例;23～55歲。按照圍手術期是否執(zhí)行加速康復干預措施及臨床路徑分為對照組(n=30,執(zhí)行常規(guī)管理模式,不執(zhí)行臨床路徑管理)與試驗組(n=31,執(zhí)行加速康復干預措施與臨床路徑管理)。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1、表2。納入標準:(1)BMI≥32.5 kg/m2,且合并代謝綜合征(可控制狀態(tài));(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會身體狀況評分≤3分,可耐受腹腔鏡手術;(3)能配合圍手術期飲食及生活習慣的改變。排除標準:(1)合并食道裂孔疝或嚴重的食管反流病;(2)存在凝血功能障礙或正在進行抗凝治療;(3)合并貧血;(4)有大型腹部手術史;(5)圍手術期依從性較差。本研究中患者資料的收集已取得本人或家屬的知情同意。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者術前合并癥的比較(n)

1.2 手術方法 三孔法[8]行LSG,見圖1。麻醉成功后消毒鋪巾,臍下切口穿刺12 mm Trocar建立氣腹,壓力維持在12 mmHg。腹腔鏡直視下分別于左側(cè)肋弓下緣2～3 cm腹直肌外側(cè)、右側(cè)肋弓下緣2～3 cm經(jīng)腹直肌穿刺10 mm Trocar建立操作孔。術者立于患者兩腿間,患者取頭高左低位,紗布墊開肝左外葉(圖2),困難時劍突下開小口以肝葉拉鉤擋開肝左外葉(圖3),距幽門4～6 cm在血管弓內(nèi)沿胃大彎側(cè)游離大網(wǎng)膜,離斷胃短血管,充分游離胃底(圖4);切除賁門前側(cè)脂肪墊,顯露食管左側(cè),經(jīng)口置入36 Fr胃管,在胃管支撐引導下行胃袖狀切除術。距食管左側(cè)1 cm切除胃底,胃切緣用3-0倒刺線連續(xù)包埋縫合(圖5),離斷的大網(wǎng)膜與胃切緣間斷縫合固定(圖6),手術完畢。

圖1 三孔法LSG 圖2 紗布墊開肝左外葉 圖3 必要時肝葉拉鉤擋開肝左外葉

圖4 游離胃大彎與胃底 圖5 袖狀胃切除切緣包埋縫合 圖6 胃切緣與大網(wǎng)膜縫合固定

1.3 出院標準[9-11](1)體溫<37℃,心率<100次/分,氧飽和度>95%;(2)白細胞計數(shù)<12×109/L,血紅蛋白無明顯下降;(3)能耐受流質(zhì)飲食;(4)無潛在的合并癥跡象,如無法解釋的惡心、嘔吐、心慌、氣促、小腿疼痛等;(5)自主活動良好,疼痛可控,二便正常。

1.4 加速康復干預措施及臨床路徑 試驗組圍手術期加速康復干預措施及相關臨床路徑的整體納入率、完成率均為100%,對照組采用常規(guī)管理模式,不進行術前1～2周的生活與減重管理,術前行腸道準備,術中常規(guī)留置中心靜脈導管,進行動脈穿刺血壓監(jiān)測,留置胃管2～3 d、腹腔引流管3～5 d、尿管1 d,術后預防性抗生素治療3～4 d,不進行限制性補液治療與腸內(nèi)營養(yǎng)液支持治療,圍手術期常規(guī)介入靜脈血栓栓塞癥管理,余同試驗組。

1.4.1 圍手術期加速康復干預措施 入院前1～2周:(1)充分改善代謝綜合征(如高血糖、高血壓、甲狀腺功能紊亂等);(2)戒煙、酒;(3)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),體育鍛煉減重≥3 kg;(4)醫(yī)護合作院前健康宣講,發(fā)放手術注意事宜手冊及宣傳小視頻。住院期間:(1)不常規(guī)行腸道準備;(2)不常規(guī)留置普通胃管;(3)不常規(guī)留置尿管;(4)不常規(guī)使用下肢氣壓治療循環(huán)驅(qū)動儀;(5)不常規(guī)使用低分子肝素預防性抗凝治療;(6)術前6 h禁食,術前2 h口服碳水化合物飲料400 mL;(7)術前30 min預防性使用抗生素1次,術后使用1～2次(頭孢二代)。術中:(1)室內(nèi)溫度維持在24～26 ℃,使用保溫毯;(2)全麻氣管插管麻醉,使用短效鎮(zhèn)靜及肌松藥,嚴格控制麻醉深度,肺部保護性機械通氣;(3)應用血管活性藥物,限制性補液,1～2 mL/(kg·h);(4)待麻醉成功后留置導尿管,手術完畢立即拔除;(5)常規(guī)使用頭高腳低、右高左低位,主動采取預防壓傷措施;(6)羅哌卡因1∶1稀釋后切口周圍皮下注射預防性鎮(zhèn)痛治療;(7)使用36 Fr Bougie胃管支撐引導袖狀胃切除,完成后拔除,更換留置普通胃管,術后12～24 h無嚴重嘔吐、上腹疼痛癥狀拔管;(8)不常規(guī)放置腹腔引流管;(9)不常規(guī)使用下肢彈力繃帶;(10)不常規(guī)留置中心靜脈導管,不常規(guī)進行中心靜脈壓監(jiān)測;(11)不常規(guī)進行動脈穿刺血壓監(jiān)測。術后:(1)術后15～20°半臥位,2～4 h輔助下床活動;(2)每日補液量<2 500 mL;(3)術后24～48 h內(nèi)預防性止吐劑(甲氧氯普胺)治療,間隔8 h一次;(4)術后24 h開始進水20～30 mL/h;(5)術后48 h開始進食腸內(nèi)營養(yǎng)液(1∶1配水)20～30 mL/2 h,進水(脈動1∶1配水)30～50 mL/h,口服復合維生素治療,持續(xù)3～5 d;(6)術后24～48 h內(nèi)多模式聯(lián)合預防性鎮(zhèn)痛治療(使用鎮(zhèn)痛泵);(7)不常規(guī)使用下肢氣壓治療循環(huán)驅(qū)動儀;(8)不常規(guī)使用低分子肝素預防性抗凝治療。

1.4.2 住院期間基于加速康復干預措施原則實施的臨床路徑管理方案 入院第1天:(1)詢問病史及體格檢查;(2)進行實驗室檢查、影像學檢查(胸片、胃鏡、腹部CT等);(3)上級醫(yī)師查房,初步確定診療方案及特殊檢查。入院第2天:(1)上級醫(yī)師查房,完成術前準備與術前評估;(2)完成必要的相關科室會診;(3)術前多學科團隊討論,確定手術及治療方案;(4)向患者及家屬交代病情、手術安排及圍術期注意事項;(5)簽署手術知情同意書(含標本處置)、輸血同意書、自費用品協(xié)議書、麻醉同意書、授權(quán)委托書等;(6)術前準備遵循本研究制定的圍術期加速康復干預措施原則。入院第3天:(1)送患者進入手術室,麻醉準備,監(jiān)測生命體征;(2)實施手術,術中遵循本研究制定的圍術期加速康復干預措施原則;(3)手術錄像,術畢向患者家屬展示標本并說明手術情況;(4)解剖標本,送病理檢查;(5)術畢患者送回普通病房;(6)術后護理遵循本研究中的圍術期加速康復干預措施原則。術后第1～2天:(1)上級醫(yī)師查房,觀察病情變化;(2)術后護理及康復遵循本研究制定的圍術期加速康復干預措施原則。術后第3～4天:(1)上級醫(yī)師查房,觀察病情變化;(2)術后護理及康復遵循本研究制定的圍術期加速康復干預措施原則;(3)術后48 h進行實驗室、影像學檢查(造影或CT等)及分析,必要時予以相關特殊檢查;(4)明確是否符合出院標準,報出院;(5)向患者及家屬告知康復計劃、返院復診時間、后續(xù)治療方案及相關并發(fā)癥的預防與處理等。

1.5 觀察指標 觀察手術相關指標(手術時間、手術出血、術后首次下床時間、術后胃管留置時間、術后首次排氣時間、術后首次進食時間、住院時間、術后住院時間、住院費用)、術后48 h實驗室指標(白細胞計數(shù)、降鈣素原、乳酸、血氧飽和度、血清鈉、血清鉀、白蛋白、甘油三酯和尿酸水平)、住院期間手術并發(fā)癥(包括:Ⅰ～Ⅱ級:發(fā)熱、切口感染、嚴重嘔吐、上腹疼痛、肺部感染、胸腔積液、肺不張;Ⅲ～Ⅳ級:消化道漏、腹腔出血、腹腔感染、深靜脈血栓;Ⅴ級:死亡)。其中手術并發(fā)癥參照Clavien-Dindo并發(fā)癥分級標準進行分級;發(fā)熱:術后體溫≥38℃;嚴重嘔吐:術后≥1次/h,持續(xù)12 h,使用昂丹司瓊聯(lián)合地塞米松干預治療;上腹疼痛:上腹間斷性絞痛或脹痛,疼痛評分≥5分;胸腔積液:經(jīng)胸部CT證實存在胸腔積液;消化道瘺:經(jīng)消化道造影、上腹部CT證實的消化道瘺;腹腔出血:經(jīng)上腹部CT、腹腔穿刺證實的腹腔出血。

2 結(jié) 果

2.1 手術相關指標 兩組手術時間、手術出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);試驗組術后首次下床時間、術后胃管留置時間、術后首次排氣時間、術后首次進食時間、住院時間、術后住院時間、住院費用優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者手術相關指標的比較

續(xù)表3

2.2 術后48 h實驗室指標的比較 術后48 h,兩組白細胞計數(shù)、乳酸、血氧飽和度、血清鈉、血清鉀、白蛋白、甘油三酯、尿酸水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),試驗組降鈣素原水平高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者術后48 h實驗室指標的比較

續(xù)表4

2.3 住院期間手術并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 對照組Ⅰ～Ⅱ級手術并發(fā)癥發(fā)生率高于試驗組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組均未發(fā)生Ⅲ～Ⅴ級手術并發(fā)癥。見表5。

表5 兩組患者住院期間Ⅰ～Ⅱ級手術并發(fā)癥的比較(n)

3 討 論

目前加速康復外科管理理念在代謝減重外科的實施已貫穿于圍手術期的全過程,但具體干預措施的執(zhí)行方案并不統(tǒng)一,且未形成有效的臨床路徑。熟悉與掌握加速康復外科管理理念在代謝減重外科中的最新成果與發(fā)展動態(tài),建立適合醫(yī)院的干預措施與臨床執(zhí)行路徑,并在臨床實踐與研究中不斷優(yōu)化,是代謝減重外科發(fā)展的方向。目前研究支持的代謝減重外科加速康復的關鍵性干預措施包括術前8 h內(nèi)流質(zhì)飲食(81%贊同率),術中不放置腹腔引流管與胃管(87%贊同率),術后8 h內(nèi)下床活動(84%贊同率),使用預防性止吐劑(93%贊同率),多模式聯(lián)合預防性鎮(zhèn)痛(82%贊同率),圍手術期常規(guī)介入靜脈栓塞癥管理等[3,7,12]。但部分干預措施仍存在爭議,如:(1)術前減重的干預措施國內(nèi)較多專家(68%贊同率)認為意義不大[13-14];(2)多數(shù)專家認為可不常規(guī)放置腹腔引流管(64%贊同率)與尿管(60%贊同率),但贊同票數(shù)未達到共識標準[1];(3)術后留置胃管的必要性[15];(4)使用昂丹司瓊聯(lián)合地塞米松等藥物預防術后嘔吐的必要性與時機[12,16];(5)多數(shù)專家不主張常規(guī)使用術后鎮(zhèn)痛泵(64%贊同率)等[17]。自我院代謝減重手術實施加速康復管理以來,根據(jù)《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019版)》[6]及《減重與代謝外科加速康復外科原則中國專家共識(2021版)》[7]等提出的建議,結(jié)合科室實踐,不斷針對性優(yōu)化LSG圍手術期加速康復管理的具體干預措施,提出了由入院前2周至出院的詳細方案,并基于此制定了LSG臨床管理路徑,合理化規(guī)范主要診療工作。

本研究結(jié)果表明,在患者選擇與手術操作無顯著差異性的情況下:(1)試驗組術中不常規(guī)放置腹腔引流管與中心靜脈導管,不常規(guī)進行中心靜脈壓與動脈穿刺血壓的監(jiān)測,術后不留置尿管,對臨床路徑的執(zhí)行未產(chǎn)生顯著影響,未引起嚴重并發(fā)癥(Ⅲ～Ⅴ級)的發(fā)生,與對照組相比,降低了操作損傷、加速了術后康復、縮短了住院時間,是安全、可行的,但這些干預措施的實施是在麻醉配合,手術操作熟練,術中預防性血管夾閉止血,無食管賁門、結(jié)腸、肝脾等臟器損傷,胃切緣成釘良好并加固包埋縫合的基礎上進行的。(2)試驗組的既往并發(fā)癥統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn),術后24 h內(nèi)不留置胃管,嚴重嘔吐與上腹疼痛發(fā)生率較留置胃管12～24 h的患者增高[(16/31,51.61%) vs. (5/33,15.15%),P>0.05],需要使用昂丹司瓊聯(lián)合地塞米松干預治療,分析可能因術后胃腔狹長、動力未恢復及胃腔內(nèi)積血積液等引起,因此術后短時間內(nèi)留置胃管可能有其必要性。本研究中,試驗組留置胃管12～24 h,24～48 h常規(guī)預防性應用止吐劑(甲氧氯普胺),結(jié)合鎮(zhèn)痛泵多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療,通過與對照組留置2～3 d相比,未顯著增加嚴重嘔吐、上腹疼痛、消化道瘺等的發(fā)生率,且術后首次排氣時間、首次進食時間均顯著縮短,具有可行性。(3)有關圍手術期靜脈栓塞癥的管理,試驗組不常規(guī)使用下肢彈力繃帶、下肢氣壓治療循環(huán)驅(qū)動儀與低分子肝素進行預防性抗凝治療,與對照組相比,并未增加深靜脈血栓的發(fā)生,但不特殊介入靜脈栓塞癥管理可能需要在圍手術期加速康復理念干預措施實施的基礎上進行才是安全、可行的,但仍建議嚴格掌握適應證,密切觀察并做好隨時介入靜脈栓塞癥管理的準備。此外,研究結(jié)果中排除了有貧血、凝血功能障礙或正在進行抗凝治療的患者,超級肥胖患者(BMI>50 kg/m2)[18-19]本研究中僅包含5例(8.2%),結(jié)果是否適用有待進一步研究。(4)試驗組胃腸功能恢復后早期介入碳水化合物飲料與腸內(nèi)營養(yǎng)液支持的干預措施[20]是有意義的,顯著降低的創(chuàng)傷干預、術后48 h以進食腸內(nèi)營養(yǎng)液為主的營養(yǎng)干預,使得患者在限制性輸液的同時營養(yǎng)狀態(tài)能保持良好,雖然兩組術后48 h電解質(zhì)水平、營養(yǎng)狀態(tài)維持差異無統(tǒng)計學意義,但Ⅰ～Ⅱ級并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義,尤其限制性輸液與早期營養(yǎng)支持降低了肺部感染率(16.67%vs.3.23%)、胸腔積液率(13.33%vs.0)。同時,試驗組預防性抗生素的使用減少至1～2次,術后48 h白細胞計數(shù)并未較對照組顯著升高;兩組術后48 h降鈣素原略有差異,但均在術后48 h的合理范圍(兩組最大值均≤0.15 ng/mL),未達到抗生素繼續(xù)干預的指標。兩組術后48 h氧合指標、甘油三酯、尿酸水平的改善情況差異亦無統(tǒng)計學意義;而且由于試驗組有創(chuàng)干預的減少、康復的加速,使得住院時間、術后住院時間、住院費用顯著少于對照組。

綜上所述,本研究提出的LSG圍手術期加速康復具體干預措施及臨床路徑具有可實施性。