翟丹丹，劉建軍，王鳳玲，呂雄文

作者單位：1合肥市第二人民醫(yī)院藥學部，安徽 合肥 230011；

2安徽醫(yī)科大學醫(yī)學院，安徽 合肥 230032

由于人體對藥物的代謝能力存在個體差異，臨床需要依據(jù)病人的個體情況，將正確的藥物以恰當?shù)膭┝亢秃线m的時機施用于病人，以達到最佳的治療效果，實施精準用藥。治療藥物監(jiān)測、藥物基因組學、藥物代謝酶以及特殊病理生理狀態(tài)（如肝腎功能）等基本的體內(nèi)影響因素上計算所得個體化的精準劑量可能會小于藥品最小規(guī)格；此外，臨床還存在缺乏兒童專用藥品規(guī)格、某些藥物需要從低劑量起始逐步增加劑量以尋求最小有效劑量等情況也需要為病人設(shè)計個體化的用藥劑量［1-3］。然而，由于目前市場供應(yīng)規(guī)格不足固體制劑規(guī)格一般按照成人常規(guī)劑量設(shè)計、含量固定、不易靈活調(diào)整劑量，因此在臨床上經(jīng)常出現(xiàn)口服固體制劑需要進行分劑量使用的情況，但臨床實踐發(fā)現(xiàn)分劈片的技術(shù)導致重量差異波動較大從而影響正確的給藥劑量［4-5］。本研究擬通過對醫(yī)院常用11 種口服片劑分劑量的統(tǒng)計和分析，探討分劈片重差異的原因及如何正確的分劈常見片劑。旨在探究滿足臨床個性化給藥的同時給藥師提出實際操作時的建議確保臨床安全合理地用藥。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)來自于合肥市第二人民醫(yī)院2020 年1―12 月醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）住院病人口服片劑醫(yī)囑，統(tǒng)計醫(yī)院常用11 種分劈品種醫(yī)囑數(shù)量并排序、分劈醫(yī)囑病人人口統(tǒng)計學數(shù)據(jù)（性別及年齡）、各品種片劑分劈1/4、1/3、1/2、3/4 片科室醫(yī)囑分布量、按分劈醫(yī)囑量分析藥品使用頻率將各科室分劈藥品占比情況排名。

1.2 藥品與儀器參照上述步驟統(tǒng)計出常用11 種藥品分劈醫(yī)囑條目并根據(jù)使用頻率進行排序（表1），根據(jù)醫(yī)院片劑分劈品種制定規(guī)范的分劈流程（圖1）。遴選出的藥品及分劈后的藥品用電子天平（瑞士梅特勒公司，型號MS104TS；稱量范圍120 g）稱重。分劈切片器：切片器1（樂潔力，中國，PC-19MPAKK，規(guī)格100 mm×50 mm×17mm）和切片器2（APEX，美國，規(guī)格85.9 mm×42 mm×35 mm），剪刀。

圖1 片劑分劑量操作流程圖

表1 常見11種片劑分劈使用率排名

1.3 分劈操作規(guī)范所有分劈工作在中心藥房分劈操作臺上進行，每次分劈前所有分劈工具和臺面均酒精消毒并鋪一次性墊巾，藥師穿戴一次性手套、口罩和帽子。分劈后對工具及臺面進行消毒并放置在潔凈的柜內(nèi)以保證藥品分劈的衛(wèi)生需求。

每個種類各取10 片，稱取每片片重（W）繼而求得理論半片重（Wm）再進行藥品分劈，分劈工作由有實際操作經(jīng)驗的藥師完成。將藥師分為兩組：組1按藥師經(jīng)驗習慣用普通的小刀分劈；組2 藥師參照本院藥品分劈規(guī)范操作流程分劈，最后稱取、記錄每個品種分劈的半片（Wh）。計算出耗損重量（Wd，W- Wh）及耗損率（Wd/W%）并統(tǒng)計出耗損率超過理論半片15%的分劈半片數(shù)量；計算分劈后片重的RSD，統(tǒng)計兩組片重RSD 值超6%的品種數(shù)目并進行Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 片劑分劈結(jié)果統(tǒng)計醫(yī)院2020 年1―12 月住院病人常用11種片劑分劑量醫(yī)囑共42 535條。表1結(jié)果顯示：美托洛爾緩釋片分劈醫(yī)囑條目高達11 940 條，占11 種總分劈醫(yī)囑數(shù)28%。地高辛分劈條目占比率最高，4 372條地高辛用藥醫(yī)囑中分劈條目3 998 條，高達91.45%。所有11 種分劈醫(yī)囑中分劈至1/2 劑量38 045 條，占11 種總分劈醫(yī)囑條目數(shù)的89.44%（表2）。

醫(yī)院常用11種藥品分劈分類主要以心血管、精神類藥物、內(nèi)分泌藥物和利尿劑為主，其中抗高血壓藥物分劈條目數(shù)20 505 條（48.21%），其次是降血糖藥物和精神類藥物，分別是5 852 條（13.76%）和5318 條（12.50%）。表3 為醫(yī)院常用11 種分劈藥品使用前10科室占比情況：排名第一的科室是心內(nèi)科12 240 條（28.78%），主要為抗高血壓類藥物、強心苷類藥物、利尿劑和抗凝藥物。其次是神經(jīng)內(nèi)科和內(nèi)分泌科，分別是6 800 條（15.99%）和4 827 條（11.35%）。醫(yī)院常用11 種分劑量片劑有刻痕的有6 種：直徑大于8 mm 的有3 種、異形片2 種、薄膜衣片2 種。表4 人口統(tǒng)計學表格結(jié)果顯示：醫(yī)院2020年11種常用分劈品種醫(yī)囑總?cè)舜? 005人。其中男性3 192 人，女性2 813 人；60 歲以下的有1 667 人，60歲及以上的有4 338人。

表3 常見11種口服分劈品占比排名前10名科室

表4 口服11種分劈品醫(yī)囑病人的人口統(tǒng)計學數(shù)據(jù)/例

2.2 常用11 種片劑分劈準確度結(jié)果組1、2 的11種片劑分劈后重量差異結(jié)果統(tǒng)計見表5。根據(jù)FDA發(fā)布片劑分劈操作指南及《美國藥典》對分劈片劑一致性測試要求：各分劈片的質(zhì)量偏離應(yīng)在標準質(zhì)量的15%范圍內(nèi)且分劈稱重的RSD 不得大于6%。結(jié)果顯示兩組所有品種片劑分劈后均未超過理論半片15%，耗損率大都控制在1%以內(nèi)（地高辛1.17%）。組1 中有6 種片劑品種RSD 超過規(guī)定：地高辛片（6.6%）、美托洛爾緩釋片（8.4%）、達格列凈片（8.6%）、左甲狀素片（9.4%）、華法林片（6.8%）、螺內(nèi)酯片（8.0%），余下5 個品種雖未超過規(guī)定值但基本都接近6%。組2 所有品種的RSD 均未超過規(guī)定且RSD 值均小于組1。對兩組分劈后片重差異合格率進行χ2檢測，結(jié)果顯示兩組在分劈稱重的RSD 不得大于6%品種數(shù)上差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表5 兩組11種分劈藥品重量差異統(tǒng)計結(jié)果

3 討論

從統(tǒng)計結(jié)果可以看出醫(yī)院各科室因為疾病的特點和用藥習慣不同片劑使用和分劈率不盡相同。分布科室主要以內(nèi)科為主，分劈數(shù)量最多的科室是心內(nèi)科，其次是神經(jīng)內(nèi)科和內(nèi)分泌科，三個科室占11 種分劈總數(shù)目的60%。排名前三的分劈藥物主要是抗高血壓藥、降血糖藥物和抗精神類藥物，這個結(jié)果和科室排名相吻合。造成這個現(xiàn)象的原因可能因為心內(nèi)科使用的高血壓類藥物和內(nèi)分泌使用的降血糖藥物開始劑量和維持劑量不同、個體化差異大，臨床治療均從小劑量開始，市場上規(guī)格無法滿足故臨床分劈率較高。 神經(jīng)內(nèi)科使用的抗精神病藥物一般也從小劑量開始，在常規(guī)劑量范圍內(nèi)根據(jù)病人的敏感性和耐受性調(diào)整劑量，因此分劈片的使用率也較大。從統(tǒng)計結(jié)果同樣可以看出，地高辛片雖然醫(yī)囑條目數(shù)4 372條僅占11種分劈總數(shù)目的10%（4 372/42 535），但分劈醫(yī)囑條目高達3 998條占地高辛總醫(yī)囑數(shù)的91%，也就意味住院病人的地高辛片劑分劈已經(jīng)遠遠超過整片的使用。因為抗心律失常的地高辛安全范圍窄且治療量與中毒量接近，臨床一般逐日給予初始小劑量（0.125 mg）直至達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，由于規(guī)格限制所以需要分劈的方法來調(diào)整地高辛的劑量。

從11種片劑分劈后準確度結(jié)果看出，雖然兩組所有的片劑分劈后片重質(zhì)量偏離均未超過規(guī)定且分劈的耗損率均控制在合格范圍。但組1結(jié)果顯示分劈后片重RSD 差異較大且6 種超過規(guī)定，余下的5種片劑在規(guī)定上限附近。11種分劈片劑中，7種有刻痕，4 種沒有刻痕（沙庫巴曲纈沙坦片、達格列凈片、呋塞米片和螺內(nèi)酯片）。地高辛片分劈后耗損率較其他品種較高且RSD 超過6%，可能地高辛片直徑小且質(zhì)地疏松有關(guān)。美托洛爾緩釋片雖有刻痕，但分劈后RSD 差異較大的原因可能與其質(zhì)地較硬有關(guān)。達格列凈片和沙庫巴曲纈沙坦片屬于異形片且藥品沒有刻痕；呋塞米片和螺內(nèi)酯片則是因為沒有刻痕且質(zhì)地疏松是導致分劈后片重差異較大的原因。左甲狀素片和華法林片雖有刻痕，但由于其片劑較小且刻痕較輕，在手掰時易導致用力不均。為了減少醫(yī)院片劑分劈后的片重差異，藥師根據(jù)醫(yī)院分劈品種的特點并結(jié)合片劑分劈時幾點共識（片劑直徑大的比直徑小的易于分劈；帶刻痕的片劑的直徑小于8 mm時難于分劈；橢圓形片的直徑小于10 mm 時難于分劈；片劑直徑相同的薄片比厚片易于分劈；薄膜衣片比糖衣片易于分劈；橢圓形片較圓形片易于分劈；刻痕線深的較之淺的易于分劈［6］）制定出醫(yī)院藥片分劈規(guī)范流程。從實驗結(jié)果看出，有無刻痕是導致分劈后片重差異超出規(guī)范的主要原因，其次是小直徑和異形片。在規(guī)范操作前，醫(yī)院藥師分劈工具單一、時間久刀片變鈍也是導致片劑分劈超標的原因。故根據(jù)醫(yī)院排名前11的片劑品種特點，購置兩種切片器。切片器1 有十字卡口，方便圓形片分放置；切片器2 有三角形卡口，適合異形片放置。6 種有刻痕片劑（地高辛片、左甲狀素片、華法林片、美托洛爾緩釋片、美托洛爾片、多巴絲肼片）全為圓形片，其中3種片劑（地高辛片、左甲狀素片、華法林片）直徑<8 mm，故在實際操作時建議該3 品種用切片器1 分劈。美托洛爾緩釋片硬度較大，建議用剪刀沿著刻痕分劈。多巴絲肼片刻痕深且片劑硬度適宜，手掰即可。美托洛爾片直徑在8 mm 左右建議用切片器1 分劈。在無刻痕的五種片劑，其中沙庫巴曲纈沙坦片（橢圓片）和達格列凈片（菱形）屬于異形片，建議用切片器2分劈。剩下的3 種無刻痕圓形片（呋塞米，螺內(nèi)酯片，曲唑酮片）用切片器1分劈。

實驗結(jié)果也顯示醫(yī)院在規(guī)范片劑分劈流程后，分劈后重量差異較前更小且片重差異的RSD 均在5%以內(nèi)，均符合片劑分劈要求。片劑直徑小且質(zhì)地疏松的品種（地高辛，曲唑酮，華法林，呋塞米，螺內(nèi)酯）損耗率較前明顯降低。但需注意在實際操作時，放進切片器的藥片位置水平且與刀片垂直，保證沿藥品中心線分劈；需定期更換刀片以確保分劈重量的合格率。

4 結(jié)論

臨床數(shù)據(jù)表明，片劑分劈科室廣、分劈占比高是藥師調(diào)配工作中重要一環(huán)，藥師對片劑分劈技術(shù)的操作技術(shù)決定了分劈后藥品的合格率也決定了臨床藥學服務(wù)的質(zhì)量［7］。為避免因分劈工作帶來的劑量誤差，建議選擇有經(jīng)驗的藥師進行藥片的分劈，分劈前根據(jù)常用的片劑類型進行分類并總結(jié)分劈經(jīng)驗采用不同的分劈方法或工具。有刻痕且深的片劑可采取手掰的方式。有刻痕不明顯的片劑可以在原刻痕基礎(chǔ)上用刀片加深刻痕再用切片器分劈；有刻痕且硬度較大的片劑可采取鋒利的剪刀進行分劈。對于較疏松而又無刻痕的規(guī)則片劑，建議用切片器先找取該片的中心點再用鋒利的刀片分劈。對于異性片劑（非圓形），建議先將片劑固定在凹槽內(nèi)再進行分劈，避免因為操作過程片劑的移位導致?lián)p耗［7-8］。

目前對于片劑分劈管理尚缺乏規(guī)章制度，沒有明確規(guī)定的法規(guī)，對于需要分劈的片劑建議藥品廠家增加是否能分劈說明，對于不宜分劈的片劑臨床又有需求的建議生產(chǎn)小規(guī)格藥品。