李印，張子杰，師晨陽

作者單位：南陽市中心醫(yī)院病理科，河南 南陽 473000

間變性大細胞淋巴瘤（anaplastic large cell lym?phoma，ALCL）屬外周成熟T 細胞淋巴瘤亞型，免疫組化瘤細胞強表達CD30，分為間變性淋巴瘤激酶（anaplasticlymphoma kinase，ALK）陽性和ALK 陰性兩個獨立的疾病實體［1-3］。腫瘤累及淋巴結(jié)和（或）結(jié)外器官常伴有系統(tǒng)性癥狀則為系統(tǒng)性ALCL（sys?temic ALCL，SALCL）［1-3］。ALK 陽性ALCL 和ALK 陰性ALCL細胞形態(tài)學無法區(qū)分［1］，但二者臨床特征和預后顯著不同。ALK 陽性系統(tǒng)性間變性大細胞淋巴瘤（ALK-systemic anaplastic large cell lymphoma，ALK-SALCL）相比于其他ALCL，包含有與預后相關的特殊細胞遺傳學改變，其特征性瘤細胞同ALK 陽性SALCL 一樣細胞核具有多形性，常胞質(zhì)豐富伴有上皮樣形態(tài)，在淋巴結(jié)或器官內(nèi)侵犯時瘤細胞聚集成團似轉(zhuǎn)移癌［1，3］，粗細針穿刺活檢標本病理診斷容易誤診［3-5］。現(xiàn)對臨床病理資料完整的2 例ALK 陰性SALCL進行分析并文獻復習如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集南陽市中心醫(yī)院2019 年1 月至2022 年1 月行粗針穿刺活檢確診惡性淋巴瘤41例（其中包括彌漫大B 細胞淋巴瘤28例），根據(jù)2017年WHO 淋巴瘤分類診斷標準，4 例明確為SALCL：男性和女性各2例，年齡63.5歲，首發(fā)頸部淋巴結(jié)腫塊2 例，腹膜后1 例，腹股溝淋巴結(jié)腫塊1 例，均為ALK 陰性，其中2例臨床病理資料完整，病人皆伴有長期慢性病史。病人或其近親屬知情同意。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 標本獲取和處理病例均行粗針穿刺活檢，由臨床醫(yī)師和超聲科醫(yī)師協(xié)作施行， 常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因麻醉，在彩超引導下，用一次性16 G 槍用活檢針沿穿刺線進針到達腫塊邊緣，扣動扳機反復取樣3~4 次，取材滿意，10%甲醛固定后送病檢。病例1 粗針穿刺前先行細針穿刺吸取細胞學檢查，其吸取標本收集按細針穿刺細胞塊制作流程［6-7］。所有穿刺標本均用擦鏡紙包裹放入至少兩個包埋盒經(jīng)常規(guī)脫水石蠟切片并蘇木精-伊紅（HE）染色。

1.3 免疫組化免疫組化采用MicroStackerTM法，所有CK、P63、P40、GATA3、LCA、CD20、CD79a、CD10、PAX5 、CD45R0、CD3、 CD5、CD43、 CD30、CK8/18、P53、KI-67、Vimentin、Syn、TIA-1、MUM1、C-myc、CD117、D2-40、PLAP、CK7、CK20、 CDX2、 TTF-1、PSA、Villin、HMB45 、S-100、PSA 等一抗及試劑盒均購自河南賽諾特生物技術有限公司。

1.4 分子遺傳學分析2例石蠟組織送廣州金域醫(yī)學檢驗中心協(xié)助基因重排檢測：TCR 基因重排檢測采用PCR 法結(jié)合熒光片段分析；DUSP22-IRF4 和TP63基因重排檢測采用FISH法。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料病例1，女，69 歲。無明顯原因口腔反復潰瘍10余年，伴發(fā)熱，曾間斷服藥，查體口腔黏膜有潰瘍，左頸部水腫。彩超示左頸部多發(fā)異常腫大淋巴結(jié)，最大約2.0 cm×0.7 cm，，胸部CT示雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，縱隔淋巴結(jié)不大。細針穿刺細胞塊和粗針穿刺標本常規(guī)切片診斷低分化鱗癌、未分化癌等。病例2，男，72 歲?；几哐獕?0 余年，近4 年來多次住院治療高血壓及腦梗死，最近一次以“右下肢腫脹1 個月，記憶力下降1 周”入院。病人行正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT）檢查示雙腹股溝淋巴結(jié)增大，左側(cè)最大徑約4.0 cm。雙肺炎癥改變，其余各器官未見特殊。粗針穿刺標本常規(guī)切片診斷尿路上皮癌、低分化腺癌、生殖細胞腫瘤等。

2.2 病理檢查

2.2.1 大體所見2 例粗針穿刺標本均為細條狀灰白灰褐色組織，長0.8~1.2 cm，寬約0.1 cm。例1 粗針穿刺前行細針穿刺長徑約0.5 cm的細胞凝塊。

2.2.2 鏡檢病例1見大量多形性腫瘤細胞片狀分布，細胞質(zhì)豐富淡染，核呈卵圓形、腎形、分葉狀、馬蹄形等，可見一至多個核仁，并見一些花環(huán)狀多核細胞，核分裂象多見，局部見明顯壞死。其細針穿刺細胞塊細胞量偏少，但形態(tài)易于分辨。病例2 低倍鏡下見纖維化間質(zhì)內(nèi)見單行性上皮樣瘤組織成片巢狀生長，癌細胞具有黏附性，部分瘤細胞呈小巢團狀浸潤 ，形態(tài)類似尿路上皮癌等； 高倍鏡下見癌細胞具有卵圓形、腎形、分葉狀、“面包圈”核等，胞質(zhì)豐富淡染，核分裂象多見。其鏡下所見見圖1。

圖1 間變性淋巴瘤激酶陰性系統(tǒng)性間變性大細胞淋巴瘤：A為病例1腫瘤細胞圖，右上方為典型花環(huán)狀核（HE染色×400）；B為病例2腫瘤細胞圖，纖維化間質(zhì)內(nèi)見單行性上皮樣瘤組織成片巢狀生長，癌細胞具有黏附性，該視野形態(tài)類似尿路上皮癌（HE染色×200）；C為病例2腫瘤標志性細胞高倍放大，左上方為明顯腎形核和“面包圈”核（HE染色×400）；D為病例2部分瘤細胞呈小巢團狀浸潤 ,似上皮性癌（HE染色×200）

2.2.3 免疫組織化學染色2 例瘤細胞均CD30（陽性）（強表達于胞膜和核旁高爾基區(qū)），ALK（陰性），LCA（陽性），CD43（陽性），CD5（陽性），MUM1（陽性）， CD30（陽性），CK（陰性），Vimentin（陽性），CD23（陰性），CD56（陰性），PAX5（陰性），KI-67（>80%陽性），P40（陰性），CD20（陰性），CD79a（陰性），Syn（陰性），CD45RO（陰性），CD34（陰性）。其他標志物，病例1：TIA-1（陽性），P63（80%陽性），CD3（陰性），GATA-3（陰性），HMB45（陰性），S-100（陰性），C-myc（陽性）。病例2：GATA-3（陽性），P53（陽性），CK7（陰性），P63（70%陽性），CK20（陰性），CDX2（陰性），Villin（陰性），TIA-1（陰性），TTF-1（陰性），CD10（陰性），CK8/18（陰性），D2-40（陰性），PSA（陰性），CD117（陰性），PLAP（陰性）。免疫組化表達見圖2。

2.2.4 分子遺傳學2 例經(jīng)PCR 法分析均存在TCRB 和TCRG 克隆性基因重排。FISH 檢測：病例1檢測到TP63 基因重排，病例2 有DUSP22-IRF4 位點基因重排。結(jié)果見圖3。

圖3 間變性淋巴瘤激酶陰性系統(tǒng)性間變性大細胞淋巴瘤：A為例1病人瘤細胞熒光原位雜交（FISH)檢測，采用TP63（3q28）基因斷裂雙顯色分離探針，檢測到TP63基因重排，可見分離信號（×1000）;B為例2病人瘤細胞熒光原位雜交檢測（FISH)檢測，采用DUSP22-IRF4雙色分離探針，檢測到6p25.3的DUSP22-IRF4位點基因易位，腫瘤細胞可見典型的紅色和綠色分離信號（×600）

2.3 診療經(jīng)過病例 1 常規(guī)HE 切片診斷先后考慮低分化癌、未分化癌、惡性黑色素瘤等，經(jīng)多輪免疫組化染色病理確診ALK 陰性SALCL 后行CHOP 方案全身化療6 周期，期間復查頸部彩超示淋巴結(jié)腫塊消退。6 個月后病人胸部增強CT 示左肺門占位約4.5 cm×4.4 cm，左縱隔淋巴結(jié)增多增大局部融合成團，雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，經(jīng)肺穿刺取樣病理診斷為ALK 陰性SALCL 累及肺部。行CHOEP 方案化療及卡瑞麗珠單抗免疫治療2周期病情好轉(zhuǎn)。后再次行全身化療，12個月后病人復查CT左肺門病灶較6個月前縮小，范圍約0.8 cm×0.7 cm，右肺下葉及肺門見團塊狀高密度影，最大者3.7 cm×3.8 cm，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)樣高密度影較前增多增大，調(diào)整方案再次化療效果不佳，病人距最初診斷16個月后病故。病例2常規(guī)HE 切片診斷先后考慮尿路上皮癌、低分化腺癌等，確診ALK 陰性SALCL 后行CHOP 方案化療1個周期效果不佳，后改用吉西他濱+順鉑化療4個周期，腫塊明顯縮小。隨訪6個月，身體狀況可。

3 討論

SALCL 既可累及淋巴結(jié)，也可累及結(jié)外部位如肝、骨、肺、胃腸道及皮膚（繼發(fā)性皮膚受累）等［1］。ALK 陽性SALCL 多發(fā)生于兒童和年輕成人；ALK 陰性SALCL 可發(fā)生于各年齡段，尤其是老年人，常出現(xiàn)B 癥狀預后差［3］。顯微鏡下ALK 陰性和ALK 陽性 SALCL 兩者均可出現(xiàn)”標志性細胞”（Hall mark cells）即細胞富含淡嗜酸或嗜堿性胞質(zhì)，核呈腎形、馬蹄形、分葉狀、環(huán)形多核細胞、“面包圈”細胞核等多種形態(tài)，可見明顯核仁，核分裂象多見。腫瘤細胞具有黏附性，常呈片巢狀排列，有時在淋巴竇內(nèi)侵犯特征顯著，易誤診為轉(zhuǎn)移癌或惡性組織細胞疾病等［1-5］。該瘤其組織學形態(tài)還可類似肉瘤、生殖細胞腫瘤、惡性黑色素瘤等多種變形［3］，出現(xiàn)標志性瘤細胞是其共同特征。免疫組化除ALK 外，腫瘤細胞胞膜和核旁高爾基體區(qū)強表達CD30，不同程度表達T 細胞標志物但不表達B 淋巴細胞標志物是診斷該腫瘤的關鍵。本組2 例首發(fā)于淋巴結(jié)的ALK 陰性SALCL臨床病理特點與文獻報道符合。

淋巴結(jié)腫塊多采用手術切除行組織學診斷，尤其淋巴瘤的診斷按WHO 的建議盡可能切除完整淋巴結(jié)送檢，粗針穿刺適用于無法有效及安全獲得切除或切取組織的病人。少數(shù)體質(zhì)差高危病人、淋巴結(jié)融合不易與血管分離的病人、體腔深部不易獲取完整淋巴結(jié)腫塊病人等，實踐中均不適合完整切除淋巴結(jié)［7-11］。細針穿刺細胞學輔以細胞塊制作對轉(zhuǎn)移癌診斷價值高［1，7］，在淋巴瘤則適于疑似病例的初篩以及部分確診病例復發(fā)病灶的確認［9］。近年來隨著超聲診斷水平的提高，淋巴結(jié)粗針穿刺活檢日益增多［1］，成為確診不易完整切除淋巴結(jié)病人的重要手段，多數(shù)能滿足診斷需要［9-11］。文獻報道，淋巴結(jié)腫大在2 cm以上，粗針穿刺活檢標本在3條以上，穿刺活檢與淋巴結(jié)完整切除標本一致性高，其在大細胞高級別淋巴瘤準確性最高，濾泡性淋巴瘤等則不易通過穿刺方法確診［1，10］。ALK 陰性SALCL 因細胞異型性大，通過穿刺獲得惡性診斷并不困難，其難點在于腫瘤的分類［3，5］。本文2 例均為體質(zhì)較差的老年病人且皮膚水腫，屬超聲引導粗針穿刺活檢的適應證，標本穿刺均在3 條以上，穿刺獲取標本滿意，常規(guī)石蠟切片結(jié)合免疫組化染色最終明確診斷。

ALK 陰性SALCL 臨床少見，淋巴結(jié)穿刺活檢組織診斷陷阱在于該瘤細胞具有上皮樣形態(tài)，且具黏附性生長特點，常聚集成實性腺癌或鱗癌樣的片巢或小團簇狀結(jié)構(gòu)［3，12］，常規(guī)切片鏡下觀察常疏于考慮，如不熟悉其病理特征，極難作出淋巴瘤的診斷。如本組2 例ALK 陰性，首輪免疫組化均未選用LCA和CD30抗體，致漏診該腫瘤。病例1因病人有口腔長期潰瘍，因其細胞顯著多形性，分化差，第一次病理診斷考慮為來源于口腔的低分化鱗癌或未分化癌。病例2因腫瘤細胞低倍鏡下細胞似單行性黏附性生長，并有片狀甚至小簇狀及巢狀生長方式，曾考慮為尿路上皮癌、腺癌或惡性生殖細胞腫瘤等疾病，且其免疫組化和尿路上皮癌均表達GATA3 和P63 造成診斷困難，后經(jīng)PET-CT 檢查后調(diào)整診斷思路應用LCA 和CD30 抗體得以確診。復習文獻病例，首次多診斷考慮為非淋巴瘤疾病，選用了較多的免疫組化抗體，最多甚至40余種抗體標記才得以確診［3-5，13］。有研究認為對于具有上皮樣或梭形形態(tài)的低分化惡性腫瘤（在CK 和S-100、CD45 均陰性情況下），強烈推薦CD43、CD30 和ALK 聯(lián)合應用以防漏掉ALK 陰性SALCL［3］。對于T 細胞系列裸細胞表型等疑難病例，則需TCR 克隆性基因重排分析協(xié)助診斷［1-3］。

穿刺活檢標本因組織局限，ALK 陰性SALCL 需與以下腫瘤免疫組化鑒別：（1）轉(zhuǎn)移癌：ALK 陰性SALCL 多不表達CK 系列標志物，而表達LCA、CD30及不同程度表達T 淋巴細胞系列標志物，可與低分化鱗癌、腺癌、尿路上皮癌等鑒別。（2）彌漫大B細胞瘤伴間變：彌漫大B 細胞瘤強和彌漫表達CD20、PAX5 和B 細胞相關轉(zhuǎn)錄因子而不表達T 細胞系列標志物等可與ALK 陰性SALCL 鑒別［3］。（3）惡性黑色素瘤及生殖細胞腫瘤、組織細胞腫瘤等：ALK 陰性SALCL 表達LCA、CD30及T淋巴細胞系列標志物而不表達HMB45、S-100、CD1a、CD117、PLAP、OCT3等可與以上腫瘤鑒別。（4）霍奇金淋巴瘤：ALK 陰性SALCL 偶爾可表達CD15 和PAX5［3］，免疫組化應同時選用T 細胞系列標志物及EBER 等，必要時IGH和TCR 克隆性基因重排分析與之鑒別。（5）CD30 陽性的非特指外周T 細胞淋巴瘤：其與ALK 陰性SAL?CL相比缺乏間變特征和標志性瘤細胞，無淋巴竇片巢狀分布特征，CD30表達不強［3，13］。（6）肉瘤樣癌：本文例1繼發(fā)肺部占位需和肉瘤樣癌鑒別。肉瘤樣癌表達CK 和VIMENTIN，ALK 陰性SALCL 表達VI?MENTIN和淋巴細胞標志物，不表達CK［3，14］。

ALK 陰性SALCL 在生物學行為等方面與原發(fā)皮膚性ALK陰性ALCL及乳腺植體相關性ALK陰性ALCL 不同，后兩者分別表現(xiàn)為局限性病變、臨床惰性［1-3］。ALK 陰性SALCL 包括兩個特殊的基因易位［15-18］：其中最常見的易位（約占30%）是位于6p25.3的DUSP22-IRF4位點的基因重排（即DUSP22基因重排），其多數(shù)病例瘤細胞形態(tài)相對單一，片狀黏附性生長方式，缺乏多形性細胞，預后同ALK 陽性病人；另一重現(xiàn)性易位為位于3q23 位點的TP63基因重排，見于約8%的病人，其預后較差。文獻報道TP63 基因重排也不傾向發(fā)生于多形性瘤細胞的病例［16］，本文例1 瘤細胞多形性則存在TP63 基因重排。ALK、DUSP22 和TP63 均陰性（三陰性）的病人預后介于前兩者之間。有DUSP22基因重排和TP63基因重排病人其在組織形態(tài)學、生物學行為及預后方面均不同［15-18］，本組細胞多形性病例1和單行性病例2 在組織形態(tài)及分子遺傳學方面顯著不同，其對化療藥物有不同的敏感性，病例1 治療后短時間又出現(xiàn)縱隔和肺部進展，其臨床病理特點與分子改變一致。根據(jù)CSCO2020 淋巴瘤診療指南要求對ALK陰性SALCL 應進行DUSP22/IRF4 或TP63 基因重排檢測以指導治療［9］。有研究［3］建議對免疫組化P63在瘤細胞表達>30%的病人應行TP63 基因重排檢測。ALK 陰性SALCL 穿刺活檢組織診斷常困難，因免疫組化損耗較多，建議穿刺疑為淋巴瘤的標本應制作至少2 個蠟塊，除滿足常規(guī)HE 切片外，一個用于免疫組化檢測，一個備用基因檢測。本組2 例免疫組化和分子檢測均獲滿意結(jié)果。

（本文圖1~3見封三）