★ 王玉鳳 吳元潔 張亞輝 趙軍 黃菊芳

(安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 230038)

許叔微，字知可，宋代真州白沙(今江蘇儀征)人，一說(shuō)毗陵(今江蘇武進(jìn))人。曾舉進(jìn)士，任徽州、杭州教官及翰林集賢院學(xué)士，故后世多以“許學(xué)士”稱(chēng)之。許氏一生著述甚豐，現(xiàn)有《傷寒百證歌》《傷寒發(fā)微論》《傷寒九十論》《普濟(jì)本事方》傳世。《仲景三十六脈法圖》《治法八十一篇》等均已散佚?！秱攀摗酚涊d許氏臨床治療九十例病案,其中經(jīng)方醫(yī)案六十一則，涉及經(jīng)方三十六首。每案首先講述病例和治療經(jīng)過(guò)，然后依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒論》等典籍，結(jié)合個(gè)人臨證經(jīng)驗(yàn)，闡發(fā)其機(jī)理和處方用藥心得，是我國(guó)現(xiàn)存最早的醫(yī)案專(zhuān)著，是古今中醫(yī)學(xué)習(xí)《傷寒論》的重要參考書(shū)。因此，本文將對(duì)其臨證用藥特點(diǎn)進(jìn)行深入研究與探析，以期對(duì)當(dāng)今臨床用藥有所啟迪。

1 謹(jǐn)遵經(jīng)旨，辨證論治，精選經(jīng)方

《傷寒九十論》九十則醫(yī)案多是將臨證之脈證與《傷寒論》條紋相對(duì)照，嚴(yán)格按照經(jīng)文精確選用經(jīng)方，且少有加減之處。謹(jǐn)遵經(jīng)方、原方應(yīng)用是《傷寒九十論》應(yīng)用經(jīng)方的主要特點(diǎn)之一。如《傷寒九十論·筋惕肉瞤證第十七》記載一姓京的人，他的兒子年近三十，初得病，身微汗，脈弱，惡風(fēng)，有醫(yī)生誤用麻黃湯后汗出不止，發(fā)熱，心痛，多驚悸，夜間不得眠臥，譫語(yǔ)，不識(shí)人，筋惕肉瞤，振振動(dòng)搖，醫(yī)生又給予鎮(zhèn)心驚風(fēng)藥治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。許氏看后認(rèn)為是發(fā)汗太過(guò)造成的，給予真武湯三劑大病除，次以清心丸、竹葉湯解余毒，數(shù)日差。許氏正是抓住其主癥相符于《傷寒論》第82條曰:“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸、頭眩、身目閏動(dòng)、振振欲僻地者，真武湯主之。”許氏善于辨證和精確無(wú)誤的使用仲景之方散見(jiàn)于《傷寒九十論》的很多醫(yī)案中，不勝枚舉，且每一醫(yī)案都深刻剖析了用仲景經(jīng)方的原因，為后學(xué)者學(xué)習(xí)《傷寒論》提供了臨證素材，的確為學(xué)習(xí)《傷寒論》的重要參考書(shū)。

2 不拘經(jīng)方，靈活化裁，簡(jiǎn)約而有奇效

遵循并學(xué)習(xí)前人治病經(jīng)驗(yàn)是習(xí)醫(yī)者的必經(jīng)之路，也是醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平提高的重要前提，只有在不斷的學(xué)習(xí)中才能逐漸領(lǐng)悟醫(yī)道之奧妙，并不斷有所創(chuàng)新。許氏曾熟讀深研《素問(wèn)》《難經(jīng)》《甲乙經(jīng)》《傷寒論》《金匱》《巢源》《千金》《外臺(tái)》《活人》等典籍，正如許氏常說(shuō)：“仲景云：不通諸醫(yī)書(shū)以發(fā)明隱奧，而專(zhuān)一經(jīng)者，未見(jiàn)其能也，須以古今方書(shū)，發(fā)明仲景余意”[1]。 “然則傷寒大證相似，脈與證稍異，通變?yōu)橐?，仔?xì)斟酌，貴賤窮通不相侔者，于一時(shí)之傾，又有淺深也”[1]59。因此，許氏在精確運(yùn)用仲景方之外，師古而不泥古，常根據(jù)不同的病情進(jìn)行靈活加減，化裁新方或選擇其他醫(yī)家的治法與方藥，如《傷寒九十論·濕家發(fā)黃證第四十七》記載一病人身體疼痛，面黃喘滿(mǎn)，頭痛，自能飲食，大小便正常，醫(yī)生多以茵陳五苓散治療不效，許氏診其脈后認(rèn)為非濕熱與宿谷相搏，乃頭中寒濕，按照張仲景的治法當(dāng)將藥納入鼻中則愈，但仲景沒(méi)有給出藥方，其方在《外臺(tái)·刪繁》中有記載，用瓜蒂散，如大豆許，內(nèi)鼻中，搐鼻出黃水進(jìn)行治療，并在《傷寒九十論·黃入清道證第四十八》再次強(qiáng)調(diào)瓜蒂散治黃的適應(yīng)證與方法，為當(dāng)今臨床治療黃疸證提供了可借鑒的方法。又如運(yùn)用黃連餅子，灸臍中數(shù)十壯治療病傷寒結(jié)胸，狀如痓的危重病人；運(yùn)用柴胡地黃湯治療春病傷寒致青筋牽引證；運(yùn)用小柴胡湯加刺期門(mén)穴治療一婦女患傷寒熱入血室作結(jié)胸證；運(yùn)用透膈散(主要成分為消石)治療傷寒八九日以上，吐逆，食不得入，小便痓悶不通等都體現(xiàn)了許氏在臨證處方用藥方面不拘于經(jīng)方，能熟練運(yùn)用前人治療方法并將自己的臨證經(jīng)驗(yàn)融入每一個(gè)病人的診治中，在較短的時(shí)間內(nèi)解除患者的病痛，在簡(jiǎn)約中獲得奇效。

3 明藥性，辨寒熱，適時(shí)采用傷寒下法

許氏在辨治傷寒時(shí)非常重視中藥藥性的寒熱補(bǔ)瀉，以及傷寒之寒熱虛實(shí)，針對(duì)辨證的不同，適時(shí)的選擇對(duì)應(yīng)藥性的中藥進(jìn)行治療，如《傷寒九十論·發(fā)斑證第六十六》載有一年齡較大的女性患者，患傷寒七八日發(fā)斑，肌體如火，脈洪數(shù)而牢，心中煩滿(mǎn)不快，進(jìn)而變赤黑斑，其家人很驚慌。許氏看后認(rèn)為是溫毒，且病情較重，患者年齡較大，病情較為危險(xiǎn)，給予升麻玄參湯，日夜四五次服用，斑退而愈。在當(dāng)時(shí)醫(yī)療情況下，此病赤斑出者五死一生，黑斑出者十死一生，許氏根據(jù)華佗的觀(guān)點(diǎn)：“傷寒五日在腹，六日在胃，入胃則可下也”[1]72。患者已發(fā)病七八日，符合傷寒入胃可下，適時(shí)常用升麻玄參湯下之而得痊愈。許氏認(rèn)為：“須是乘機(jī)，不可失時(shí)，庶幾輕可也”[1]73。又如《傷寒九十論·陽(yáng)明可下證第六》載有一李姓病人，年逾七十，傷寒五六日，脈洪大而長(zhǎng)，大便不通，身熱無(wú)汗。許氏看后認(rèn)為是陽(yáng)明證，當(dāng)下。但家人認(rèn)為病人已經(jīng)年逾七十，下法不妥。當(dāng)許氏給予患者開(kāi)了大承氣湯后半日，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，問(wèn)家屬后得知家屬害怕患者氣弱不禁，難以承受下法，僅僅給服了一半的量，后在許氏的監(jiān)督下又服一劑而愈。許氏認(rèn)為：“老壯者，形氣也，寒熱者，病邪也。臟有熱毒，雖衰年亦可下，臟有寒邪，雖壯年亦可溫，要之與病相當(dāng)耳”[1]58。許氏認(rèn)為，辨治傷寒只有首先弄清表里寒熱虛實(shí)，方不致有治傷寒不循次第，而犯虛虛實(shí)實(shí)、實(shí)實(shí)虛虛之誤。

4 強(qiáng)調(diào)傷寒以真氣為主，危證喜用奇方重劑

真氣，又名元?dú)猓侨梭w生命活動(dòng)的動(dòng)力，由先天之氣和后天之氣結(jié)合而成。《素問(wèn)·上古天真論》曰：“恬惔虛無(wú)，真氣從之；精神內(nèi)守，病安從來(lái)?”許氏非常在診治傷寒病時(shí)重視真氣的盛衰對(duì)疾病的影響，他認(rèn)為“傷寒不拘陰證陽(yáng)證，陰毒陽(yáng)毒，要之真氣強(qiáng)壯者易治，真氣不守，受邪才重，便有必死之道。何也？陽(yáng)證宜下，真氣弱，則下便脫；陰證宜溫，真氣弱，溫之則客熱便生。故醫(yī)者難于用藥，非病不可治也，主本無(wú)力也。”因此，真氣的盛衰不僅決定感邪的深淺，病情的輕重，而且與治療用藥有密切的關(guān)系。許氏強(qiáng)調(diào)治傷寒以真氣為主，真氣壯者易治，真氣虛損者難治，如《傷寒九十論·腎虛陽(yáng)脫證第八》載有一小腸氣痛的患者，許氏診治后發(fā)現(xiàn)六脈虛浮而緊，非但小腸氣，數(shù)日后再看已臥床五六日，腎虛陽(yáng)虛，脈無(wú)根蒂，獨(dú)見(jiàn)

于皮膚，即使盧扁之妙也無(wú)以回生了。因此，許氏提出：“須是隨病淺深，在表在里，早為治療，如救火拯溺，庶易差也”[1]49。

許氏對(duì)于病情危重，真氣虛損的患者治療用藥不拘于常規(guī)用藥，能熟練應(yīng)用藥性猛烈或有毒之品，從而達(dá)到意想不到的效果。如《傷寒九十論·陰中伏陽(yáng)證第十》載有一患者六脈俱沉不見(jiàn)，深按至骨則弦細(xì)有力，頭疼，身溫，煩躁，手指末皆冷，中滿(mǎn)，惡心。在仲景方中無(wú)此證，而患者較多。許氏認(rèn)為屬于陰中伏陽(yáng)證，若用熱藥則陰邪隔絕，不能引導(dǎo)其陽(yáng)，反生客熱；用寒藥，則所伏真火愈見(jiàn)銷(xiāo)鑠。許氏給予破陰丹用冷鹽湯下三百丸，一次服下，一個(gè)晚上的時(shí)間就身涼病除。破陰丹以硫磺、水銀、青皮三味藥組成，為行氣導(dǎo)水奪真火之藥，使火升水降，而硫磺、水銀二者均為藥性猛烈有毒之品，且許氏用量較大，足見(jiàn)其對(duì)此病用藥具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。此外，運(yùn)用雄黃丸、瀉心湯治療狐蜮證見(jiàn)脈上下，唇皆已蠹蝕，聲嘶而咽干，舌上白苔，齒無(wú)色者；抵當(dāng)湯治療傷寒七八日，脈微而沉，身黃發(fā)狂，小腹脹滿(mǎn)，臍下如冰，小便反利的太陽(yáng)瘀血證，均都運(yùn)用了藥性猛烈之品，取得較為滿(mǎn)意的治療效果。

《傷寒九十論》是許叔微畢生行醫(yī)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，根據(jù)傷寒病證的在表、在里、屬虛、屬實(shí)的不同，采用醫(yī)案的方式講述傷寒病證不同時(shí)期用藥的方法，為后世學(xué)習(xí)《傷寒論》及臨床辨證傷寒病證提供了非常寶貴的學(xué)習(xí)資料，值得當(dāng)今醫(yī)師悉心研讀。

[1]劉景超，李具雙.許叔微醫(yī)學(xué)全書(shū)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006：79.