吳昆龍 楊勝利

【摘 要】 慢性咳嗽是呼吸科門診常見疾病之一，中醫(yī)學認為，其基本病機為邪氣犯于肺，肺失宣降，肺氣上逆所致，病變部位主要在肺，但“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，慢性咳嗽也涉及肝、脾、腎等多個臟腑。文章總結(jié)楊勝利主任醫(yī)師臨床經(jīng)驗，探討從肝脾論治慢性咳嗽的理論依據(jù)，分析半夏瀉心湯治療肝脾不和型慢性咳嗽運用思路及其現(xiàn)代研究，供同道參考借鑒。

【關鍵詞】 慢性咳嗽；肝脾論治；半夏瀉心湯

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻標志碼】?A【文章編號】1007-8517（2023）11-0094-03

Abstract：Chronic cough is one of the common diseases in the outpatient department of respiratory department. According to traditional Chinese medicine， the basic pathogenesis of cough is that evil Qi invades the lung， the lung loses its function， and the lung qi goes up and down. The pathological part is mainly in the lung，but “all the five viscera and six organs make people cough，not only the lung”. Chronic cough also involves many viscera such as the liver， spleen and kidney. The author summarizes the clinical experience of chief physician Yang Shengli to explore the theoretical basis for treating chronic cough from the liver and spleen，This paper analyzes the application ideas and modern research of Banxia Xiexin Decoction in treating chronic cough with disharmony between liver and spleen for reference.

Keywords：Chronic Cough; Treatment of Liver and Spleen; Banxia Xiexin Decoction

慢性咳嗽是指以咳嗽為唯一或者主要癥狀，病程超過8周，且X線胸片無明顯異常者的咳嗽［1］。歷代醫(yī)家通過臨床對慢性咳嗽進行探討，積累了豐富的經(jīng)驗，或從體質(zhì)出發(fā)，或從臟腑論證，或從邪氣闡述。楊勝利主任醫(yī)師在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，慢性咳嗽病人大多來自荊州市及周邊縣市區(qū)，由于荊州地處江漢平原，長江中游，熱而多濕，人們嗜食油膩辛辣，可傷及脾胃，致脾胃受損，中焦氣機不暢，再加上咳嗽日久，患者多情志不暢，肝氣郁結(jié)，從而阻遏氣機，痰氣交阻，肝脾不和則咳嗽，楊勝利主任醫(yī)師認為，在治療慢性咳嗽過程中，應首辨其病因病機，探其標本虛實，注重整體，權衡主次，從肝脾來論治。

1 理論依據(jù)

1.1 經(jīng)絡 從經(jīng)絡上來講，《雜病源流犀燭·卷六》云：“憂者，肺與脾病也……肺與脾同稱太陰，同行氣以給眾臟，肺既成憂病，則閉結(jié)不解，氣固于內(nèi)而氣不通，則大小便閉而傷脾，故憂又為脾病?！保?］這符合經(jīng)絡學辨證中“同氣相通”“同聲相應”的理論。在臨床實踐中，針灸治療咳嗽除了選取肺俞、列缺、合谷等與肺經(jīng)聯(lián)系密切的穴位外，常常還會配用脾經(jīng)之陰陵泉 、三陰交，利用肺脾同氣相通之理，達到更佳的療效；《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈布脅肋……復從肝別貫膈，上注肺。”［3］374十二經(jīng)脈氣血流注從手太陰肺經(jīng)開始，終于足厥陰肝經(jīng)，周而復始，說明兩者對氣血運行起到了重要作用；同時，足太陰脾經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)都起于足大趾，在小腿內(nèi)側(cè)相交。綜上所述，這種經(jīng)絡上的相互聯(lián)系為肺肝脾在生理、病理上的相互影響提供了理論基礎。

1.2 氣機 《素問·舉痛論》云“百病生于氣?！保?］210從氣機上來說，肺主宣發(fā)肅降，肝主疏泄，脾主升清降濁，為氣機之樞紐，三者共同參與了一身之氣的運行和輸布。氣機升降失調(diào)是臟腑病變的基本病理之一［4］。而咳嗽的基本病機為肺氣上逆，肺屬嬌臟，居五臟六腑最高位，為華蓋，因此肺氣以降為宜，而肝為剛臟，氣以升為暢，肝的疏泄使氣機不過于郁滯，肺的肅降也有利于肝氣升發(fā)，兩者一剛一柔，一升一降，氣機得暢，且肺主氣，肝藏血，肺氣的充盈需要血的濡養(yǎng)；脾胃位屬中焦，它的升清降濁，則使諸臟腑之氣傳輸暢通，咳嗽日久，肝失疏泄，氣機被郁，肺氣不得宣降則生咳嗽，也可犯脾至脾失運化，再加上患者嗜好辛辣油膩之品，脾胃進一步受損，氣血生化乏源，則更加重病情的變化，因此，肝脾不和慢性咳嗽的患者除了咳嗽外，還有胸脅或腹部脹滿不適，同時脾為生痰之源，肺為儲痰之器，肺失其通調(diào)水道之功，脾失健運，濕氣內(nèi)生，聚津為痰，痰上逆犯肺也可致咳嗽，這也符合內(nèi)傷于肺，多導致肺失肅降而病的觀點。

1.3 五行 從五行角度上來看，肝為木，脾屬土，肺為金，《知醫(yī)必辨·論肝氣》載：“人之五臟，惟肝易動而難靜……肝氣一動，即乘脾土……又或上而侮肺?！保?］肝木之氣過盛，可傷脾土，出現(xiàn)納差等脾弱之癥，同時，若木氣過弱，不疏脾土，則脾土板結(jié)而貧瘠，運化不得，也可見腹脹納差等癥；在生理狀態(tài)下，金克木，而楊勝利主任醫(yī)師在臨床中發(fā)現(xiàn)，慢性咳嗽病患者肺金多不足，金不制木，樞機不利，木郁化火，木火刑金致肝火上逆犯肺，咳嗽愈重；肺主氣，司呼吸，脾胃運化水谷精微，水谷精氣與肺吸入自然界之清氣相交結(jié)，生成宗氣，積于胸中，走息道，推動著人體呼吸運動，若金土失其所功，宗氣不行，也可產(chǎn)生咳嗽。金土也屬母子關系，土旺則金自生，我們在臨床中可以見到許多培土生金之法，像參苓白術散、麥門冬湯、瀉白散等。

2 治則治法

肝脾不和的慢性咳嗽主要表現(xiàn)為咳嗽、氣急、少痰、脅肋及腹部滿悶不適、納少，舌邊有齒痕，脈弦?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證第一》云：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾……中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也。”［6］可見，人是一個有機整體，一臟疾病可影響他臟，治病不可管中窺豹，要有整體觀。楊勝利主任醫(yī)師認為，慢性咳嗽多從肝脾論治，以調(diào)暢氣機為本，肝脾不和之證，不可見咳止咳，單從肺臟出發(fā)，此咳非獨肺也，應疏肝健脾，平調(diào)肝脾再佐以止咳理氣，故用半夏瀉心湯加減來治療此證。半夏瀉心湯出自《傷寒論》，為治療小柴胡湯證誤下，中焦陽氣受損，少陽邪熱乘勢而入，后寒熱互結(jié)之痞證而設，功用為平調(diào)寒熱、消痞散結(jié)［7］。楊勝利主任醫(yī)師以半夏瀉心湯配伍宣肺止咳藥物，如紫蘇子、前胡、炙麻黃、炙紫菀、炙款冬花之類來治療肝脾不和型慢性咳嗽，收效顯著，方中以辛溫半夏為君藥，既可化痰止咳，降逆肺氣，又可燥化中焦痰濕以助脾胃健運；黃連、黃芩可清中焦郁滯之火；干姜溫性平調(diào)寒熱；久咳耗氣，久病多虛，方中易人參為黨參，重在健脾益氣，調(diào)暢中焦氣機；大棗甘溫補脾；甘草和中調(diào)和諸藥。《素問·至真要大論》云：“疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平?！保?］312諸藥相配伍，使肝氣得以疏泄，脾氣得以升清，肺氣得以宣降，諸氣機得以暢達無阻，則咳嗽自止。若肝郁較重，可加柴胡、郁金疏肝解郁；如脾虛較甚，可予木香、砂仁、山楂行氣健脾；喉為肺之門戶，若有咽喉不利，咽喉異物感者，可予薄荷、桔梗、桂枝宣肺利咽。

3 現(xiàn)代研究

臨床中，以半夏瀉心湯治療慢性咳嗽的案例也不在少數(shù)，盧保強等［8］用半夏瀉心湯將人參改為南沙參治療慢性咳嗽，有效率為89%；王書臣亦將人參改為南沙參來治療，療效顯著［9］；郭龍［10］用黨參易人參，再加上陳皮健脾化痰治療，總有效率為96.97%?，F(xiàn)代藥理研究也表明，半夏中的總有機酸具有明顯的止咳作用，能抑制炎癥反應的發(fā)生［11］；黃連中的小檗堿對革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌等均具有一定的抑菌作用，同時也對流感病毒感染的肺部有一定的保護作用，還能通過抑制炎癥因子的生成和炎癥因子的活性來達到抗炎目的［12］；黃芩中的黃芩苷可作用于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，減少生物膜的形成，并下調(diào)其毒力相關因子的表達，還能預防金黃色葡萄球菌的攻擊，減少感染相關的組織［13］。

4 驗案舉隅

患者，女，53歲，2021年12月27日初診，主訴：咳嗽3月余，加重1周?；颊咦栽V3月前因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咽痛，無發(fā)熱，無明顯咳痰，自行服用抗生素后咽痛好轉(zhuǎn)，仍咳嗽，近1周加重，現(xiàn)干咳，夜間加重，流清涕，口干口苦，咽癢，咽喉異物感，腹部脹滿，納欠佳，二便調(diào)，舌紅，苔黃厚膩，邊有齒痕，脈弦。既往否認慢性支氣管炎、慢阻肺等病史。中醫(yī)診斷：咳嗽。辨證屬肝脾不和證。治當疏肝健脾，止咳理氣，佐以利咽。擬方：法半夏10g，黃芩15g，黃連6g，干姜6g，黨參10g，白術10g，柴胡10g，紫蘇子10g，前胡10g，木香10g，砂仁10g，山楂10g，桔梗10g。4劑，每日1劑，水煎服，每日3次，每次口服100 mL；并囑患者注意休息，調(diào)暢情志。二診：患者中藥服用完畢后，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，無口干口苦，無流涕，腹部脹滿好轉(zhuǎn)，納欠佳，咽喉異物感減輕，二便調(diào)，舌紅，苔薄黃，邊有齒痕，脈弦。繼續(xù)予中藥口服，方藥如下：陳皮10g，法半夏10g，厚樸10g，茯苓10g，紫蘇子10g，炙紫菀10g，炙冬花10g，蟬蛻10g，射干10g，青果10g，木蝴蝶10g，炙甘草10g 。共4劑，每日1劑，水煎服，每日3次，每次口服100 mL。服藥完畢后諸癥皆消。

按語：患者因不慎受涼外感，外感未除而留戀于肺，可辨為慢性咳嗽，以干咳為主，伴有口干口苦，腹部脹滿不適，脈弦，該病病位在肺，本在肝脾。考慮患者久咳不愈，肝氣不疏，郁結(jié)于內(nèi)，致肺失宣降；脾失健運，故見納欠佳，舌邊有齒痕等癥。處方以半夏瀉心湯加減為治，全方整體兼顧，固本清源，方中半夏辛溫，歸脾胃肺經(jīng)，止咳降肺氣；柴胡辛苦，入肝膽肺經(jīng)，疏肝以降肺氣；黃連、黃芩苦寒清中焦之氣機；干姜溫而平調(diào)寒熱；黨參加上白術補益脾氣；紫蘇子、前胡止咳下氣；木香、砂仁、山楂行氣健脾消食；配以桔梗宣肺利咽，與半夏一升一降，宣肺理氣，相得益彰。4劑湯藥收效迅速。二診時，患者諸癥減輕，但脾虛仍在，繼而予陳皮、厚樸、茯苓健脾行氣，炙紫菀、炙冬花止咳降氣，蟬蛻、射干、青果、木蝴蝶利咽對癥治療，患者病情痊愈。楊勝利主任醫(yī)師從肺肝脾三臟出發(fā)，明確病機及病位，靈活辨證論治，獲得了令人滿意的療效。

5 小結(jié)

慢性咳嗽在臨床上十分常見，由于其病情遷延不愈，病因復雜，療效往往不盡如人意。中醫(yī)傳統(tǒng)上治療慢性咳嗽不外乎分為外感與內(nèi)傷，外感多從疏風宣肺入手，喜用散寒清熱潤燥之法；內(nèi)傷多以痰為主，善用化痰祛痰。而楊勝利主任醫(yī)師治療慢性咳嗽，另辟蹊徑，立足于肺脾肝三臟，從肝脾不和出發(fā)，通過調(diào)暢氣機，健脾止咳，辨證精準，運用半夏瀉心湯加減化裁，治法嚴謹，療效顯著，值得臨床借鑒。

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（收稿日期：2022-10-08 編輯：杜玲玉珊）