張麗 唐學(xué)貴 曾小栩 余熹

【摘 要】 結(jié)腸黑變病的西醫(yī)治療主要為對癥處理，但病情容易反復(fù)，中醫(yī)通過辨證論治有改善患者整體內(nèi)環(huán)境的優(yōu)勢，以彌補(bǔ)西醫(yī)上的不足。文章總結(jié)了唐學(xué)貴教授治療結(jié)腸黑變病的臨證經(jīng)驗，其認(rèn)為結(jié)腸黑變病病機(jī)多為氣陰虧虛兼瘀血阻滯，臨床治療該疾病多強(qiáng)調(diào)從病機(jī)出發(fā)，益氣養(yǎng)陰活血的同時注重多臟腑功能的調(diào)理、通絡(luò)藥物的應(yīng)用以及日常生活的調(diào)護(hù)，臨床療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)腸黑變?。槐忝?；唐學(xué)貴

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】?A【文章編號】1007-8517（2023）11-0086-03

結(jié)腸黑變病（melanosis colic，MC）是指結(jié)腸黏膜固有層內(nèi)巨噬細(xì)胞含有脂褐素物質(zhì)從而引起結(jié)腸黏膜出現(xiàn)黑色素沉著為特征的一種非炎癥性、可逆性的良性病變［1］。MC的可能致病因素有服用蒽醌類瀉藥、便秘、結(jié)腸癌、潰瘍性結(jié)腸炎等，由于生活條件的改善及電子結(jié)腸鏡的開展，結(jié)腸黑變病在人群中尤其是老年人群中的檢出率日益增高。西醫(yī)對于該病的主要治療措施為對癥治療，對于服用蒽醌類瀉藥致病的患者， 停止使用蒽醌類瀉劑，倡導(dǎo)使用生物反饋療法；對于老年頑固性便秘患者可以改用促胃腸動力藥、腸道菌群調(diào)節(jié)藥等改善排便；對于無明顯誘因的結(jié)腸黑變病患者以隨訪觀察為主；對于伴有腸息肉、腫瘤或炎癥患者，積極干預(yù)指導(dǎo)治療為主［2］。中醫(yī)治療該病目前尚缺乏統(tǒng)一的臨床指南，唐學(xué)貴教授從病因病機(jī)出發(fā)，強(qiáng)調(diào)益氣養(yǎng)陰活血為先，同時注重多臟腑功能的調(diào)理、蟲類藥的應(yīng)用及日常生活的調(diào)護(hù)，在臨床中取得了顯著的療效。

唐學(xué)貴教授，系全國中醫(yī)肛腸學(xué)科名專家，四川省名中醫(yī)，南充市首屆“十大名中醫(yī)”，從事肛腸疾病的臨床科研和教學(xué)工作30余年，具有扎實的中西醫(yī)肛腸疾病理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗，對于中醫(yī)辨證治療結(jié)腸黑變病方面有獨(dú)到的見解及治療經(jīng)驗，筆者有幸侍診左右，受益匪淺，現(xiàn)將唐學(xué)貴教授對結(jié)腸黑變病的認(rèn)識介紹如下。

1 病因病機(jī)

結(jié)腸黑變病在中醫(yī)中沒有特定的病名，根據(jù)它的不同表現(xiàn)可以歸類于中醫(yī)“便秘”“腹脹”“腹痛”等范疇，唐學(xué)貴教授臨證發(fā)現(xiàn)結(jié)腸黑變病好發(fā)于長期便秘的中老年人群，大多數(shù)有蒽醌類瀉藥服藥史，或長期應(yīng)用含有蒽醌類瀉劑減肥的年輕女性。唐學(xué)貴教授認(rèn)為該病的發(fā)病機(jī)制為苦寒性蒽醌類藥物耗傷氣陰，陰液不足無力濡養(yǎng)腸道，中氣不足則無力推動腸內(nèi)容物導(dǎo)致胃腸氣機(jī)阻滯，腑氣不利，大腸傳導(dǎo)失司而便秘。氣為血之帥，氣虛腸道血流不暢便形成瘀血，大便不暢加之瘀血，濁毒之物留積于腸道，日久色素沉著于腸壁從而導(dǎo)致該病的發(fā)生。唐學(xué)貴教授認(rèn)為結(jié)腸黑變病的病位主要在大腸，涉及肺、脾、腎、肝等臟腑，病機(jī)為虛實夾雜，氣陰虧虛日久導(dǎo)致瘀、郁、濁毒等實邪留滯于腸道從而導(dǎo)致結(jié)腸黑變病的發(fā)生。

2 臨床診治特點(diǎn)

2.1 益氣養(yǎng)陰活血為先 唐學(xué)貴教授認(rèn)為，此病病程長，好發(fā)于中老年人，中老年人有中氣不足、精血虧虛的生理基礎(chǔ)，加之應(yīng)用苦寒性蒽醌類瀉藥，氣陰耗傷更為嚴(yán)重，二者相合，該病的發(fā)病基礎(chǔ)為人體氣陰的虧虛，瘀血阻滯，因此在臨床治療中強(qiáng)調(diào)益氣養(yǎng)陰活血為先。唐學(xué)貴教授臨床選方常用補(bǔ)中益氣湯加減養(yǎng)陰潤腸通便活血類中藥，并特別強(qiáng)調(diào)臨床不能使用苦寒瀉下通便類藥物，應(yīng)以潤腸通便為主，否則氣陰耗傷更為嚴(yán)重，應(yīng)當(dāng)如水行舟，通過養(yǎng)陰潤腸創(chuàng)造大便排泄的有利條件，大便自解，此病自愈。補(bǔ)中益氣湯出自于李東垣的《脾胃論》，為甘溫除熱的代表方，臨床上常用于脾虛氣陷、肺脾氣虛發(fā)熱。唐學(xué)貴教授認(rèn)為肺與大腸相表里，脾胃為后天之本，通過補(bǔ)益肺脾之氣可以明顯改善大腸的傳導(dǎo)功能，臨床中唐學(xué)貴教授常配合桔梗、杏仁、萊菔子等升降氣機(jī)的藥物調(diào)節(jié)脾胃升降功能。唐學(xué)貴教授在選擇養(yǎng)陰潤腸藥時常用生地黃、麥冬、麻子仁、柏子仁等，根據(jù)腎主一身陰陽之根本，臨證時常配合肉蓯蓉等養(yǎng)腎精通便，且能制約生地黃、麥冬等藥物的寒涼之性。其臨證常用活血藥有桃仁、紅花、川芎、丹參、赤芍等。

2.2 強(qiáng)調(diào)多臟腑功能的調(diào)理 人是一個整體，中醫(yī)治療疾病強(qiáng)調(diào)整體辨證論治。唐學(xué)貴教授認(rèn)為不能獨(dú)立的去看待這一疾病，而是要整體施治。結(jié)腸黑變病往往病程較長，病機(jī)常常為虛實錯雜，多臟腑功能病變，在臨床中要審證求因，仔細(xì)斟酌，不可見便秘只治便秘。便秘日久濁氣不降則清氣不升，或長期使用蒽醌類瀉藥，蒽醌類瀉藥性質(zhì)多為苦寒，苦寒損傷脾陽，二者皆可導(dǎo)致脾胃升降功能失調(diào)，脾氣不升，胃氣不降，則腸道運(yùn)輸不利，正如彭子益的《圓運(yùn)動的古中醫(yī)學(xué)》中所說：“圓運(yùn)動的五行，是融合不能分析的。五行之病，皆運(yùn)動不圓，作用分離，不能融合所致?！币虼嗽谥委熢摬r要注意脾胃功能的恢復(fù)，唐學(xué)貴教授常用補(bǔ)中益氣湯加杏仁、萊菔子、瓜蔞子、桔梗等升降脾胃氣機(jī)的藥物調(diào)整脾胃升清降濁功能；肺與大腸相表里，肺氣的正常宣發(fā)肅降有利于該病的治療，唐學(xué)貴教授在臨床上遇到伴慢阻肺、咳嗽等肺失宣降表現(xiàn)的結(jié)腸黑變病患者常結(jié)合調(diào)理肺臟功能施治，其肺臟功能恢復(fù)，從而也可以達(dá)到改善患者便秘的目的。臨床中唐學(xué)貴教授常用的藥物有杏仁、桔梗、紫菀、款冬花等；長期便秘的人群常常伴焦慮、抑郁等心理，唐學(xué)貴教授在面對這類人群時常從心論治，處方酌情加入養(yǎng)心安神之藥，常用藥物有柏子仁、合歡皮、茯神等；肝主疏瀉，肝疏泄功能失常則全身氣機(jī)不暢，胃腸氣機(jī)阻滯，腑氣不利，則會影響大腸的傳導(dǎo)功能而導(dǎo)致便秘，便秘日久，情志不暢，也會影響肝氣的疏瀉功能，二者是一個相互影響的關(guān)系，臨床可能出現(xiàn)腹脹、兩脅脹痛，情志不舒等癥狀?；谝陨蟽牲c(diǎn)，唐學(xué)貴教授在治療該病時常結(jié)合疏肝理氣療法，常用藥物有香櫞、佛手、檳榔、木香等；對于腎精虧虛的老年患者，單純的從氣陰虧虛去治療常常療效欠佳，此時唐學(xué)貴教授常聯(lián)合補(bǔ)益腎精治法，當(dāng)腎精充足了人體陰液自然充足，其常用藥物有牛膝、肉蓯蓉、鎖陽、火麻仁等，唐學(xué)貴教授在臨床治療中注重多臟腑功能整體辨證施治，也體現(xiàn)了以人為本而不是以病為本的觀念，臨床療效較好。

2.3 注重日常生活的調(diào)護(hù) 除臨床治療外，唐學(xué)貴教授還囑患者注重該病日常生活中的調(diào)護(hù)。結(jié)腸黑變病好發(fā)于中老年群體，由于目前中老年群體普遍受教育程度不高，失治誤治是普遍存在的問題，唐學(xué)貴教授認(rèn)為正確的生活方式是防止疾病進(jìn)展的一個很重要的因素，其認(rèn)為結(jié)腸黑變病患者應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)：①停止使用蒽醌類瀉藥，嚴(yán)禁藥店自行購買通便藥物服用；②在日常生活中飲食不宜過飽，“六腑以通為用，以降為順”，胃腑之氣得降，才有利于大腸的正常傳導(dǎo)功能；③少食辛辣刺激之品，多吃粗纖維，結(jié)腸黑變病患者本身存在氣陰不足的基礎(chǔ)，過多的辛辣刺激之品會加重氣陰的耗傷，導(dǎo)致疾病的加重，多食粗纖維有助于腸道蠕動從而幫助排便；④進(jìn)行腸部按摩，患者可定時進(jìn)行腸部按摩，順著結(jié)直腸的傳導(dǎo)方向，有利于腸內(nèi)容物的傳導(dǎo)，能在一定程度上改善患者的便秘癥狀。

2.4 通絡(luò)藥物的應(yīng)用 葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中首創(chuàng)“久病入絡(luò)”的絡(luò)病學(xué)說，絡(luò)病實證治法多以辛味通絡(luò)、藤類通絡(luò)及蟲類通絡(luò)為主，絡(luò)病虛證則以補(bǔ)虛通絡(luò)為大法。其中辛味通絡(luò)法又包括辛溫通絡(luò)、辛香通絡(luò)、辛潤通絡(luò)等［3］；藤本類通絡(luò)藥物既能驅(qū)除絡(luò)脈病邪，又能走行通利，引諸藥直達(dá)病所，在臨床上被廣泛的應(yīng)用，而且有研究［4］證實活血通絡(luò)藤類藥物具有抗炎作用。唐學(xué)貴教授認(rèn)為對于頑固性結(jié)腸黑變病患者，其病程長、治療難，根據(jù)久病入絡(luò)理論，唐學(xué)貴教授在臨床中常結(jié)合辛潤通絡(luò)法、蟲類通絡(luò)法及藤類通絡(luò)法治療。臨床中常用當(dāng)歸尾、桃仁、澤蘭、肉蓯蓉、三棱、莪術(shù)、皂角刺等辛味通絡(luò)藥物，或地龍、土鱉蟲、水蛭、蜈蚣等蟲類通絡(luò)之藥，或大血藤、雞血藤等藤類通絡(luò)藥物。由于通絡(luò)藥物具有易損傷正氣的特性，對于正氣虧虛的結(jié)腸黑變病患者，唐學(xué)貴教授常結(jié)合補(bǔ)益正氣法治療，臨床療效顯著。

3 病案舉例

李某，女，65歲，2021年6月13日初診。主訴：便秘反復(fù)發(fā)作2年余，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸黑變病1月余。患者便秘史2年余，長期服用番瀉葉水緩解便秘，近期藥效欠佳，1個多月前患者于川北醫(yī)學(xué)院行腸鏡檢查確診為結(jié)腸黑變病?，F(xiàn)癥見：便秘，大便4～5天/次，便質(zhì)干，排出費(fèi)力，伴納差噯氣，眠可，小便正常，舌暗淡苔少，脈細(xì)微數(shù)。西醫(yī)診斷：結(jié)腸黑變病。中醫(yī)診斷：便秘（氣陰虧虛兼氣郁血瘀證）。治以益氣養(yǎng)陰、活血解郁。方選補(bǔ)中益氣湯合增液湯加減。處方：生黃芪20g，生白術(shù)30g，黨參15g，柴胡9g，杏仁9g，陳皮6g，生地黃20g，玄參15g，火麻仁30g，肉蓯蓉6g，炒山楂10g，桃仁10g，當(dāng)歸10g，香附12g，佛手10g。共14劑，水煎服，日1劑，并囑患者清淡飲食，少食多餐，多食蔬菜等粗纖維，堅持便時腸部按摩。

2021年6月28日二診，患者自訴便秘緩解，3～4天/次，排便費(fèi)力癥狀較前好轉(zhuǎn)，便質(zhì)仍較干，察其證型未變，繼續(xù)予初診處方14劑，服法同前，囑藥盡復(fù)診。

2021年7月13日三診，患者訴便秘改善，3天/次，便質(zhì)正常，排便不費(fèi)力，噯氣癥狀緩解，舌淡紅微紫，苔薄白，脈細(xì)澀。予初診處方去玄參、當(dāng)歸、香附，加茯苓12g、炙甘草6g調(diào)理脾胃以善后，共14劑，服法同前，囑患者藥盡停藥1周后復(fù)查腸鏡。

2021年8月4日復(fù)診，患者訴便秘已改善，復(fù)查腸鏡提示：結(jié)腸黏膜未見異常。

按：此老年女性患者，長期服用苦寒性質(zhì)的番瀉葉水，導(dǎo)致機(jī)體氣陰虧虛兼血瘀，患者病程長，兼有一定的肝郁，患者脈細(xì)微數(shù)，此數(shù)考慮氣虛導(dǎo)致，不考慮陰虛熱盛所致的數(shù)脈，因此患者的整體辨證屬于虛證、陰證，在治療上唐學(xué)貴教授強(qiáng)調(diào)從病機(jī)出發(fā)，益氣養(yǎng)陰活血兼疏肝，在改善患者氣陰虧虛肝郁之后又重在補(bǔ)益脾氣以增強(qiáng)預(yù)后。處方用藥時重用益氣養(yǎng)陰類藥物，如黃芪、白術(shù)、生地，同時加用行氣藥以達(dá)到補(bǔ)而不滯的效果；應(yīng)用活血藥，同時又加入當(dāng)歸等養(yǎng)血活血藥，強(qiáng)調(diào)活血不傷血，運(yùn)用養(yǎng)陰藥的同時予以肉蓯蓉，達(dá)到陽生陰長的效果；整體用藥達(dá)到一個改善患者整體陰陽平衡的效果?；颊弑忝馗纳坪筇茖W(xué)貴教授又側(cè)重于益氣健脾以善后，正所謂“上工治未病，不治已病，此之謂也”，唐學(xué)貴教授在治病時強(qiáng)調(diào)不僅要治病還要注重防止病愈后疾病的復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語

唐學(xué)貴教授在治療結(jié)腸黑變病時強(qiáng)調(diào)從病機(jī)出發(fā)，審證求因，在從病機(jī)辨治的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)人是一個整體，注重多臟腑功能的調(diào)理，同時注重日常生活的調(diào)護(hù)及通絡(luò)藥物的使用增強(qiáng)治療效果，使人體達(dá)到陰陽平和的狀態(tài)，則疾病不易復(fù)發(fā)，強(qiáng)調(diào)在治愈疾病的同時改善體質(zhì)防止病愈后疾病的復(fù)發(fā)。

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（收稿日期：2022-09-27 編輯：徐 雯）