王秋爽

吞咽障礙是腦梗死患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,若不盡早干預(yù)可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、脫水、窒息、代謝紊亂等多種并發(fā)癥,影響患者預(yù)后效果和生存質(zhì)量,并會(huì)增加致殘率、致死率［1,2］。吞咽、攝食訓(xùn)練是臨床治療吞咽障礙的常用手段,可在一定程度上改善患者的吞咽功能,降低誤吸發(fā)生率,但實(shí)際效果不盡如人意［3］。神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electric stimulation,NES)能夠刺激咽部肌肉,改善吞咽功能,重建或修復(fù)吞咽反射弧,逐漸被應(yīng)用于吞咽障礙治療中。鑒于此,本研究分析了NES 聯(lián)合吞咽、攝食訓(xùn)練對(duì)腦梗死后吞咽障礙患者功能康復(fù)的影響,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年4 月～2020 年5 月就診于昌圖縣中心醫(yī)院的腦梗死后吞咽障礙患者98 例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和干預(yù)組,各49 例。干預(yù)組患者年齡52～79 歲,平均年齡(62.65±5.45)歲；女20 例,男29 例；病程3～25 d,平均病程(9.65±5.12)d。對(duì)照組患者年齡51～78 歲,平均年齡(62.59±5.14)歲；女22 例,男27 例；病程3～24 d,平均病程(9.71±4.77)d。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT 檢查確診為腦梗死；神志清楚,病情穩(wěn)定患者；洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)及以上；家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：失語(yǔ)患者；嚴(yán)重認(rèn)知障礙患者；合并嚴(yán)重肝腎等重要臟器疾病患者；生命體征不穩(wěn)定患者；臨床資料不完整患者；精神疾病患者；合并惡性腫瘤者。

1.3 方法 兩組患者均接受常規(guī)腦梗死治療,如給予腦保護(hù)劑、他汀類(lèi)藥物、控制血壓、降低血小板、降血糖等治療。對(duì)照組行吞咽、攝食訓(xùn)練干預(yù)：指導(dǎo)患者實(shí)施腹式呼吸訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練,協(xié)助其取坐位或半坐臥位,用冰棉簽刺激舌根、軟腭、咽喉壁部位,若患者無(wú)明顯感覺(jué),可改用冰檸檬,誘發(fā)吞咽動(dòng)作,10～20 次。指導(dǎo)患者行舌頭和唇部的抗阻力運(yùn)動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng),增強(qiáng)口部力量,并指導(dǎo)其做張口、咬合、吮吸等動(dòng)作,鍛煉口輪匝肌和頰部肌肉。協(xié)助患者取30°仰臥位,按照流質(zhì)至固體食物進(jìn)食,從易到難,每次控制為一口量,用側(cè)屈吞咽、點(diǎn)頭吞咽等方式吞咽,20 min/次,2 次/d,連續(xù)干預(yù)1 個(gè)月。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用NES 干預(yù),儀器為VitalStim 吞咽障礙治療儀(美國(guó)Chattanooga 公司),雙向方形波,頻率80 Hz,電流為0～25 mA,波寬為700 ms,共4 個(gè)電極,垂直排列于頸部中線雙側(cè),左右各2 個(gè),分別將兩組電極片放置在兩側(cè)下頜舌骨肌與頦舌骨肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)部位,電刺激強(qiáng)度以肌肉能收縮且患者耐受為宜,在此過(guò)程中叮囑患者練習(xí)用力吞咽動(dòng)作。5 次/周,30 min/次,連續(xù)干預(yù)1 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者干預(yù)前后吞咽功能評(píng)分,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo),生活質(zhì)量評(píng)分。①使用藤島一郎攝食吞咽障礙評(píng)分量表評(píng)估兩組干預(yù)前后吞咽功能,包括食物殘留、進(jìn)食量、誤吸、喉上升,每項(xiàng)以10 分制計(jì)分,分值越低則吞咽功能越差,吞咽障礙越嚴(yán)重。②抽取兩組患者干預(yù)前后空腹肘靜脈血5 ml,使用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定ALB、Hb,評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。③使用吞咽障礙特異性生存質(zhì)量量表(SWAL-QOL)評(píng)估兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量［4］,包括進(jìn)食持續(xù)時(shí)間、患者負(fù)擔(dān)、進(jìn)食欲望、食物選擇、癥狀發(fā)生頻率、心理健康、恐懼、交流、勞累、社交、睡眠等,分值為44～220 分,分值越高則說(shuō)明生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后吞咽功能評(píng)分比較 干預(yù)前,兩組患者的食物殘留、進(jìn)食量、誤吸、喉上升評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后,兩組患者的食物殘留、進(jìn)食量、誤吸、喉上升評(píng)分均高于本組干預(yù)前,干預(yù)組患者的食物殘留、進(jìn)食量、誤吸、喉上升評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后吞咽功能評(píng)分比較(,分)

表1 兩組患者干預(yù)前后吞咽功能評(píng)分比較(,分)

注：與本組干預(yù)前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較,bP＜0.05

2.2 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較 干預(yù)前,兩組患者的ALB、Hb 水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后,兩組患者的ALB、Hb 水平均高于干預(yù)前,干預(yù)組患者的ALB、Hb 水平均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較(,g/L)

表2 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較(,g/L)

注：與本組干預(yù)前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較,bP＜0.05

2.3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 干預(yù)前,兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后,兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分均高于本組干預(yù)前,干預(yù)組患者的生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(,分)

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(,分)

注：與本組干預(yù)前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較,bP＜0.05

3 討論

腦梗死后吞咽障礙是由大腦神經(jīng)傳導(dǎo)障礙造成支配咽、舌、喉運(yùn)動(dòng)障礙,使食物難以經(jīng)食管進(jìn)入胃部所致,若未及時(shí)獲得治療可能會(huì)導(dǎo)致患者失去功能恢復(fù)最佳時(shí)機(jī),易引起誤吸、食管反流、胃腸功能紊亂等不良反應(yīng)［5,6］。針對(duì)本病,常規(guī)方案多選擇吞咽、攝食訓(xùn)練,其可通過(guò)吞咽刺激、感覺(jué)訓(xùn)練,刺激患者軟腭、舌根等部位神經(jīng),促進(jìn)吞咽功能改善,有助于食物營(yíng)養(yǎng)攝入,同時(shí)從流質(zhì)食物逐漸過(guò)渡至固體食物,利用不同的吞咽姿勢(shì)和進(jìn)食體位進(jìn)食,可改善患者吞咽困難,防止因食物選擇不當(dāng)而誘發(fā)窒息、嗆咳、食管口腔內(nèi)滯留食物等,改善患者進(jìn)食,恢復(fù)吞咽-攝食功能［7,8］。但部分患者單純實(shí)施吞咽、攝食訓(xùn)練無(wú)法獲得理想的干預(yù)效果。

NES 可借助低頻脈沖刺激肌肉群收縮,經(jīng)咽縮肌群擴(kuò)張與收縮促使食物進(jìn)入食管,促進(jìn)大腦皮質(zhì)對(duì)吞咽反射控制作用重建,改善局部血液循環(huán),預(yù)防咽部肌肉萎縮,提高咽部肌肉靈活度與協(xié)調(diào)性,改善吞咽功能［9］。本研究中,干預(yù)后,兩組患者的食物殘留、進(jìn)食量、誤吸、喉上升評(píng)分,ALB、Hb 水平,生活質(zhì)量評(píng)分均高于本組干預(yù)前；干預(yù)組患者的食物殘留、進(jìn)食量、誤吸、喉上升評(píng)分,ALB、Hb 水平,生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示聯(lián)合NES干預(yù)能夠改善腦梗死后吞咽障礙患者吞咽功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),提高生活質(zhì)量。吞咽反射是在舌骨下肌群、舌骨上肌群等多組肌肉共同配合下完成,其中舌骨上肌群能夠通過(guò)收縮牽拉促使舌骨移動(dòng),避免患者咽期階段發(fā)生誤吸并具有保護(hù)氣道作用［10］。位于舌骨下肌群的胸骨甲狀肌、胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌可經(jīng)收縮降低舌骨,而甲狀舌骨肌能夠促使舌骨靠近甲狀軟骨,促進(jìn)喉上抬。故有效改善舌骨喉復(fù)合體運(yùn)動(dòng)相關(guān)肌群肌力,對(duì)改善吞咽功能至關(guān)重要。NES 中分別在兩側(cè)下頜舌骨肌、頦舌骨肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)部位放置電極片,可下調(diào)舌骨喉復(fù)合體,還能增加下頜骨肌和頦舌骨肌肌力,同時(shí)可刺激舌咽神經(jīng)、喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng),促進(jìn)麻痹受損神經(jīng)元功能恢復(fù),恢復(fù)或重建正常的反射弧,促進(jìn)新的中樞至咽喉運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路形成,亦能經(jīng)甲狀舌骨肌、胸骨舌骨肌傳遞電流,使吞咽相關(guān)的肌肉力量增強(qiáng),改善吞咽協(xié)調(diào)性、吞咽功能［11-13］。NES 聯(lián)合吞咽、攝食訓(xùn)練能夠增強(qiáng)患者吞咽肌群運(yùn)動(dòng),更好的重建或恢復(fù)吞咽反射弧,利于改善患者吞咽功能與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),提升生活質(zhì)量。

綜上所述,NES 聯(lián)合吞咽、攝食訓(xùn)練能夠改善腦梗死后吞咽障礙患者吞咽功能與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),可有效提高患者的生活質(zhì)量。