付晨雪

支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD)都是由慢性氣道炎癥引起的毛細(xì)支氣管炎癥,導(dǎo)致氣流受限和呼吸困難,在急性哮喘、支氣管阻塞是可逆的,而COPD 則是進(jìn)行性和部分可逆的。在實(shí)際工作中,不斷對(duì)此疾病有新的認(rèn)識(shí),逐漸在世界范圍形成一致觀點(diǎn),并于2016 年制訂了一個(gè)對(duì)COPD 從診斷、處理和預(yù)防全方位的共識(shí)(簡(jiǎn)稱慢阻肺全球共識(shí)),同時(shí)定義了支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)-慢阻肺重疊綜合征(asthma COPD overlap syndrome,ACOS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。此標(biāo)準(zhǔn)可以鑒別哮喘、COPD 及ACOS 的診斷,為臨床工作提供極大幫助,也將對(duì)ACOS 的認(rèn)識(shí)提升到更高的水平。臨床上一般通過長(zhǎng)效抗膽堿能藥物噻托溴銨或吸入糖皮質(zhì)激素治療,可改善ACOS 患者肺功能。而本次研究在不使用長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑的情況下,通過聯(lián)合使用噻托溴銨與吸入性糖皮質(zhì)激素治療ACOS 患者,并比較單獨(dú)使用吸入性糖皮質(zhì)激素的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2020 年6 月遼陽(yáng)市中心醫(yī)院新城醫(yī)院收治的50 例ACOS 患者為研究對(duì)象,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,各25 例。觀察組男15 例,女10 例；年齡40～74 歲,平均年齡(61.3±7.1)歲；哮喘病程2～12 年,平均哮喘病程(7.6±2.3)年；COPD病程1～10 年,平均COPD 病程(5.6±1.5)年。對(duì)照組男16 例,女9 例；年齡43～75 歲,平均年齡(62.8±6.6)歲；哮喘病程2～14 年,平均哮喘病程(8.2±2.1)年；COPD病程0.9～9.0 年,平均COPD 病程(6.1±1.7)年。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 滿足全球哮喘防治倡議(GINA)制訂的2016 年版診斷“ACOS”的要求［2］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①滿足上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞40 歲；③在1 個(gè)月內(nèi)未接受激素、β2-受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、白三烯受體拮抗劑類藥物治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有急慢性肺炎患者；②急慢性肝腎功能不全、腫瘤及免疫系統(tǒng)疾病等患者；③妊娠、準(zhǔn)備妊娠或哺乳期女性；④患有窄角型青光眼、前列腺增生、膀胱頸梗阻患者；⑤對(duì)試驗(yàn)藥物有過敏反應(yīng)患者；⑥依從性差,不能耐受治療患者。

1.5 治療方法 在不使用長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑的情況下,兩組患者均接受靜息、氧療等常規(guī)治療。對(duì)照組給予布地奈德粉吸入劑(阿斯利康公司,規(guī)格：100 μg/吸)吸入治療,2 次/d,早晚各2 次；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合噻托溴銨干粉膠囊(江蘇正大天晴公司,規(guī)格：18 μg/粒)吸入治療,1 粒/次。1 個(gè)療程為16 周,兩組患者均治療1 個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療后肺功能指標(biāo)及用藥后不良反應(yīng)發(fā)生情況。兩組患者均在8:00～12:00測(cè)定治療后的肺功能指標(biāo),包括FEV1、FEV1/FVC、IC/TLC、RV/TLC、DLCO。不良反應(yīng)包括口干、便秘及心悸。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后肺功能改善情況比較 治療后,觀察組FEV1、FEV1/FVC、IC/TLC、DLCO 均高于對(duì)照組,RV/TLC 低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療后肺功能指標(biāo)比較()

表2 兩組患者治療后肺功能指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率20.0%與對(duì)照組的16.0%比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n,%)

3 討論

哮喘與COPD 的鑒別一直是國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)工作者的難點(diǎn),因?yàn)橄虲OPD 均來(lái)源于慢性氣道炎性改變,由人體內(nèi)部和外部原因協(xié)同引發(fā)［3］。部分COPD患者在不適癥狀、化驗(yàn)結(jié)果、病理生理改變等方面與哮喘有許多重疊和相似之處,氣道改變輕重不一,均表現(xiàn)為呼吸困難、支氣管痙攣,也有可逆性氣流限制和氣道高反應(yīng)性［4］。治療方法也一致：治療重癥哮喘和COPD 都使用吸入性糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張劑［5］。對(duì)ACOS 患者來(lái)說(shuō),如何才能更有效控制哮喘發(fā)作成為醫(yī)生們關(guān)心的關(guān)鍵。糖皮質(zhì)激素能很好地減輕氣道炎性反應(yīng)。已有實(shí)驗(yàn)證明吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)可控制氣道炎癥,降低氣道高反應(yīng)性、發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度,改善肺功能,提高生活質(zhì)量,降低死亡率,對(duì)持續(xù)性哮喘及COPD 急性加重有明顯療效,全身使用糖皮質(zhì)激素?zé)o副作用,可預(yù)測(cè)糖皮質(zhì)激素在ACOS的治療中也起著重要作用。噻托溴銨是一種長(zhǎng)效、特異性、選擇性的抗膽堿能藥物,選擇性作用于M1和M2受體,與β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑相比,作用溫和持久,副作用少,是ACOS 治療的基礎(chǔ)。噻托溴銨用于COPD 患者支氣管痙攣的長(zhǎng)期維持治療,但不用于哮喘的治療。在噻托溴銨的臨床應(yīng)用中,無(wú)論是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還是臨床應(yīng)用都發(fā)現(xiàn)噻托溴銨對(duì)哮喘有較好的治療作用,提高支氣管哮喘的療效［6-9］。本試驗(yàn)采用布地奈德粉吸入劑聯(lián)合噻托溴銨干粉膠囊治療ACOS 患者,并與布地奈德單獨(dú)治療ACOS 患者進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用布地奈德粉吸入劑與噻托溴銨干粉膠囊患者肺功能改善情況顯著優(yōu)于單用布地奈德患者,且不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異。

ACOS 具有哮喘和COPD 的特點(diǎn),病情越嚴(yán)重,預(yù)后越差,消耗的醫(yī)療資源也越多。目前,ACOS 只是一個(gè)描述性的定義,對(duì)其臨床癥狀、體征和病理生理學(xué)的研究還不是很完善［10,11］。本研究通過GINA 和慢阻肺全球防治倡議指南(GOLD)科學(xué)委員會(huì)共同制定ACOS 的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)過實(shí)證診斷和實(shí)驗(yàn)治療,ACOS 的癥狀和體征可以得到緩解,患者預(yù)后可以得到盡可能的提升。

綜上所述,聯(lián)合使用噻托溴銨與吸入性糖皮質(zhì)激素治療ACOS 患者,可以明顯改善患者肺功能,且不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯升高,為臨床提供可靠、安全、有效的治療手段。但因此次試驗(yàn)的取樣標(biāo)本例數(shù)相對(duì)較少,因此不具有明顯的證據(jù)性,仍需大樣本、多中心、長(zhǎng)期隨訪的前瞻性研究進(jìn)一步探討。