陳莉

艾滋病,即獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immuno-deficiency syndrome,AIDS),目前,艾滋病已成為嚴(yán)重威脅我國(guó)公眾健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題［1］?，F(xiàn)將深圳市第三人民醫(yī)院2017 年1 月～2018 年12 月收治的46 例艾滋病合并重度貧血病例進(jìn)行臨床分析,艾滋病在國(guó)家法定乙類(lèi)傳染病中死亡率高居第一,2020 年艾滋病死亡患者中,由于艾滋病相關(guān)疾病死亡占31.1%,其他原因包括意外死亡、自殺等,目前我國(guó)報(bào)告存活艾滋病病毒感染者和患者超過(guò)100 萬(wàn),希望為提高艾滋病合并重度貧血患者的搶救成功率,降低死亡率提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2017 年1 月～2018 年12 月收治的46 例艾滋病合并重度貧血病例,其中,男40 例、占87%,女6 例、占13%；年齡22～84 歲,＜50 歲37 例、占80%；感染途徑：性傳播44 例、占96%,其中異性性傳播23 例,同性性傳播21 例；另外2 例為靜脈藥癮。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病丙型肝炎學(xué)組頒布的《中國(guó)艾滋病診療指南》2018 版的診斷標(biāo)準(zhǔn),所有患者均符合診斷；重度貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：外周血血紅蛋白值≤60 g/L,相應(yīng)的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和平均紅細(xì)胞比容均下降。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 血常規(guī)由本院檢驗(yàn)科血常規(guī)自動(dòng)分析儀檢測(cè)；CD4 T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)由美國(guó)BD 公司的流式細(xì)胞儀檢測(cè)；HIV-RNA 由美國(guó)羅氏聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)儀檢測(cè)。

1.4 觀察指標(biāo) 分析重度貧血發(fā)生的臨床特征及病因,觀察其與年齡、HAART 治療、CD4 T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、HIV-RNA、藥物、感染、腫瘤之間的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 患者貧血情況及合并其他外周血細(xì)胞變化情況46 例艾滋病合并重度貧血患者中,血紅蛋白50～59 g/L 31 例,40～49 g/L 12 例,＜40 g/L 3 例；合并血小板減少7 例,合并兩系減少18 例,合并三系減少8 例。見(jiàn)圖1。

圖1 患者貧血情況及合并其他外周血細(xì)胞變化情況

2.2 患者骨髓檢查情況 在患者知情同意下有11 例患者行骨髓穿刺并檢查,均為骨髓增生活躍,紅系受抑制,5 例血小板少見(jiàn),未見(jiàn)幼稚細(xì)胞。

2.3 患者抗病毒治療情況 未開(kāi)始治療24 例、占52%,正在治療14 例,治療后停藥8 例。14 例正在治療的患者中有10 例使用含有齊多夫定片的HAART 方案,并確定為藥物相關(guān)重度貧血,停用齊多夫定后改其他治療方案,并適當(dāng)輸血后,貧血很快糾正。

2.4 患者血CD4 T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、HIV-RNA、合并感染及并發(fā)癥情況

2.4.1 10 例使用含有齊多夫定片的HAART 方案治療的患者情況 10 例使用含有齊多夫定片的HAART方案治療的患者,未發(fā)現(xiàn)合并感染。血HIV-RNA 7 例低于檢測(cè)下限(＜500 IU/ml)；1 例治療3 個(gè)月,HIVRNA 1.39×104IU/ml,1 例治療2 個(gè)月HIV-RNA 5.68×102IU/ml。6 例CD4 T 淋巴細(xì)胞計(jì) 數(shù)＞300 個(gè)/μl,3 例CD4 T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200 個(gè)/μl。其中4 例患者的治療情況,見(jiàn)表1。

表1 4 例使用含有齊多夫定片的HAART 方案治療的患者情況分析

2.4.2 24 例未使用HAART 治療及8 例停藥患者情況32 例患者中,28 例患者CD4 T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜50 個(gè)/μl、占88%,17 例患者HIV-RNA＞106IU/ml、占53%,肺部感染24 例、占75%,腹腔感染4 例,腸道感染2 例,皮膚感染1 例。消化性潰瘍2 例,卡波西肉瘤1 例,痔瘡1 例。病原體感染：馬爾尼菲藍(lán)狀菌血流感染18 例、占56%,肺孢子菌感染11 例,巨細(xì)胞病毒、梅毒感染8 例,結(jié)核感染7 例,乙肝病毒感染5 例,非結(jié)核分枝桿菌感染3 例。并發(fā)癥：消化道出血11 例,器官衰竭11 例,膿毒癥休克7 例。死亡患者10 例,均CD4 T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200 個(gè)/μl,8 例患者CD4 T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜50 個(gè)/μl,并HIV-RNA＞105IU/ml,占80%。見(jiàn)表2。

表2 24 例未使用HAART 治療及8 例停藥患者情況

2.5 患者預(yù)后及貧血恢復(fù)情況 共有13 例患者死亡、占28%,其他33 例統(tǒng)計(jì)治療1 個(gè)月后血紅蛋白上升恢復(fù)情況：正常(男性≥120 g/L,女性≥110 g/L)5 例,輕度貧血10 例,60～90 g/L 17 例,有1 例復(fù)查56 g/L,仍為重度貧血。

3 討論

艾滋病合并重度貧血血液攜氧能力明顯下降,造成組織和器官缺氧明顯,大大威脅了患者的生命,原因及措施具體分析如下：①與藥物副作用相關(guān),使用含有齊多夫定藥物的HAART 方案,容易發(fā)生重度貧血,齊多夫定常見(jiàn)的毒副作用有貧血［2］,中性粒細(xì)胞減少等骨髓抑制,用藥后30%左右患者出現(xiàn)嚴(yán)重貧血［3］,高危人群為CD4 T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200 個(gè)/μl 的艾滋病患者,選擇藥物時(shí)注意避免,一旦發(fā)生可更換齊多夫定為替諾福韋酯(TDF)或阿巴卡韋(ABC),給予輸血等對(duì)癥處理后很快恢復(fù)。②與嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染相關(guān)；HIV病毒主要侵犯CD4 T 淋巴細(xì)胞減少,特別CD4 T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜50 個(gè)/μl 時(shí),極易發(fā)生機(jī)會(huì)性感染,特別是嚴(yán)重感染,在本文中超過(guò)50%患者出現(xiàn)馬爾尼菲藍(lán)狀菌血流感染,造成全身多系統(tǒng)損害,累及造血系統(tǒng)則可以出現(xiàn)嚴(yán)重貧血和其他血細(xì)胞異常［4］。張培燕等［5］在深圳53 例艾滋病合并馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染患者中,發(fā)現(xiàn)血紅蛋白不同程度下降,HIV-RNA 水平越高,血紅蛋白、血小板更低。③與惡性腫瘤相關(guān)：惡性腫瘤在CD4 T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＞200 個(gè)/μl 的HIV 感染患者中比例更高［6］,隨著HAART 的廣泛應(yīng)用,艾滋病患者的生存期延長(zhǎng),其患惡性腫瘤的幾率明顯增高［7］。本文中2 例艾滋病患者均CD4 T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＞200 個(gè)/μl,他們均患消化道惡性腫瘤,為非艾滋病相關(guān)腫瘤,除了有消化道出血外,同時(shí)也影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在消化道的吸收,很容易造成重度貧血。

貧血是艾滋病患者常見(jiàn)的合并癥之一,常有頭暈、胸悶、心慌等癥狀,生活質(zhì)量明顯下降,甚至?xí)＜盎颊呱?］,重度貧血更是如此,在臨床上遇到艾滋病合并重度貧血患者,分析推理如下：①已規(guī)范HAART治療：a.若HAART 治療方案中含有齊多夫定,需要立即停藥,更換為T(mén)DF 或ABC,若患者腎功不全或骨量減少,替諾福韋二代/韋立得(TAF)也是一種選擇；b.已HAART 治療＜6 個(gè)月,HIV-RNA 仍陽(yáng)性,CD4 T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200 個(gè)/μl,要注意機(jī)會(huì)性感染或者免疫重建綜合征的發(fā)生,重點(diǎn)行感染相關(guān)排查；c.已HAART 治療≥6 個(gè)月,HIV-RNA 已低于檢測(cè)下限,且CD4 T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＞200 個(gè)/μl,年齡＞45 歲,要注意排除艾滋病相關(guān)惡性腫瘤,特別是消化道惡性腫瘤、淋巴瘤、卡波西肉瘤等,需要行腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),骨髓穿刺、淋巴結(jié)穿刺或活檢、電子胃鏡、電子腸鏡,必要時(shí)取組織活檢行病理檢查,全身PET-CT 掃描。②曾HAART治療后停藥或未HAART 治療：一般發(fā)生在CD4 T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜50 個(gè)/μl 艾滋病患者中,本文中75%患者發(fā)生了肺部感染,且為多重感染,特別是肺孢子菌、細(xì)菌、結(jié)核桿菌、非結(jié)核分枝桿菌(NTM)、念珠菌、曲霉菌、巨細(xì)胞病毒等病原體混合感染,需積極行相關(guān)病原學(xué)檢查、胸部CT、必要時(shí)行電子纖維支氣管鏡檢查,肺泡灌洗液送檢,可積極行抗肺孢子菌肺炎(PCP)、抗細(xì)菌、抗真菌等經(jīng)驗(yàn)治療,若治療效果不佳,還可考慮診斷性抗癆治療,待檢查結(jié)果再調(diào)整；血流感染中本文中56%患者發(fā)現(xiàn)馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染,在中國(guó),41%馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染報(bào)告來(lái)自廣東?。?］,在南方因氣候溫暖潮濕因素,適合竹鼠生長(zhǎng)和繁殖,因而患者入院后可考慮給予兩性霉素B 或兩性霉素B 脂質(zhì)體、伏立康唑、伊曲康唑等對(duì)馬爾尼菲藍(lán)狀菌敏感藥物治療,因患者存在重度貧血或其他血細(xì)胞異常,建議首選伏立康唑或伊曲康唑治療。

為了降低艾滋病合并重度貧血死亡率,臨床上遇到類(lèi)似患者時(shí)要優(yōu)化臨床思維,積極完善檢驗(yàn)和檢查尋找病因,給予輸血、調(diào)整HAART 治療方案、經(jīng)驗(yàn)性抗感染、抗休克、維護(hù)器官功能,待感染有所控制,特別是CD4 T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜50 個(gè)/μl 艾滋病患者,盡快啟動(dòng)HAART 治療,HAART 在臨床上廣泛應(yīng)用,艾滋病死亡率明顯下降［10］。