伍尚偉 梁世杰 黃歡

膿毒癥是機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重感染后引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征,可以導(dǎo)致全身多臟器功能障礙或衰竭,其中以急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)較為常見(jiàn),有較高的病死率和致殘率［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì),重癥監(jiān)護(hù)室中約一半的AKI 患者是由膿毒癥導(dǎo)致的［2］。研究表明,炎癥因子的瀑布性釋放和免疫失衡在膿毒癥 AKI 的發(fā)病中起至關(guān)重要的作用。故在膿毒癥發(fā)生后積極有效清除炎癥因子,改善免疫失衡,是減輕或避免腎臟及其他臟器進(jìn)一步損傷、衰竭的重要措施,但目前臨床上所采用的傳統(tǒng)的血液濾過(guò)很難有效地清除膿毒癥后出現(xiàn)的大量炎癥因子［3］。目前有研究顯示,在血液濾過(guò)的同時(shí)聯(lián)合血漿吸附治療,可更加有效地清除炎癥因子并改善膿毒癥AKI 患者的預(yù)后。本研究對(duì)36 例膿毒癥AKI 患者采用連續(xù)性血漿吸附聯(lián)合血液濾過(guò)治療,觀察并分析其炎癥因子水平及臨床指標(biāo)情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年6 月～2022 年6月期間在本院住院并確診為膿毒癥AKI 的患者72 例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組,各36 例。其中,研究組患者男24 例、女12 例,平均年齡(42.58±10.24)歲,平均急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)評(píng)分(20.45±3.68)分；對(duì)照組患者男21 例、女15 例,平均年齡(44.08±12.11) 歲,平均APACHEⅡ評(píng)分(18.96±4.52) 分。兩組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡18～65 歲,診斷符合國(guó)際膿毒癥診療指南標(biāo)準(zhǔn)［4］和2012 年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)AKI 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］,患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡＜18 歲,或＞65 歲患者；維持性透析的尿毒癥患者；妊娠期或哺乳期患者；嚴(yán)重出血傾向患者；不能隨訪(fǎng)的患者。

1.3 方法 兩組患者均給予常規(guī)內(nèi)科治療,包括心電監(jiān)護(hù)、吸氧、抗感染、糾正休克、維持酸堿和電解質(zhì)平衡、呼吸循環(huán)支持和營(yíng)養(yǎng)支持等治療,行股靜脈置管建立血管通路。對(duì)照組在常規(guī)內(nèi)科治療同時(shí)采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH)治療,使用Diapact CRRT 多功能血液凈化機(jī)(B.Braun Medical Inc.)和Xevonta Hi 18 血液過(guò)濾器(B.Braun Medical Inc.),血流量150～180 ml/min,置換液速度30～40 ml/(kg·h),治療時(shí)間24～72 h。研究組在常規(guī)內(nèi)科和CVVH 治療的同時(shí)給予連續(xù)性血漿吸附治療,濾過(guò)后的血漿再經(jīng)過(guò)血液吸附器珠海健帆HA330(健帆生物科技集團(tuán)股份有限公司)進(jìn)行吸附治療,血流量150～180 ml/min,血漿分離速度30～40 ml/min,吸附流量與分離速度相同,治療時(shí)間24～72 h。CVVH 和連續(xù)性血漿吸附治療均由腎內(nèi)科專(zhuān)科醫(yī)生制定治療方案后由血透室專(zhuān)科護(hù)士操作完成。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者均在治療前及治療結(jié)束時(shí)測(cè)定炎癥因子(hs-CRP、IL-6)水平和APACHEⅡ評(píng)分,APACHEⅡ評(píng)分范圍為0～71 分,分值越高患者病情越嚴(yán)重。檢測(cè)腎功能指標(biāo)［血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、血清肌酐(serum creatinine,SCr)］及氧合指數(shù)。隨訪(fǎng)并記錄兩組患者28 d 存活率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后炎癥因子水平及APACHEⅡ評(píng)分比較 治療前,兩組hs-CRP、IL-6 水平及APACHEⅡ評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組hs-CRP、IL-6 水平及APACHEⅡ評(píng)分均顯著低于本組治療前,且研究組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后炎癥因子水平及APACHEⅡ評(píng)分比較()

表1 兩組治療前后炎癥因子水平及APACHEⅡ評(píng)分比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP＜0.05

2.2 兩組治療前后腎功能指標(biāo)及氧合指數(shù)比較 治療前,兩組SCr、BUN 水平及氧合指數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組SCr、BUN 水平均顯著低于本組治療前,氧合指數(shù)顯著高于本組治療前,且研究組SCr、BUN 水平均低于對(duì)照組,氧合指數(shù)高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。2.3 兩組患者28 d 存活率比較 研究組患者28 d 存活率為80.56%,明顯高于對(duì)照組的58.33%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3

表2 兩組治療前后腎功能指標(biāo)及氧合指數(shù)比較()

表2 兩組治療前后腎功能指標(biāo)及氧合指數(shù)比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP＜0.05

表3 兩組患者28 d 存活率比較［n(%)］

3 討論

膿毒癥常導(dǎo)致休克和(或)多臟器功能障礙,是引起AKI 的一個(gè)重要原因［1］。膿毒癥患者合并AKI 后病死率會(huì)明顯升高,是重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6］。膿毒癥導(dǎo)致多臟器功能障礙的根本原因是感染導(dǎo)致炎癥細(xì)胞被大量激活,瀑布樣產(chǎn)生并釋放大量炎癥介質(zhì),導(dǎo)致機(jī)體各臟器功能的損傷或衰竭,其中腎臟受累尤為常見(jiàn)［2］。所以,在膿毒癥的治療中,除了早期液體復(fù)蘇、有效抗生素使用及營(yíng)養(yǎng)支持等之外,及時(shí)采取措施減少和清除炎癥因子,阻斷炎癥的級(jí)聯(lián)式反應(yīng),有助于阻斷膿毒癥發(fā)展,從而減少包括腎臟在內(nèi)的各臟器的進(jìn)一步損害,改善患者預(yù)后［7］。

目前,國(guó)內(nèi)外多數(shù)指南建議對(duì)膿毒癥合并 AKI 患者早期實(shí)施體外血液凈化可有效清除各類(lèi)炎癥介質(zhì),減輕炎癥反應(yīng),保護(hù)臟器功能［8,9］。臨床上普遍采用的CVVH 技術(shù)具有操作容易、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性好等優(yōu)點(diǎn),并能夠很好地模擬腎臟對(duì)溶質(zhì)和水的濾過(guò)清除,同時(shí)可通過(guò)濾過(guò)膜連續(xù)性清除白細(xì)胞介素-1(IL-1)、IL-6、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子(TNF-α)等細(xì)胞炎癥因子,有效阻斷膿毒癥的持續(xù)進(jìn)展［10,11］。但是,CVVH 是通過(guò)超濾作用和吸附材料的吸附作用來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)炎癥因子的清除,其濾過(guò)膜的吸附能力非常有限,會(huì)明顯的限制炎性遞質(zhì)的清除［12］。

連續(xù)性血漿吸附是近年來(lái)才被應(yīng)用于臨床的血液凈化技術(shù),不僅具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn),而且吸附力較強(qiáng),對(duì)血液內(nèi)的炎癥介質(zhì)有更高的清除率,并且能夠有效的清除那些血液濾過(guò)所無(wú)法清除的大分子內(nèi)毒素及酚類(lèi)等有害物質(zhì)［13］。將連續(xù)性血漿吸附和CVVH兩種技術(shù)進(jìn)行整合,一方面可以通過(guò)超濾和吸附樹(shù)脂的吸附劑的作用有效清除大、中、小分子物質(zhì),另一方面還通過(guò)補(bǔ)充相應(yīng)的置換液以調(diào)節(jié)水平衡、電解質(zhì)平衡、酸堿平衡。冶秀花等［14］研究顯示,膿毒癥治療中聯(lián)合應(yīng)用CVVH 和血液灌流兩種血液凈化方法,更有利于清除各種炎癥因子,臨床療效更好,認(rèn)為該方案是膿毒癥并AKI 的更佳治療方案。唐建英等［15］的研究也發(fā)現(xiàn),與單純血液濾過(guò)治療對(duì)比,CVVH 聯(lián)合血漿吸附治療可以更加顯著地降低膿毒癥并AKI 患者血漿中IL-6、白細(xì)胞介素-10(IL-10)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)及TNF-α 的水平,并且能同時(shí)改善患者的臨床癥狀及指標(biāo),減少I(mǎi)CU 入住時(shí)間和呼吸機(jī)使用時(shí)間。

本文研究結(jié)果顯示,治療后,兩組hs-CRP、IL-6水平及APACHEⅡ評(píng)分均顯著低于本組治療前,且研究組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后,兩組SCr、BUN 水平均顯著低于本組治療前,氧合指數(shù)顯著高于本組治療前,且研究組SCr、BUN 水平均低于對(duì)照組,氧合指數(shù)高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組患者28 d 存活率為80.56%,明顯高于對(duì)照組的58.33%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,連續(xù)性血漿吸附聯(lián)合血液濾過(guò)治療方案能夠有效地降低膿毒癥 AKI 患者的各種炎癥因子水平,從而減輕機(jī)體的全身炎癥反應(yīng),減少臟器損害,改善患者的腎臟功能、氧合指數(shù)和28 d 存活率。但本研究存在一定的局限性,首先是由于新冠疫情的影響,入選研究的病例數(shù)偏少,未對(duì)不同分期的膿毒癥 AKI 患者進(jìn)行更細(xì)化的分層研究;該治療方案的有效性和安全性仍需多中心、大樣本的研究來(lái)進(jìn)一步明確。