王珊 蘇芙容 劉慧嫻

在臨床急診救治中,胸痛是多學(xué)科急重癥的主要表現(xiàn)癥狀之一,包括主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸以及急性心肌梗死等疾病,此類疾病均具有病情變化快、死亡風(fēng)險高的特點,對就診患者身心健康產(chǎn)生許多負(fù)面影響,以急性心肌梗死較為常見［1,2］。而急性STEMI 患者是最常見的致死性胸痛疾病,其主要是因冠狀動脈急性完全閉塞所引起的心肌缺血壞死,且在相關(guān)心血管病理報道中會發(fā)現(xiàn),隨著環(huán)境改變以及人口結(jié)構(gòu)、老齡化,該疾病發(fā)病率逐漸呈上升趨勢,且農(nóng)村死亡率持續(xù)高于城市,提示基層急性STEMI 救治效率需要提高［3,4］。急性STEMI 患者預(yù)后與治療效果、血管開通時間窗密切相關(guān),因此在救治過程中需要縮短首次診療時間,在短時間內(nèi)完成心電圖記錄,并提前聯(lián)系相關(guān)醫(yī)院,待確診為急性STEMI 時及時進(jìn)行灌注治療,但研究發(fā)現(xiàn)院前延誤問題仍舊較為突出［5］。將社區(qū)和院前急救緊密相連,保障區(qū)域內(nèi)急性STEMI 患者快速接診、有效信息溝通及安全轉(zhuǎn)運對于規(guī)范和完善急性STEMI 患者院前急診救治體系、暢通院前院內(nèi)銜接,從而提高急性STEMI 診療水平,改善預(yù)后具有重要的現(xiàn)實應(yīng)用價值［6］。鑒于此,本文旨在分析基層胸痛救治單元建設(shè)的應(yīng)用價值,具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019 年5 月～2022 年10 月收治的急性STEMI 患者124 例作為研究對象,根據(jù)救治方法不同分為對照組和研究組,每組62 例。對照組患者中男性占比為48.39%(30/62)、女性占比為51.61%(32/62)；年齡48～79 歲,平均年齡(68.21±6.74)歲；美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級：Ⅰ級39 例,Ⅱ級23 例；梗死靶血管：左主干3 例,前降支27 例,回旋支9 例,右冠23 例；手術(shù)時間44～50 min,平均手術(shù)時間(46.28±1.24)min。研究組患者中男性占比為53.23%(33/62)、女性占比為46.77%(29/62)；年齡51～82 歲,平均年齡(68.34±6.57)歲；NYHA 心功能分級：Ⅰ級41 例,Ⅱ級21 例；梗死靶血管：左主干5 例,前降支25 例,回旋支11 例,右冠21 例；手術(shù)時間43～50 min,平均手術(shù)時間(46.28±1.24)min。兩組患者的一般資料對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究樣本符合急性STEMI［7］診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18 歲；③患者肝腎功能無異常；④就診資料信息完整；⑤患者及家屬知曉本研究的相關(guān)流程及注意事項,并積極配合開展研究,且本次研究通過倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者；②心臟性猝死,原因為可疑/確診的急性抬高型心肌梗死患者；③凝血系統(tǒng)異常者；④各種原因所致的醫(yī)療記錄缺失；⑤患者有外傷情況；⑥中途轉(zhuǎn)院者。

1.3 方法 對照組患者接受常規(guī)救治方法進(jìn)行治療,患者進(jìn)入醫(yī)院后常規(guī)急診掛號,護(hù)士安排醫(yī)師接診,完善對患者查詢核對、體格及心電圖等相關(guān)檢查后邀請心內(nèi)科醫(yī)生會診,安排患者家屬住院接受溶栓治療。

研究組患者接受基層胸痛救治單元進(jìn)行治療。①成立救治小組,小組成員包括經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師、精干護(hù)理人員等,分析對照組患者院前延誤的主要原因,制定并采取相關(guān)管理措施進(jìn)行干預(yù)。加強對醫(yī)療救治小組成員胸痛識別能力、呼吸能力以及整個搶救流程環(huán)節(jié)用時控制能力的培訓(xùn),盡量縮短總?cè)毖獣r間來改善患者預(yù)后；根據(jù)小組成員既往工作狀態(tài)及能力合理制定急救人員的崗位職責(zé)、工作制度以及流程標(biāo)準(zhǔn),并開展針對性的培訓(xùn)以及救治計劃流程的落實,定期進(jìn)行考評旨在不斷提高急救工作人員的搶救能力。②開展信息化建設(shè)：成立以胸痛中心為主線的縣-鄉(xiāng)-村一體化胸痛急救聯(lián)動平臺,各胸痛急救單元分為院前急救與院內(nèi)急診信息協(xié)同系統(tǒng),實施急救信息共享,實現(xiàn)院內(nèi)急救行為規(guī)范以及急診轉(zhuǎn)接服務(wù)的有效銜接,確?；颊吣軌虻玫竭B貫救治。③診療流程：a.對疑似急性STEMI 患者進(jìn)行初步評估后,立即啟動急診綠色通道,并在10 min 內(nèi)完善心電圖檢查,同時將綠色通道標(biāo)識卡放在患者胸前,立即開具化驗單的同時還要注重加強對患者血氧飽和度監(jiān)測,及時予以患者吸氧,抽取血液樣本進(jìn)行檢查,建立靜脈通道,持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)格執(zhí)行時間管理；b.急診醫(yī)生判斷心電圖,并立即呼叫專科醫(yī)生會診,共同確定救治方式,予以急性STEMI 患者“胸痛一包藥”(阿司匹林300 mg,波立維300 mg,阿托伐他汀40 mg)嚼服,并同患者及家屬使用簡單語言進(jìn)行講述,并強調(diào)病情的危重性以及時間的緊迫性,簽署知情同意書,立即進(jìn)行溶栓篩查,通過篩查患者需要立即120 護(hù)送患者至縣域內(nèi)的胸痛中心,運送過程中照顧患者及家屬的負(fù)面情緒,講解溶栓的必要性以及相關(guān)注意事項,讓患者及家屬有充分的心理準(zhǔn)備,能配合完成治療,同時急救人員上傳患者資料至胸痛中心群,告知胸痛中心做好接診及溶栓準(zhǔn)備,若患者拒絕溶栓治療,則需要再次與患者及家屬進(jìn)行溝通,講解疾病的危害性,并遵從縣域胸痛中心(基層版)調(diào)度到最近的市級胸痛中心(標(biāo)準(zhǔn)版)及時行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)；c.在患者及其家屬知情同意后即刻使用尿激酶原或尿激酶溶栓。全程實行先診療、后付費并記錄每個環(huán)節(jié)的時間節(jié)點用于考核追蹤。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①對比兩組患者臨床指標(biāo),包括SO-to-FMC 時間、FMC-to-雙抗時間、D-to-N時間。②對比兩組患者治療前后希望評分：采用Herth希望指數(shù)量表(HHI)對治療前后希望水平進(jìn)行評估,包括對現(xiàn)實和未來的態(tài)度、采取積極行動的態(tài)度、與他人保持親密關(guān)系3 個維度,共12 個問題,總分為12～48 分,若治療后量表評分未有提高,表示患者希望水平未得到有效改善。③對比兩組患者預(yù)后指標(biāo)：包括LVEF、LVEDD、pro-BNP、心力衰竭發(fā)生率、住院時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)對比 研究組患者的SO-to-FMC 時間、FMC-to-雙抗時間、D-to-N 時間均短于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對比(,min)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對比(,min)

注：與對照組對比,aP＜0.05

2.2 兩組患者治療前后希望評分對比 治療前,兩組患者的對現(xiàn)實和未來的態(tài)度、采取積極行動的態(tài)度、與他人保持親密關(guān)系評分及總分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者的對現(xiàn)實和未來的態(tài)度、采取積極行動的態(tài)度、與他人保持親密關(guān)系評分及總分均高于本組治療前,研究組患者的對現(xiàn)實和未來的態(tài)度、采取積極行動的態(tài)度、與他人保持親密關(guān)系評分及總分均高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后希望評分對比(,分)

表2 兩組患者治療前后希望評分對比(,分)

注：與本組治療前對比,aP＜0.05；與對照組治療后對比,bP＜0.05

2.3 兩組患者預(yù)后指標(biāo)對比 研究組患者的LVEF 高于對照組,LVEDD 小于對照組,pro-BNP、心力衰竭發(fā)生率低于對照組,住院時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者預(yù)后指標(biāo)對比［ ,n(%)］

表3 兩組患者預(yù)后指標(biāo)對比［ ,n(%)］

注：與對照組對比,aP＜0.05

3 討論

急性STEMI 救治的關(guān)鍵在于盡早開通犯罪血管,盡快進(jìn)行冠狀動脈再灌注治療能夠避免讓患者心臟結(jié)構(gòu)及功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響,從而能在一定程度上改善患者預(yù)后［8］。近年來臨床已重視到急性STEMI 疾病對社會居住人群的負(fù)面影響,采取各項急救措施,如胸痛中心的建立、優(yōu)化急救流程等,雖能在短時間內(nèi)縮短患者再灌注治療時間,但對于院前延誤問題并未進(jìn)行有效解決［9,10］。分析原因可能有3 點：①患者對疾病了解不充分,并未認(rèn)識到疾病嚴(yán)重性；②急診救治過程中缺乏有效銜接；③各級醫(yī)療單位之間救治配合不流暢［11］。此類問題的出現(xiàn)均導(dǎo)致急性STEMI 患者救治效果不理想。

針對當(dāng)下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)心血管?？圃\療能力薄弱問題,建設(shè)胸痛救治單元,引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范化建設(shè),整合院內(nèi)外醫(yī)療資源,合理配置急救藥品與設(shè)備,強化對急救團(tuán)隊成員培訓(xùn)等措施的實施能夠提高急性胸痛的急救能力,確?；颊吣軌虻玫接行Ь戎危?2］。研究結(jié)果顯示,兩組急救干預(yù)模式應(yīng)用后,研究組患者的SO-to-FMC 時間、FMC-to-雙抗時間、D-to-N 時間均短于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。提示基層胸痛救治單元的建設(shè)能有效縮短救治時間。在縣域內(nèi)整合急救資源從而編織縣域內(nèi)快速、高效、全覆蓋的急性STEMI 救治網(wǎng),暢通此類患者救治綠色通道,同質(zhì)化、規(guī)范化、信息化急救體系,從而降低患者D-to-N 時間,減少總?cè)毖獣r間,促使血管再通,讓患者能夠在較短時間內(nèi)得到有效救治［13］。在急診救治以及轉(zhuǎn)運過程中,因疾病的突發(fā)性患者會產(chǎn)生恐懼等不良情緒,且還會因?qū)膊〔涣私舛慌浜现委?從而導(dǎo)致診療時間延長,影響整體救治效果,因此,在救治過程中需要開展移情干預(yù),同患者進(jìn)行心理溝通,耐心安撫患者不良情緒,并使用通俗易懂語言進(jìn)行疾病的簡單講解,讓患者保持良好的治療心態(tài),消除并減輕患者治療期間的孤獨感與無助感,維持良好的心理狀態(tài),縮短救治時間,能夠在一定程度上改善患者預(yù)后［14］。本研究結(jié)果顯示,治療后,兩組患者的對現(xiàn)實和未來的態(tài)度、采取積極行動的態(tài)度、與他人保持親密關(guān)系評分及總分均高于本組治療前,研究組患者的對現(xiàn)實和未來的態(tài)度、采取積極行動的態(tài)度、與他人保持親密關(guān)系評分及總分均高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。研究組患者的LVEF 高于對照組,LVEDD 小于對照組,pro-BNP、心力衰竭發(fā)生率低于對照組,住院時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表示基層胸痛救治單元的有效建設(shè)能整合醫(yī)療資源,構(gòu)建縣域胸痛治療網(wǎng),推動上下轉(zhuǎn)診機(jī)制,為心血管疾病患者提供規(guī)范、及時、有效的治療途徑及方案,提高心血管疾病的知曉率、治療率和控制率,降低心血管疾病致殘率和死亡率,有助于改善患者預(yù)后,且對于醫(yī)院而言,能提高心血管疾病管理的有效性,提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力,利于促進(jìn)社會和諧發(fā)展［15-21］。

綜上所述,在急性STEMI 患者的救治過程中,基層胸痛救治單元的有效建設(shè)能夠提高疾病救治效果,縮短整個救治流程用時,對于改善患者預(yù)后具有積極意義,臨床可進(jìn)一步推廣運用。