李宏巖

顱內(nèi)破裂小動(dòng)脈瘤是一種腦血管疾病,臨床比較常見。該疾病是因?yàn)榛颊唢B內(nèi)動(dòng)脈出現(xiàn)明顯異常,導(dǎo)致腦血管瘤樣突出,表現(xiàn)為瘤體被壓迫,動(dòng)脈發(fā)生痙攣等,臨床發(fā)病率為3.6%～6.0%,還有少部分患者由于單發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂,使蛛網(wǎng)膜下腔出血,不僅面臨較高的病死率,也會(huì)對(duì)患者生存產(chǎn)生較大影響,給患者生命安全帶來不利影響［1］。臨床治療顱內(nèi)破裂小動(dòng)脈瘤的方法主要為栓塞介入術(shù)及開顱手術(shù),本研究分析48 例顱內(nèi)破裂小動(dòng)脈瘤(≤4 mm)患者使用介入栓塞及開顱手術(shù)治療的臨床預(yù)后效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院在2020 年10 月～2021 年10 月治療的48 例顱內(nèi)破裂小動(dòng)脈瘤(≤4 mm)患者作為研究對(duì)象,按照治療方法不同分為對(duì)照組和研究組,每組24 例。對(duì)照組男12 例,女12 例；年齡63～78 歲,平均年齡(67.45±3.52)歲；體重52～67 kg,平均體重(58.33±2.89)kg；Hunt-hess 分級(jí)：Ⅰ級(jí)10 例,Ⅱ級(jí)7 例,Ⅲ級(jí)4 例,Ⅳ級(jí)3 例。研究組男13 例,女11 例；年齡61～79 歲,平均年齡(67.42±3.86)歲；體重51～67 kg,平均體重(58.31±2.90)kg；Hunt-hess 分級(jí)：Ⅰ級(jí)9 例,Ⅱ級(jí)8 例,Ⅲ級(jí)4 例,Ⅳ級(jí)3 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較(n,)

表1 兩組一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施開顱手術(shù)治療。全身麻醉后常規(guī)消毒,經(jīng)CT 血管造影(CTA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行定位。隨后在頭部經(jīng)翼點(diǎn)入路,切口大小合適,并將硬膜剪開,能夠沿著腦裂對(duì)動(dòng)脈瘤分離,使用血管夾將其夾閉。在硬膜下增加引流管,逐漸對(duì)切口進(jìn)行縫合,并在2 d 后將引流管拔除。

研究組實(shí)施介入栓塞治療。全身麻醉后,在右側(cè)腹股溝位置的股動(dòng)脈進(jìn)行Seldinger 穿刺,將6F 動(dòng)脈鞘引導(dǎo)管置入到頸內(nèi)動(dòng)脈,需利用微導(dǎo)管進(jìn)行微導(dǎo)管插入,并綜合DSA 路徑圖使微導(dǎo)管能置入到動(dòng)脈瘤。在栓塞處理中,Micro Plex 彈簧圈選擇與動(dòng)脈瘤的大小相似,并利用球囊加強(qiáng)對(duì)寬頸動(dòng)脈的處理,在開栓塞期間也可以使用支架,且監(jiān)測(cè)DAS,并給予有效的加壓包扎,隨后對(duì)血管縫合。完成手術(shù)治療后3 d 可皮下注射5000 U 低分子肝素。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

1.3.2 治療前后NIHSS 評(píng)分、KPS 評(píng)分及MMSE 評(píng)分 使用NIHSS 評(píng)分評(píng)估患者治療前后的神經(jīng)功能缺損情況,評(píng)分高則神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重［2］。使用MMSE評(píng)分評(píng)估患者治療前后的精神狀況,分值30 分,分?jǐn)?shù)與患者精神狀況呈正比。應(yīng)用KPS 評(píng)分評(píng)估患者治療前后的生存質(zhì)量,分值100 分,分值與患者生存質(zhì)量呈正比。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 包括血栓、血管痙攣、動(dòng)脈瘤出血及感染［3］。

1.3.4 影像學(xué)檢查指標(biāo) 對(duì)治療前后患者的動(dòng)脈瘤影像特征進(jìn)行分析,其內(nèi)容為入射角、AR、SR。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)中失血量、住院費(fèi)用少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較()

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組治療前后NIHSS 評(píng)分、KPS 評(píng)分及MMSE評(píng)分比較 治療前,兩組NIHSS 評(píng)分、KPS 評(píng)分及MMSE 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,研究組NIHSS 評(píng)分、KPS 評(píng)分及MMSE 評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后NIHSS 評(píng)分、KPS 評(píng)分及MMSE 評(píng)分比較(,分)

表3 兩組治療前后NIHSS 評(píng)分、KPS 評(píng)分及MMSE 評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.4 兩組治療前后影像學(xué)檢查指標(biāo)比較 治療前,研究組入射角、AR 及SR 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,研究組入射角、AR 及SR 均小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后影像學(xué)檢查指標(biāo)比較()

表5 兩組治療前后影像學(xué)檢查指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

3 討論

腦血管疾病中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤比較常見,該病發(fā)病率和病死率都較高。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是因?yàn)檠鼙谀倚酝黄鹨?患者發(fā)病后臨床表現(xiàn)為視野模糊、頭痛厲害、惡心嘔吐等癥狀,甚至還有患者因瘤體破裂發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血等情況,在很大程度上影響患者臨床癥狀,如果該病未積極治療,將給患者生命安全帶來較大影響［4］。從臨床實(shí)際情況分析,導(dǎo)致顱內(nèi)破裂小動(dòng)脈瘤疾病的發(fā)病機(jī)制目前還未明確,該疾病的影響因素較多。經(jīng)相關(guān)報(bào)道研究發(fā)現(xiàn),患者出現(xiàn)顱內(nèi)破裂小動(dòng)脈瘤后還容易合并蛛網(wǎng)膜下腔出血,給患者生命安全帶來較大影響［5］,臨床需要提出合理的治療方法。臨床傳統(tǒng)治療主要為開顱手術(shù),盡管該方法能夠獲得良好治療效果,但該手術(shù)執(zhí)行期間容易給患者帶來較大創(chuàng)傷,手術(shù)面臨較高風(fēng)險(xiǎn),患者預(yù)后效果不佳［6］。開顱手術(shù)能夠使患者腦血管痙攣減輕,但也會(huì)給患者機(jī)體帶來較大危害,使患者面臨較大的蛛網(wǎng)膜下腔出血情況,尤其是在患者的瘤體位置較淺、直徑較小的情況下,手術(shù)操作中將面臨較大難度,也可能因?yàn)槭中g(shù)操作空間受限而無法保證操作效果［7］。

如今,隨著介入技術(shù)水平的提升,介入栓塞術(shù)在神經(jīng)外科疾病治療中發(fā)揮重要作用,因其具有創(chuàng)傷小、微創(chuàng)及高精準(zhǔn)特點(diǎn)等,臨床應(yīng)用效果良好。血管介入栓塞手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)方法比較新穎,治療過程中利用彈簧圈能夠填塞微小動(dòng)脈瘤,也能避免血流影響導(dǎo)致局部形成血栓,瘤壁牢固性逐漸增強(qiáng),在小動(dòng)脈瘤治療中價(jià)值較高,也能避免給周圍腦組織帶來的損傷,手術(shù)過程中出血量也會(huì)減少,臨床實(shí)際安全性較高,患者手術(shù)治療后也能更快恢復(fù),且不易發(fā)生并發(fā)癥。臨床在進(jìn)行操作時(shí)也要綜合患者實(shí)際情況,對(duì)微導(dǎo)管、彈簧圈優(yōu)化選擇,避免受到微導(dǎo)管張力的影響,操作中保證輕柔推送,在完成推送后回退導(dǎo)管,保證其張力逐漸降低,以免帶來不良影響［8］。說明介入栓塞手術(shù)治療較開顱手術(shù)更好,能夠使患者預(yù)后改善,治療過程中存在較高安全性,充分體現(xiàn)出介入栓塞術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。相關(guān)研究分析［9］,針對(duì)動(dòng)脈瘤破裂,發(fā)現(xiàn)和入射角、AR 及SR 有很大關(guān)系,如果患者的AR 數(shù)值較低,則說明患者的單渦流比較穩(wěn)定,如果患者的AR數(shù)值較高,則說明渦流不穩(wěn)定,且為低壁面切應(yīng)力區(qū)域。經(jīng)動(dòng)脈瘤入射角的分析,也能更為詳細(xì)地判斷出動(dòng)脈瘤的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),雖然開顱手術(shù)和介入栓塞治療都能使患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不斷改善,但使用介入栓塞治療能獲得良好效果,能使動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)逐漸減少。但在實(shí)際應(yīng)用中還需要注意到,由于介入栓塞治療是一種新型微創(chuàng)技術(shù),如果單發(fā)顱內(nèi)破裂為小動(dòng)脈瘤體較小、較淺情況,且瘤內(nèi)的血流速度較快,瘤壁較薄,則導(dǎo)致臨床手術(shù)治療中面對(duì)較大難度,操作過程中會(huì)給操作人員提出較高要求,需要具備較高的專業(yè)技能和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)［10-12］。

在介入技術(shù)不斷更新的同時(shí),介入治療在顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤中被廣泛應(yīng)用,其特點(diǎn)又導(dǎo)致介入治療難度較大,表現(xiàn)為動(dòng)脈瘤比較微小,在動(dòng)脈瘤內(nèi)進(jìn)行操作的空間比較狹小,因?yàn)閷?dǎo)管、導(dǎo)絲或彈簧圈等都可能刺破動(dòng)脈瘤壁［13,14］。大多數(shù)情況下,無法像普通的動(dòng)脈瘤一樣從微導(dǎo)絲至直接導(dǎo)入微導(dǎo)管,使其能夠進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔,在導(dǎo)管到位中較為困難。微小動(dòng)脈瘤中的中寬頸動(dòng)脈瘤比較多,還需要借助支架、球囊等,且需要結(jié)合實(shí)際給出有效的控制措施。如：為避免影響瘤壁,需要將微導(dǎo)管頭端活動(dòng)空間不斷增加,保證破裂風(fēng)險(xiǎn)降低。一般情況下,微導(dǎo)管頭端活動(dòng)的位置最好處于瘤頸口,且微導(dǎo)管張力也要不斷減少,確保動(dòng)脈瘤壁張力逐漸分散。微導(dǎo)管塑性在其中也是非常重要的,綜合3D-DSA 重建圖像,分析動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈空間的關(guān)系,并對(duì)微導(dǎo)管做復(fù)雜塑性,這樣能夠使用微導(dǎo)絲逐漸推進(jìn)微導(dǎo)管,也能保證頭端自動(dòng)進(jìn)入到動(dòng)脈頸內(nèi)。研究分析,小動(dòng)脈瘤內(nèi)血流速度較大,彈簧圈填塞后也能使血流速度降低,逐漸發(fā)生動(dòng)脈瘤閉塞［15］。且大動(dòng)脈瘤內(nèi)血流速度較慢,都可能發(fā)生動(dòng)脈瘤閉塞等現(xiàn)象。

本研究結(jié)果顯示,研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)中失血量、住院費(fèi)用少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后,研究組NIHSS 評(píng)分、KPS 評(píng)分及MMSE 評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后,研究組入射角、AR 及SR 均小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,對(duì)顱內(nèi)破裂小動(dòng)脈瘤(≤4 mm)患者應(yīng)用介入栓塞手術(shù)治療效果明顯,能夠逐漸改善患者神經(jīng)功能損傷情況,改善患者精神情況,提升患者生存質(zhì)量,也有利于患者預(yù)后。