段洪超,紀(jì)媛媛,歐夢(mèng)仙,趙朋朋,王 軍

重度顱腦損傷病人常伴有出現(xiàn)嚴(yán)重的全身代謝功能紊亂,機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氧平衡,繼而引發(fā)免疫力下降,最終加重病情,影響病人的治療及預(yù)后[1]。低溫療法是臨床常用的目標(biāo)溫度管理方法,通過降低腦組織代謝和耗氧量,減少氧自由基和興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生及釋放,減輕血腦屏障損傷,是腦保護(hù)的重要方法之一[2]。然而,在臨床實(shí)踐應(yīng)用中發(fā)現(xiàn),亞低溫治療可影響病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施,導(dǎo)致胃腸功能障礙,對(duì)病人預(yù)后產(chǎn)生影響。有研究顯示,低溫治療的病人胃腸功能障礙發(fā)生率為14%[3]。因此,神經(jīng)外科低溫治療病人胃腸功能障礙的預(yù)防與治療已成為神經(jīng)外科護(hù)理領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[4-5]。相關(guān)研究顯示,積極糾正休克、控制感染、早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)、預(yù)防胃腸功能衰竭等治療措施可顯著降低胃腸功能障礙發(fā)生率[6]。耳穴壓籽、足三里穴位注射、臍療等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)廣泛用于改善胃腸功能[7-9]。穴位外敷是將中草藥制劑施于皮膚、孔竅、腧穴及病變部位的治療方法,具有途徑直接、用藥安全、使用便捷、穩(wěn)定可靠等優(yōu)點(diǎn),現(xiàn)廣泛應(yīng)用于中醫(yī)護(hù)理的臨床實(shí)踐[10]。胃腸外科的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明,穴位外敷療法的應(yīng)用可有效促進(jìn)腸鳴音恢復(fù)[11]。穴位外敷療法運(yùn)用到神經(jīng)外科低溫治療病人有效性的研究較少。本研究采取病例對(duì)照研究方法,選取神經(jīng)外科病人,胃腸功能改善情況,為神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人胃腸功能障礙的治療與預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月—2021年4月我院院內(nèi)治療的顱腦損傷病人106例,采用隨機(jī)法將病人分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,各53例。納入標(biāo)準(zhǔn):入住神經(jīng)外科ICU低溫治療病人;留置腸管,給予空腸喂養(yǎng);年齡≥18歲;病人及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):發(fā)生胃腸道出血、胃潴留>200 mL、機(jī)械性腸梗阻、頑固性腹瀉;血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;腦死亡;治療過敏的病人。

1.2 樣本量估計(jì) 采用兩樣本率比較的公式計(jì)算所需樣本:

其中N為兩組各所需的樣本例數(shù),一般對(duì)照組和試驗(yàn)組樣本量應(yīng)均等。Uα為檢驗(yàn)水準(zhǔn)(第1類錯(cuò)誤的概率α)所對(duì)應(yīng)的U值,α值指研究結(jié)果呈陽性時(shí),假陽性率的可能性,一般為1%～10%。Uβ為第2類錯(cuò)誤的概率β相對(duì)應(yīng)的U值,β值指研究結(jié)果呈陰性時(shí),假陰性率的可能性,一般為5%～20%[12]。本研究α值取0.05,β值取0.10。P1、P2分別代表原有和預(yù)計(jì)可達(dá)到的效果,根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道低溫治療病人胃潴留發(fā)生率為50%[13],文獻(xiàn)回顧香砂六君子湯后病人胃潴留發(fā)生率為20%[14],根據(jù)公式計(jì)算,樣本量為96例,考慮到研究過程中可能出現(xiàn)研究對(duì)象的剔除,預(yù)期約10%的退出率,所需樣本量約為106例,試驗(yàn)組與對(duì)照組各53例。

1.3 倫理學(xué)資料 本研究臨床觀察均得到病人知情同意,且簽署知情同意書,所有內(nèi)容經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院倫理部批準(zhǔn)并監(jiān)督進(jìn)行,編號(hào):臨研審〔2020〕085號(hào)。

1.4 治療方法

1.4.1 試驗(yàn)組 以香砂六君子湯為基礎(chǔ)中藥(木香8 g,砂仁8 g,陳皮10 g,半夏20 g,黨參20 g,白術(shù)20 g,茯苓20 g,炙甘草10 g,厚樸20 g,枳實(shí)20 g)置于粉碎機(jī)中,將藥物打成粉狀過200目充分混勻。研究前取適量促透液將每份150 g中藥粉調(diào)成糊狀,置于醫(yī)用膠貼(規(guī)格6 cm×7 cm)上。

1.4.2 對(duì)照組 安慰劑采用炒焦的米粉,使用促透液調(diào)制成中藥粉相同質(zhì)量的米粉,呈糊狀放置于醫(yī)用膠貼上。

1.4.3 穴位外敷 兩組腸內(nèi)營養(yǎng)支持的熱量供應(yīng)為25～30 kcal/(kg·d),于低溫治療開始、留置腸管后腸內(nèi)營養(yǎng)第1天入組,療程為7 d。入組第1日對(duì)神厥穴和雙側(cè)足三里使用外敷療法(對(duì)照組相應(yīng)應(yīng)用安慰劑)[15],分別于第3日、第5日重復(fù)第1日操作,直至第7日去除。

1.5 觀察指標(biāo) ①不良反應(yīng),觀察病人穴位局部有無皮下瘙癢、灼熱、潮紅、水皰、滲液等過敏情況,若有及時(shí)停止治療,必要時(shí)給予抗過敏治療。發(fā)生任意1項(xiàng)即出現(xiàn)不良反應(yīng)。②留置腸管期間每間隔6 h評(píng)估胃殘余量、腸鳴音。③腹腔壓力,采用間接測(cè)量法,以膀胱內(nèi)壓值(UBP)作為腹腔壓力,測(cè)量時(shí)病人仰臥位,以腋中線髂骨頂峰為零點(diǎn),膀胱排空后通過導(dǎo)尿管注入無菌鹽水50 mL,30～60 s后無腹肌緊張狀態(tài)下在呼氣末人工測(cè)量UBP,常規(guī)每日測(cè)量2次。④根據(jù)食物耐受情況和測(cè)量的腹腔壓力每日進(jìn)行胃腸功能評(píng)分(Gastrointestinal Failure Score,GIF),0級(jí)為正常胃腸功能,Ⅰ級(jí)為喂養(yǎng)量低于病人所需要的50%或腹部術(shù)后3 d依然不能進(jìn)食,Ⅱ級(jí)為食物不耐受或腹內(nèi)高壓,Ⅲ級(jí)為食物不耐受且腹內(nèi)高壓[腹腔壓力≥12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)],Ⅳ級(jí)為腹腔間室綜合征(腹腔壓力持續(xù)>20 mmHg)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組APACHEⅡ評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。兩組常見的疾病皆為顱內(nèi)腫瘤,其次為腦血管疾病。詳見表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組疾病情況比較 單位:例

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率(7.55%)低于對(duì)照組(16.98%),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 單位:例(%)

2.3 兩組胃腸功能分級(jí)比較 治療后,兩組胃腸功能分級(jí)均較治療前提高,且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組胃腸功能分級(jí)比較 單位:例(%)

2.4 兩組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、胃殘余量比例比較 試驗(yàn)組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組,6 h胃殘余量>200 mL比例少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、胃殘余量比例比較

3 討 論

低溫治療是神經(jīng)外科護(hù)理工作中常用的措施,目的在于降低腦組織耗氧量,減少血腦屏障損傷,保護(hù)腦組織。神經(jīng)外科病人通常伴有腸胃功能減弱,吸收和利用食物的能力降低,過早對(duì)病人進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理可能加重胃腸工作負(fù)荷,導(dǎo)致胃腸功能紊亂,延誤術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程[17]。因此,臨床多在病人入院72 h后進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理。有研究顯示,在恰當(dāng)時(shí)間內(nèi)及早對(duì)低溫治療病人進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理,有利于減輕胃腸黏膜水腫的癥狀,避免胃腸道黏膜萎縮,有利于病人術(shù)后康復(fù)[18]。目前臨床治療胃腸功能障礙經(jīng)常是病人出現(xiàn)癥狀后采取被動(dòng)的對(duì)癥處理,表現(xiàn)出一定的滯后性。

相較于西醫(yī),中醫(yī)學(xué)重視疾病的預(yù)防,即“不治已病治未病”的概念。運(yùn)用內(nèi)治和外治進(jìn)行整體綜合調(diào)節(jié),主動(dòng)干預(yù),在糾正胃腸功能紊亂、提前恢復(fù)腸蠕動(dòng)、預(yù)防腸黏連等方面取得了較好的療效。穴位外敷療法作為常見的中醫(yī)治療方法之一,是中醫(yī)外治法的特色,與內(nèi)治法一樣,是以中醫(yī)理論為指導(dǎo),嚴(yán)格遵循辨證論治原則,其在藥物治療作用同時(shí)發(fā)揮了經(jīng)絡(luò)腧穴對(duì)人體的調(diào)節(jié)功能,簡單易行,安全性較好,日益受到重視[19]。

本研究結(jié)果顯示,治療后,試驗(yàn)組胃腸功能分級(jí)優(yōu)于治療前,試驗(yàn)組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組,6 h胃殘余量>200 mL病人少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示穴位外敷療法有利于改善神經(jīng)外科低溫治療病人胃腸功能,增強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受度。分析原因可能與敷貼配方香砂六君子中的藥理活性成分有關(guān),香砂六君子湯具有疏補(bǔ)化痰之功效。黨參、茯苓、白術(shù)、甘草益氣健脾;半夏、陳皮、木香、砂仁理氣燥濕;全方具有益氣和胃、行氣溫中之功效[20]。黨參能增強(qiáng)機(jī)體免疫力,改善消化道功能[21];茯苓、白術(shù)、木香能調(diào)節(jié)腸管運(yùn)動(dòng),促進(jìn)消化液分泌;半夏、砂仁可促進(jìn)腸蠕動(dòng);陳皮可抑制胃腸平肌痙攣,緩解痙痛;半夏、陳皮具有調(diào)節(jié)胃液分泌,促進(jìn)胃排空及改善胃腸功能的作用;半夏具有降低胃液游離酸和總酸度,抑制胃蛋白酶活性,保護(hù)胃黏膜,促進(jìn)胃黏膜修復(fù)的作用。為加強(qiáng)香砂六君子外用的療效,本方劑使用厚樸、枳實(shí)作為加味藥。厚樸主要有效成分為厚樸酚,具有興奮腸道平滑肌、促進(jìn)腸道蠕動(dòng)等作用。枳實(shí)是蕓香科柑橘屬植物酸橙及香櫞的幼果,是中醫(yī)常用的理氣藥之一。方劑中加用厚樸、枳實(shí)既可促進(jìn)胃腸功能,同時(shí)有利于藥物的滲透作用。本方性味平和,諸藥合用,標(biāo)本兼治,故獲良效。

本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示試驗(yàn)組采用的穴位外敷療法安全性高。有研究顯示,應(yīng)用中藥口服治療存在發(fā)生藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重者出現(xiàn)過敏反應(yīng),若劑量較大可出現(xiàn)心律失常,引發(fā)心室纖顫等[19]。本研究采用穴位外敷療法避免了口服給藥可能發(fā)生的肝臟首過效應(yīng)和藥物在胃腸的降解、降低藥物不良反應(yīng),可勻速給藥并隨時(shí)停止給藥等。

本研究是基于醫(yī)院入院病人進(jìn)行的病例對(duì)照研究,外敷療法采用相同外形和配方的治療貼,避免了病人主觀思想及制作方法差異引起的偏倚。本研究采用的穴位外敷療法有利于改善神經(jīng)外科低溫治療病人胃腸功能,提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性,同時(shí)具有較高的安全性。