閆子安,歐陽嘉慧,楊 錚,張新宇,衷敬柏,楊巧寧,白瑞娜

《中國心血管健康與疾病報告2020》顯示,我國成人原發(fā)性高血壓患病人數(shù)超過2.45億例,收縮壓每升高20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓每升高10 mmHg,心、腦血管病發(fā)生的風險增加1倍以上[1-2],血壓防控是我國面臨的重大公共衛(wèi)生問題。目前,藥物是原發(fā)性高血壓的主要治療方法,但部分病人治療效果不理想,且存在電解質紊亂等副作用。改善生活方式對血壓管理的重要性逐漸被認識到,因此,國內外指南均推薦高血壓病人進行規(guī)律的體育鍛煉。太極拳作為一種中等強度的有氧運動[3-4],雖未被指南推薦用于血壓管理,但太極拳具有調節(jié)經(jīng)絡氣血[5]、改善血壓水平、提高生活質量等作用[6],可作為原發(fā)性高血壓的潛在治療方式被深入研究。本研究對已發(fā)表的關于太極拳干預原發(fā)性高血壓的系統(tǒng)評價質量及相關結局指標進行再評價,以期為認識太極拳對高血壓干預的有效性提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準 基于隨機對照試驗(RCT)的太極拳干預原發(fā)性高血壓的系統(tǒng)評價或 Meta分析;試驗組采用太極拳或太極拳聯(lián)合西藥常規(guī)治療,對照組采用常規(guī)運動、空白對照或西藥常規(guī)治療;結局指標:收縮壓、舒張壓、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、體質指數(shù)、一氧化氮(NO)、腰圍等。

1.1.2 排除標準 會議論文、摘要、重復發(fā)表的文獻;試驗組干預措施為氣功、瑜伽等其他運動方式的文獻;綜述;非中文、英文文獻。

1.2 文獻檢索策略 采用主題詞與自由詞結合的方式,中文檢索詞包括傳統(tǒng)功法、太極拳、高血壓、系統(tǒng)評價、Meta分析等;英文檢索詞包括traditional Chinese exercise、Tai Chi、hypertension、systematic review、Meta analysis等。系統(tǒng)檢索中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)和英文數(shù)據(jù)庫PubMed、EMbase和the Cochrane Library,收集太極拳干預原發(fā)性高血壓的系統(tǒng)評價/Meta分析,結合手工檢索及追溯納入文獻的參考文獻補充獲取相關文獻。檢索時限為建庫至2021年11月24日。

1.3 數(shù)據(jù)收集與質量評價 2位研究者按照檢索策略、納入與排除標準獨立檢索、篩選文獻,逐層篩選后閱讀全文確定最終納入的研究,若意見不一致,通過雙方討論或第3位研究者協(xié)助判斷后決定。制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)提取表,采用雙人單獨錄入,提取相關資料,并進行交叉核對。提取的資料內容:①基本信息,包括作者、發(fā)表年份、研究樣本量、干預措施及時間、結局指標及主要結論等;②結局指標,血壓、理化指標、生活質量等結局指標的定性或定量分析結果。若納入的研究中缺失相關數(shù)據(jù),嘗試聯(lián)系原文作者獲取,并根據(jù)《Cochrane干預措施系統(tǒng)評價手冊》中系統(tǒng)評價再評價的方法,使用Excel 2019建立數(shù)據(jù)庫,采用圖表總結納入的系統(tǒng)評價特征;采用AMSTAR 2工具評價內容條目相關的內容。

2位研究者使用AMSTAR 2工具[7]評價系統(tǒng)評價的研究質量,該量表共16個條目,涉及研究方案、檢索策略、偏倚評估、統(tǒng)計分析及異質性等方面,其中關鍵條目為條目2、4、7、9、11、13和15。每個條目有“滿足”“部分滿足”“不滿足”等選項,“滿足”表示積極的結果,表明質量達標,并計為1分,判定為“不滿足”及“部分滿足”均計為0分。統(tǒng)計總分進行總體質量評價,12～16分為高質量,6～11分為中等質量,0～5分為低質量。完成評價后進行交叉核對,若意見不一致,通過雙方討論或第3位研究者協(xié)助判斷后決定。由于太極拳干預原發(fā)性高血壓有效性的結局指標較復雜,故未對相關數(shù)據(jù)進行合并分析,而是提取非低質量的太極拳干預有效性指標進行評估以供臨床醫(yī)師或健康管理人員參考[8],并對相關指標的結果以相對風險比(RR)、均方差(MD)、95%置信區(qū)間(CI)等表示,由于標準化均方差(SMD)無法提供降壓數(shù)值大小,故略去SMD的具體數(shù)值,僅說明結果是否有效。

2 結 果

2.1 文獻檢索流程及結果 從數(shù)據(jù)庫中檢索得到206篇文獻,采用手動檢索等其他途徑未獲得相關文獻。經(jīng)過逐層篩選,最終納入12項系統(tǒng)評價[9-20]。文獻檢索流程及結果見圖1。

圖1 文獻檢索流程及結果

2.2 納入研究的基本特征 納入的研究包括5篇[9-13]中文文獻、7篇[14-20]英文文獻,均在期刊公開發(fā)表。干預措施中太極拳的種類包括24式太極拳、楊氏太極拳和簡化太極拳等。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的質量評價 采用AMSTAR 2工具對納入研究進行方法學質量評價,結果表明,8篇[9,14-20]為中等質量,4篇[10-13]為低質量。關鍵條目:所有研究均在研究局限中提到選擇性偏倚,1篇系統(tǒng)評價[14]對納入研究偏倚風險的大小進行解釋;3篇系統(tǒng)評價[15-16,18]報道了計劃書,其余研究均未提及研究方案的制定;7篇系統(tǒng)評價[9-13,15,19]未進行補充檢索(如注冊平臺、專家補充等),文獻檢索策略不全面; 1篇系統(tǒng)評價[15]詳細說明了閱讀全文后排除文獻的理由,其余描述了進入全文篩選后排除研究的匯總性理由;9篇系統(tǒng)評價[9,12,14-20]使用Cochrane偏倚風險評估工具對單個研究的偏倚風險進行評估,其余均未能正確全面地評估納入研究的偏倚風險;8篇系統(tǒng)評價[10,12-15,17,19-20]納入的RCT研究具有較高的異質性,作者未調整異質性、分析來源; 6篇系統(tǒng)評價[10,12-14,19-20]未對發(fā)表偏倚進行描述,未結合前期文獻檢索的情況對可能存在的發(fā)表偏倚進行綜合判斷。詳見表2。

表2 納入研究的方法學質量評價

2.4 納入研究的結局指標評估 剔除低等質量的系統(tǒng)評價,共選取8篇系統(tǒng)評價[9,14-20]的結局指標進行太極拳干預有效性的總結評估。

2.4.1 血壓 納入的8篇系統(tǒng)評價[9,14-20]均報道了太極拳對血壓水平的影響,結果顯示,太極拳可不同程度地改善原發(fā)性高血壓病人血壓水平,詳見表3。其中1篇系統(tǒng)評價[20]報道了相較于其他有氧運動,太極拳改善高血壓的有效率較高[RR=3.39,95%CI(1.81,6.34)]。與空白對照相比,3篇系統(tǒng)評價[15,18-19]報道了單純太極拳運動可降低收縮壓與舒張壓水平;與其他有氧運動相比,3篇系統(tǒng)評價[15,19-20]報道了太極拳可更好地降低收縮壓與舒張壓水平,2篇系統(tǒng)評價[14,18]結果顯示太極拳無明顯優(yōu)勢。與降壓藥比較,3篇系統(tǒng)評價顯示[15,19,20]在降壓藥基礎上進行太極拳運動可進一步降低收縮壓與舒張壓水平,1篇[20]顯示太極拳單獨與降壓藥相比仍有降壓優(yōu)勢。與各種干預方法綜合比較,有4篇系統(tǒng)評價[9,14,16,17]結果顯示太極拳亦有降壓優(yōu)勢。太極拳的降壓效應值雖在各研究中不同,但均顯示太極拳降低血壓效果明確。

表3 太極拳干預原發(fā)性高血壓病人血壓的結果

各篇系統(tǒng)評價根據(jù)干預對象、干預方式等不同進行了進一步分析,針對年齡分析顯示,太極拳對65歲以下病人的血壓改善效果更好[9],對50歲以下聯(lián)用降壓藥的病人進一步降壓效果更好[15];針對太極拳種類分析顯示,24式太極拳等普及性較好的太極拳運動干預效果更好[17];針對太極拳練習時間分析顯示,太極拳干預周期>3個月[16]、每周干預時間>1.5 h效果更好[15]。

2.4.2 理化指標 5篇系統(tǒng)評價[14-17,19]報道了太極拳對原發(fā)性高血壓病人血脂、血糖、體質指數(shù)等理化指標的影響。Zhang等[15]研究認為太極拳有一定的降TC、LDL-C作用,Liang等[16]研究認為太極拳有一定的降低TC、TG、LDL-C作用,Guan等[17]研究認為太極拳對LDL-C和TG有一定降低作用,詳見表4。1篇系統(tǒng)評價[16]結果表明太極拳可降低空腹血糖水平;2篇系統(tǒng)評價[17,19]結果表明太極拳可減小腰圍。1篇系統(tǒng)評價[19]結果表明太極拳可升高NO,降低BMI,另兩篇[14,17]未得到太極拳可降低BMI的結論。

表4 太極拳干預原發(fā)性高血壓病人血脂水平的主要結果

2.4.3 生活質量 3篇系統(tǒng)評價[14,16,19]報道了太極拳對生活質量的影響,共包括18篇RCT。其中,1篇RCT采用杜氏高血壓生活質量量表評定生活質量,2篇RCT采用SF-12簡明健康測量量表評定生活質量,其余研究均采用SF-36健康調查量表進行生活質量評定,結果顯示太極拳對高血壓病人生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康等方面均有積極的干預效果。

3 討 論

3.1 太極拳干預原發(fā)性高血壓的療效 太極拳歷史悠久,融合了武術、導引、吐納與中醫(yī)學陰陽、經(jīng)絡學說,已成為一種全球性的運動。近年來,世界各國研究者已在15個疾病系統(tǒng)、93個病種中應用了太極拳進行臨床研究[21],多數(shù)研究顯示出太極拳有良好的干預效果。本研究以再評價的方式分析太極拳干預原發(fā)性高血壓有效性的系統(tǒng)評價,結果顯示太極拳可不同程度地改善病人的血壓。

近年來,國內外高血壓相關研究或指南對血壓控制表現(xiàn)出積極的態(tài)度,提出了更低的降壓目標值[22],相關研究提出,將收縮壓治療目標值控制在120 mmHg或130 mmHg以下,可顯著降低心血管事件風險,對老年病人益處顯著,且未增加不良事件發(fā)生[23-24]。薈萃分析表明,收縮壓降低5 mmHg,心血管事件風險可降低約10%[25]。有研究顯示,60～69歲年齡組收縮壓、舒張壓分別降低10 mmHg、5 mmHg,心臟病和腦卒中風險分別降低了22%和41%[26]。本研究中納入的研究[15-16,20]顯示,太極拳可降低收縮壓>10 mmHg,降低舒張壓5～10 mmHg。亦有研究[15,17-18,20]顯示,太極拳可降低收縮壓5～10 mmHg,降低舒張壓 0～5 mmHg,上述結果均提示太極拳具有良好的降壓作用。從本研究納入的系統(tǒng)評價結果發(fā)現(xiàn),針對太極拳降壓優(yōu)勢評價方面,目前多關注血壓、生活質量及部分理化指標的改善,對改善高血壓病人預后方面未見報道,建議今后的研究可選擇相關心腦血管事件發(fā)生率等預后指標進行評價,以進一步提高太極拳研究的臨床意義。

3.2 相關研究的方法學質量 本研究的AMSTAR 2評價方法學質量方面,納入的系統(tǒng)評價存在以下不足:①偏倚風險、異質性等分析不足,可能使太極拳干預原發(fā)性高血壓的真實效應被高估或低估。建議今后系統(tǒng)評價應充分考慮納入研究的異質性、發(fā)表偏倚等對研究結果可能的影響并予以合理解釋,必要時與循證醫(yī)學專家共同對結果進行分析[27]。②未提前制定研究計劃書,相關研究者未對系統(tǒng)評價的前期工作給予足夠重視,建議提前在國際化前瞻性系統(tǒng)評價注冊數(shù)據(jù)庫等相關平臺上登記注冊,以規(guī)避事后決策偏倚的風險[28]。③檢索方法規(guī)范性不足,灰色文獻(如國內外臨床試驗注冊平臺、相關領域專家未發(fā)表的研究、學術會議論文庫等)是國內外研究者收集原始資料時易忽視的文獻,可能增加研究的發(fā)表偏倚。④未詳細說明排除文獻清單,對太極拳干預原發(fā)性高血壓的開放式非藥物RCT研究,建議使用Cochrane偏倚風險評估工具[29]。

3.3 本研究的局限性 文獻選擇方面,僅納入了中文、英文文獻,且未檢索相關灰色文獻,可能存在一定的漏檢風險;納入的文獻數(shù)量有限,整體質量偏低,可能影響結果的準確性;納入系統(tǒng)評價的異質性較大,無法對效應量進行定量合并分析。對太極拳干預原發(fā)性高血壓的系統(tǒng)評價再評價目的主要是對目前研究領域現(xiàn)有證據(jù)的概況進行總結[30],建議今后應開展高質量的臨床研究,以期提供高級別的循證證據(jù)。

4 小 結

太極拳干預原發(fā)性高血壓在臨床研究方面有確切療效,目前相關系統(tǒng)評價的方法學質量偏低,本研究存在一些局限性,故今后需對高質量的原始研究及系統(tǒng)評價加以論證,以期為太極拳干預原發(fā)性高血壓的有效性提供可靠的循證醫(yī)學支持。