李 甲，孫天賀，張洪旭

南陽市中心醫(yī)院發(fā)熱門診（河南南陽 473000）

不明原因發(fā)熱是臨床常見難題之一，患者就診時(shí)多主訴僅發(fā)熱，缺乏典型癥狀與體征，過去常認(rèn)為感染是導(dǎo)致機(jī)體發(fā)熱最常見的原因之一，但血液、神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)或腫瘤、結(jié)締組織疾病等因素導(dǎo)致不明原因發(fā)熱的相關(guān)報(bào)道逐漸增多[1]。多數(shù)患者經(jīng)多次檢查或觀察仍難以確診，導(dǎo)致患者依從性不佳、負(fù)面情緒聚集等問題[2]。此類就診者中老年群體不容忽視，其記憶力不佳、對(duì)醫(yī)院或疾病認(rèn)知相對(duì)較差等特點(diǎn)為醫(yī)患溝通帶來問題。護(hù)理人員應(yīng)尋找科學(xué)合理的護(hù)理模式提高溝通效率，為老年患者提供更加優(yōu)質(zhì)全面的護(hù)理服務(wù)，快速改善不明發(fā)熱老年人群的癥狀[3]。循證護(hù)理是由循證醫(yī)學(xué)延伸出來的護(hù)理理念，指在護(hù)理干預(yù)中明確、謹(jǐn)慎、理智地結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、研究結(jié)論、患者情況，并將其設(shè)為臨床決策依據(jù)，具有較高的科學(xué)性與護(hù)理服務(wù)有效性[4]。本文旨在探討循證護(hù)理對(duì)不明原因發(fā)熱老年患者的應(yīng)用效果，并為臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取南陽市中心醫(yī)院2021 年5 月至2022 年6 月收治的100 例不明原因發(fā)熱老年患者作為研究對(duì)象，分為對(duì)照組與觀察組，每組50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)熱（腋溫、耳溫≥37.5℃，肛溫≥37.8℃）持續(xù)超過21 天，經(jīng)檢查與密切觀察7天仍未能確診；②認(rèn)知水平正常；③臨床資料完整；④有家屬陪同；⑤患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不配合此次研究；②合并精神異?；虿∏槲Ｖ兀虎弁瑫r(shí)參與其他研究；④伴隨有明確導(dǎo)致發(fā)熱病因；⑤因任何因素轉(zhuǎn)院或退出本研究。本研究已通過南陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（NYZX2021-025）。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。觀察組采用循證護(hù)理：由護(hù)士長組建護(hù)理小組，組員負(fù)責(zé)收集循證資料、制定計(jì)劃并落實(shí)循證護(hù)理工作。（1）明確不明原因發(fā)熱老年患者的重點(diǎn)護(hù)理問題。①長期連續(xù)發(fā)熱是否可引起脫水、機(jī)體酸堿平衡紊亂等。②發(fā)熱是否會(huì)加重原發(fā)病甚至發(fā)展為其他嚴(yán)重疾??；患者是否會(huì)因機(jī)體不適導(dǎo)致活動(dòng)耐力下降，出現(xiàn)長期臥床風(fēng)險(xiǎn)，老年患者伴自發(fā)控制排便不能致皮膚組織破壞形成潰瘍、褥瘡等進(jìn)而導(dǎo)致繼發(fā)性感染。③患者是否會(huì)因?qū)膊∨c治護(hù)干預(yù)認(rèn)知不足產(chǎn)生抵觸心理。④伴基礎(chǔ)疾病者是否會(huì)誘發(fā)其他疾病發(fā)作；飲食、外界溫度等均是否導(dǎo)致病情不穩(wěn)。⑤發(fā)熱時(shí)間、規(guī)律、持續(xù)時(shí)間等是否可成為判斷與解決疾病的關(guān)鍵；患者是否采取藥物等方式自行退熱治療。⑥住院期間是否會(huì)因環(huán)境、感染、傳染等因素發(fā)生院內(nèi)感染。（2）查找循證依據(jù)。①以“發(fā)熱”“老年”“不明原因”為關(guān)鍵詞檢索數(shù)據(jù)庫獲取相關(guān)論文并采用Meta 分析確定循證證據(jù)。②根據(jù)需要了解相關(guān)內(nèi)容與醫(yī)師交流討論。③查詢并參考系統(tǒng)綜述和國內(nèi)外臨床指南，補(bǔ)充完善循證證據(jù)。（3）結(jié)合臨床實(shí)際確定護(hù)理計(jì)劃。①健康教育：主動(dòng)向患者介紹自身身份，清晰告知患者每項(xiàng)檢查操作的目的、方法、所需時(shí)間與配合要點(diǎn)，打消患者顧慮及取得信任感。②心理護(hù)理：指導(dǎo)患者家屬多陪伴患者，使患者合理宣泄內(nèi)心壓力，克服排斥心理。③?？聘深A(yù)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者體溫變化，若體溫＞38 ℃，待30 min 后復(fù)查；重點(diǎn)觀察發(fā)熱時(shí)患者體征變化并記錄，如有異常及時(shí)向醫(yī)生反饋處理；針對(duì)發(fā)熱癥狀，根據(jù)體溫變化給予酒精或冰袋物理降溫并密切觀察患者反應(yīng)，若行藥物降溫，應(yīng)遵醫(yī)囑從小劑量開始，同時(shí)注意補(bǔ)充液體以免虛脫，若患者合并寒戰(zhàn)應(yīng)先處理癥狀再予降溫措施；對(duì)疑似多重耐藥菌感染或傳染病患者，按照傳染病防治規(guī)定處理。⑤質(zhì)控：利用晨會(huì)、交接班等，針對(duì)性解決護(hù)理過程中遇到的問題并形成閉環(huán)護(hù)理流程；建立周總結(jié)機(jī)制或病情日志，要求護(hù)理人員及時(shí)反映問題并提出建議，提倡護(hù)、患、家屬共同參與。兩組均持續(xù)護(hù)理1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心理狀態(tài)采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）[5]、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[5]評(píng)估兩組患者焦慮與抑郁情況，均為百分制，其中SAS 分界值為50 分，50～59 分、60～69 分、≥70 分分別代表焦慮輕度、中度、重度；SDS 分界值為53 分，53～62 分、63～72 分、≥73 分分別代表抑郁輕度、中度、重度。分值均與嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。檢驗(yàn)量表的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.922、0.945。

1.3.2 疾病不確定情況

采用Mishel 疾病不確定感成人量表（Mishel uncertainty in illness scale-adult，MUIS-A）評(píng)估[6]兩組護(hù)理前后對(duì)疾病的不確定感，Cronbach's α 系數(shù)為0.921，重測信度為0.813，重測效度為0.855。疾病不確定量表共33 個(gè)條目，包括不明確性、不一致性、復(fù)雜性、不可預(yù)測性等維度，每個(gè)條目采用1～5 分等級(jí)評(píng)價(jià)，總分165 分，分?jǐn)?shù)與疾病不確定感呈正相關(guān)。

1.3.3 依從性

采用自制依從性評(píng)分問卷[7]進(jìn)行評(píng)估，問卷Cronbach's α 系數(shù)為0.905，重測信度為0.852，重測效度為0.841，包括信息反饋、照實(shí)回答、提出訴求、遵守規(guī)章制度四部分。問卷為百分制，≥95 分為完全依從、90～94 分為部分依從、＜90分為不依從。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述、采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)與百分比（n，%）描述、采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

對(duì)照組男性62 例、女性38 例，年齡65～84 歲、平均（74.12±2.23）歲，發(fā)病時(shí)長22～26 d、平均（24.13±1.02）d，發(fā)熱溫度37.42℃～38.51℃、平均（37.96±0.23）℃，合并癥：高血壓22 例、糖尿病18 例、高脂血癥8 例、其他2 例。觀察組男性58 例、女性42 例，年齡64～84 歲、平均（73.98±2.26）歲，發(fā)病時(shí)長22～27 d、平均（24.25±1.05）d，發(fā)熱溫度37.35℃～38.49℃、平均（37.99±0.26）℃，合并癥：高血壓23 例、糖尿病17 例、高脂血癥7 例、其他3 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 心理狀態(tài)

護(hù)理后，兩組SAS、SDS 評(píng)分均下降，觀察組SAS（43.69±3.44 vs.54.14±3.58，P＜0.001）、SDS（42.07±3.41 vs.48.56±3.59，P＜0.001）評(píng)分明顯低于對(duì)照組，見表1。

表1 兩組心理狀態(tài)比較（±s）Table 1.Comparison of mental status between two groups (±s)

表1 兩組心理狀態(tài)比較（±s）Table 1.Comparison of mental status between two groups (±s)

組別SASSDS護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后觀察組（n=50）61.07±3.6343.69±3.4455.36±3.6542.07±3.41對(duì)照組（n=50）61.26±3.5854.14±3.5855.28±3.7348.56±3.59 t值0.26414.8830.1089.268 P值0.793＜0.0010.914＜0.001

2.3 疾病不確定情況

護(hù)理后，兩組疾病不確定感量表評(píng)分均下降，觀察組不確定性（32.55±4.22 vs.37.13±5.37，P＜0.001）、不一致性（15.33±2.46 vs.17.43±3.53，P=0.001）、復(fù)雜性（17.13±3.37 vs.20.11±3.25，P＜0.001）、不可預(yù)測性（13.55±2.17 vs.15.13±3.21，P=0.005）評(píng)分及總分（77.27±4.55 vs.89.36±4.60，P＜0.001）均明顯低于對(duì)照組，見表2。

表2 兩組疾病不確定情況比較（±s）Table 2.Comparison of disease uncertainty between two groups (±s)

表2 兩組疾病不確定情況比較（±s）Table 2.Comparison of disease uncertainty between two groups (±s)

組別不明確性不一致性復(fù)雜性不可預(yù)測性總分護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后觀察組（n=50）77.27±4.55對(duì)照組（n=50）44.21±6.36 32.55±4.22 20.59±4.33 15.33±2.46 24.33±5.17 17.13±3.37 17.07±3.36 13.55±2.17 105.34±6.87 89.36±4.60 t值0.0954.7420.7923.4511.0894.5010.0912.8830.327 13.213 P值0.924＜0.0010.4300.0010.279＜0.0010.9280.0050.744 ＜0.001 44.33±6.25 37.13±5.37 21.26±4.13 17.43±3.53 25.46±5.21 20.11±3.25 17.13±3.26 15.13±3.21 105.77±6.25

2.4 依從性

接受循證護(hù)理的老年患者總依從率顯著高于接受常規(guī)護(hù)理的老年患者（94.00% vs.80.00%，P=0.004），見表3。

表3 兩組診療依從性比較（n，%）Table 3.Comparison of diagnose and treatment compliance between two groups (n,%)

3 討論

不明原因發(fā)熱是一種以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，經(jīng)各種體格、實(shí)驗(yàn)學(xué)、影像學(xué)等檢查仍不能明確病因的臨床綜合征。其診斷依據(jù)基于不明原因發(fā)熱標(biāo)準(zhǔn)，剔除了可確診的病毒感染、可明確的短期發(fā)熱、短期可自愈的不明發(fā)熱和功能性低熱。因病因不明，為臨床診治帶來了一定困難。期間需要患者具有良好的接受能力配合治護(hù)計(jì)劃，共同找出病因并及時(shí)治療。在人口老齡化嚴(yán)峻的背景環(huán)境下，老年群體的就診體驗(yàn)不容忽視，由于機(jī)能衰退等因素老年人理解能力降低，導(dǎo)致其依從性不佳[8]。

不明原因發(fā)熱的診治需要一定過程，患者長時(shí)間對(duì)疾病病因、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等不明確可產(chǎn)生焦慮心理。另外，病因不明也難以采取有效應(yīng)對(duì)措施導(dǎo)致病情進(jìn)展甚至加重，患者易對(duì)治療喪失信心[9]。高棟姣等[10]研究證實(shí)循證護(hù)理能夠降低患者的焦慮與抑郁情緒。本研究顯示，護(hù)理前SAS、SDS 評(píng)估均提示不明原因發(fā)熱老年患者存在焦慮、抑郁情緒，采用循證護(hù)理模式干預(yù)后，其心理狀態(tài)各項(xiàng)評(píng)分均低于常規(guī)護(hù)理組。在循證護(hù)理實(shí)踐中，向患者介紹醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)力量有利于增強(qiáng)其信心；優(yōu)化溝通技巧有利于維護(hù)良好護(hù)患關(guān)系，發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性，加強(qiáng)自我調(diào)節(jié)；遵循科學(xué)的護(hù)理模式能夠提高護(hù)理質(zhì)量，增強(qiáng)患者信心，減輕心理壓力，患者的負(fù)性情緒得以緩解，降低疾病引起的應(yīng)激反應(yīng)，積極配合醫(yī)護(hù)人員工作[11]。

由于患者難以利用目前自身認(rèn)知水平獲取足夠的有效信息，疾病不確定感隨之出現(xiàn)。徐永鳳等[12]研究顯示循證護(hù)理能夠降低疾病不確定感。本研究顯示，護(hù)理后觀察組疾病不確定感不明確性、不一致性、復(fù)雜性、不可預(yù)測性評(píng)分均低于對(duì)照組。循證護(hù)理中，通過創(chuàng)建小組并分析以往工作經(jīng)驗(yàn)，收集一系列相關(guān)信息，明確循證問題，系統(tǒng)檢索循證證據(jù)，從而將不確定性信息轉(zhuǎn)換為科學(xué)合理的證據(jù)線索[13-14]。根據(jù)證據(jù)應(yīng)對(duì)患者因發(fā)熱可能導(dǎo)致的癥狀，減少影響疾病的危險(xiǎn)因素等，并使患者及其家屬共同參與周總結(jié)或病情日志，有利于患者明確疾病的意義，完成疾病構(gòu)建，降低疾病不確定感。

本研究顯示，觀察組總依從率高于對(duì)照組，與張麗麗等[15]的研究結(jié)果類似。依從性是指患者順從醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)規(guī)定，進(jìn)行與醫(yī)囑一致的行為活動(dòng)。當(dāng)患者的發(fā)熱原因持續(xù)未明，治療措施缺乏依據(jù)時(shí)，患者易產(chǎn)生不信任、不愿堅(jiān)持等心理。循證護(hù)理模式通過收集一般資料與對(duì)癥護(hù)理依據(jù)，使護(hù)理計(jì)劃清晰明確、有據(jù)可依[16]。在實(shí)際護(hù)理中，護(hù)理人員在接觸就診者時(shí)向其表明身份，使老年患者感受到理解與尊重；通過積極溝通消除老年患者因聽力、理解能力、反應(yīng)力等下降所帶來的失望感與挫敗感，并使其明確每一步操作的意義；向患者表示關(guān)心、給予疑問回復(fù)能夠減輕患者心中顧慮，從而提高患者的依從性。

綜上，循證護(hù)理能夠降低不明原因發(fā)熱老年患者的負(fù)性情緒，減少其疾病不確定感，提升患者診治依從性。本研究仍存在一定不足，如樣本量少、代表性不夠等，未來有待開展高質(zhì)量研究進(jìn)一步探討。