李文芳，辛 婧，侯新鳳，沈亞非，鄧 飛

漯河市中心醫(yī)院（漯河醫(yī)專第一附屬醫(yī)院）內(nèi)分泌科（河南漯河 462000）

糖尿病是一組以胰島素抵抗致糖代謝功能紊亂、血糖水平異常升高為主要特征的臨床常見內(nèi)分泌疾病。高血糖參與的多種病理反應(yīng)對機(jī)體代謝、神經(jīng)、免疫系統(tǒng)等造成的損傷是威脅患者身心健康及生存預(yù)后的主要因素。既往對糖尿病病理生理機(jī)制的研究主要集中在遺傳、自身免疫及病毒感染等方面。近年來，有研究報(bào)道，社會心理因素可通過大腦邊緣系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)作用于胰島β 細(xì)胞，從而參與糖尿病的發(fā)生發(fā)展[1]。心理控制源是患者在疾病管理中所表現(xiàn)的態(tài)度、責(zé)任和能力，健康的心理控制有助于患者建立積極的社會心理行為，更好地進(jìn)行自我健康管理。在長期的臨床實(shí)踐中，糖尿病患者的心理控制源為生理、病理、環(huán)境等多因素相互作用和影響的過程。本文擬探討糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、胰島素抵抗指數(shù)（homeostatic model assessment of insulin resistance，Homa-IR）及并發(fā)癥與2 型糖尿病（diabetes mellitus type 2，T2DM）患者心理控制源的相關(guān)性，以期為臨床加強(qiáng)T2DM 心理健康管理，提高疾病控制效果提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2020 年1 月至2022 年12 月漯河市中心醫(yī)院收治的130 例T2DM 患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國2 型糖尿病防治指南（2013 年版）》[2]中T2DM 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②獲得患者知情同意；③病歷資料中提供的病例信息符合本研究需求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并認(rèn)知障礙及精神類疾病，溝通障礙；②對本研究所開展的檢測及調(diào)查項(xiàng)目不能依從。本研究已通過漯河市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（B230112）。

1.2 方法

1.2.1 糖尿病相關(guān)指標(biāo)檢測

（1）HbA1c。于患者空腹或餐后采集血液標(biāo)本檢測HbA1c 指標(biāo)值。采用免疫抑制比濁法定量測定，根據(jù)檢測結(jié)果，將其分為低水平（HbA1c＜7%）、中水平（7%≤HbA1c ≤9%）、高水平（HbA1c ＞9%）[3]。

（2）HOMA-IR。根據(jù)計(jì)算公式：HOMAIR=[胰島素(μU/mL)×空腹血糖(mmol/L)]/22.5，計(jì)算Homa-IR 值，根據(jù)HOMA-IR 值將患者分為高抵抗組（HOMA-IR ＞2）、低抵抗組（1.66＜HOMA-IR≤2）、未抵抗組（HOMA-IR≤1.66）[4]。

1.2.2 并發(fā)癥種類

根據(jù)患者病歷資料及并發(fā)癥診斷結(jié)果，將患者分為一種并發(fā)癥組、兩種并發(fā)癥組和多種并發(fā)癥組。并發(fā)癥主要包括：糖尿病微血管并發(fā)癥（糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病等）和糖尿病大血管并發(fā)癥（冠心病、腦梗死等）。

1.2.3 心理控制源調(diào)查

采用多維度健康心理控制源量表（Multidimensional Health Locus of Control Scale，MHLC）調(diào)查患者的心理控制源狀態(tài)。該量表共包括內(nèi)控性量表（Internality Health Locus of Control Scale，IHLC）、健康權(quán)威控制量表（Powerful Others Health Locus of Control Scale，PHLC）及機(jī)遇量表（Chance Health Locus of Control Scale，CHLC）3 個分量表，各分量表共6 個條目，各條目采用1～6 分評分法，總分記6～36 分，各分量表總分值越高，表示患者對其傾向性越強(qiáng)[5]。

參照對健康心理控制源調(diào)查所獲得的常模數(shù)據(jù)[4]，對T2DM 患者M(jìn)HLC 量表評分與常模進(jìn)行比較；比較不同HbA1c、Homa-IR 水平，及并發(fā)癥患者M(jìn)HLC 量表各分量表評分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述、采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)與百分比（n，%）描述、采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入130 例T2DM 患者，其中男性53 例、女性67 例，年齡36～76 歲、平均（56.42±4.15） 歲，BMI 17.25～28.56 kg/m2、平均（24.38±2.17）kg/m2，病程3～25 年、平均（6.34±1.15）年。

2.2 T2DM患者M(jìn)HLC量表評分與常模比較

T2DM 患者IHLC 評分低于常模（19.13±2.34 vs.26.00±5.00，P=0.009），而PHLC（25.12±3.13 vs.20.00±5.50，P=0.007）、CHLC評分（24.11±3.25 vs.15.00±6.00，P=0.002）高于常模，見表1。

表1 T2DM患者M(jìn)HLC量表評分與常模比較（±s）Table 1.Comparison of MHLC scale scores in T2DM patients and norms (±s)

表1 T2DM患者M(jìn)HLC量表評分與常模比較（±s）Table 1.Comparison of MHLC scale scores in T2DM patients and norms (±s)

組別IHLCPHLCCHLC常模26.00±5.00 20.00±5.50 15.00±6.00 T2DM患者（n=130）19.13±2.34 25.12±3.13 24.11±3.25 t值9.29410.02411.283 P值0.0090.0070.002

2.3 不同HbA1c水平患者的MHLC量表評分比較

IHLC 評分隨HbA1c 的升高而顯著降低（P=0.009），PHLC、CHLC 評分隨HbA1c 的升高而顯著升高（P＜0.05），見表2。

表2 不同HbA1c水平患者M(jìn)HLC量表評分比較（±s）Table 2.Comparison of MHLC scale scores of patients with different HbA1c levels (±s)

表2 不同HbA1c水平患者M(jìn)HLC量表評分比較（±s）Table 2.Comparison of MHLC scale scores of patients with different HbA1c levels (±s)

組別IHLCPHLCCHLC低水平組（n=46）22.14±3.13 20.12±2.05 19.28±2.15中水平組（n=50）18.27±2.34 24.18±3.12 23.98±3.04高水平組（n=34）13.24±2.03 28.43±3.25 27.67±3.09 χ2值6.4546.1127.665 P值0.0090.0080.006

2.4 不同Homa-IR水平患者的MHLC量表評分比較

IHLC 評分隨HOMA-IR 的升高而顯著降低（P=0.008），PHLC、CHLC 評分隨HOMA-IR 的升高而顯著升高（P＜0.05），見表3。

表3 不同Homa-IR水平患者M(jìn)HLC量表評分比較（±s）Table 3.Comparison of MHLC scale scores of patients with different Homa-IR levels (±s)

表3 不同Homa-IR水平患者M(jìn)HLC量表評分比較（±s）Table 3.Comparison of MHLC scale scores of patients with different Homa-IR levels (±s)

組別IHLCPHLCCHLC高抵抗組（n=35）12.43±1.16 29.76±2.43 28.67±2.13低抵抗組（n=60）19.47±2.05 23.85±2.04 22.56±2.02無抵抗組（n=35）23.14±2.19 19.23±2.11 18.45±2.15 χ2值7.1128.4438.665 P值0.0080.0060.004

2.5 不同并發(fā)癥患者的MHLC量表評分比較

IHLC 評分隨患者并發(fā)癥種類的增加而顯著降低（P=0.006），PHLC、CHLC 評分隨患者并發(fā)癥種類的增加而顯著升高（P＜0.05），見表4。

表4 不同并發(fā)癥患者M(jìn)HLC量表評分比較（±s）Table 4.Comparison of MHLC scale scores in patients with different complications (±s)

表4 不同并發(fā)癥患者M(jìn)HLC量表評分比較（±s）Table 4.Comparison of MHLC scale scores in patients with different complications (±s)

組別IHLCPHLCCHLC合并一種并發(fā)癥組（n=62）23.56±3.02 21.12±2.25 20.18±2.04合并兩種并發(fā)癥組（n=56）19.02±2.12 25.44±3.02 23.48±2.35合并多種并發(fā)癥組（n=12）13.28±2.32 29.12±3.19 28.79±3.05 χ2值8.5859.1129.667 P值0.0060.0050.004

3 討論

《中國慢性病防治工作規(guī)劃》強(qiáng)調(diào)，慢性病患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)自身健康管理水平在疾病防治中的重要作用，從認(rèn)知水平、依從性、機(jī)體理化反應(yīng)、自我效能等多方面進(jìn)行健康促進(jìn)，建立并保持健康的行為方式，以提高疾病管理效果[6]。糖尿病作為目前我國發(fā)病率最高的慢性病之一，患者自我健康管理應(yīng)貫穿于疾病防治全程。而臨床上，患者在應(yīng)對及適應(yīng)疾病時所表現(xiàn)的心理控制源與其自我健康管理水平密切相關(guān)。在多維度心理控制源量表調(diào)查中，患者若更傾向于內(nèi)部控制，則能夠在疾病日常管理中通過對認(rèn)知、情緒、生活方式等行為要素進(jìn)行調(diào)節(jié)、促進(jìn)，積極參與疾病管理，從而提高自我效能及疾病防治效果；患者若更傾向于外部控制，則對疾病的防治和康復(fù)更依賴于外部控制，其健康由機(jī)遇命運(yùn)控制的觀念更強(qiáng)。后者更易使患者產(chǎn)生不良社會心理因素，加速糖尿病病情進(jìn)展及不良預(yù)后，形成惡性循環(huán)[7-8]。探討影響T2DM 患者心理控制源因素，促使患者更多地采用內(nèi)部控制應(yīng)對疾病，對提高疾病防治效果及改善預(yù)后具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，T2DM 患者IHLC 評分低于常模，而PHLC、CHLC 評分高于常模，提示T2DM 患者的內(nèi)部控制能力不足，對疾病的管理更多寄托于外部力量和機(jī)遇。而在影響因素分析中，IHLC 評分隨HbA1c 升高顯著降低，PHLC、CHLC 評分隨HbA1c 升高顯著升高，即隨著HbA1c 值的升高，患者對疾病的內(nèi)部控制及管理能力下降，更多表現(xiàn)為對外部的依賴。HbA1c 為血紅細(xì)胞蛋白與糖結(jié)合的產(chǎn)物，可通過多種理化反應(yīng)參與胰島功能的損傷，是目前臨床上反映T2DM 患者血糖水平的重要指標(biāo)，同時也是判斷患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的重要指標(biāo)[9-10]。HbA1c值的升高提示患者血糖控制效果不佳，患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，預(yù)后不良。此時患者會感到無助，對疾病產(chǎn)生災(zāi)難化想法等，使得自我效能感降低，進(jìn)而將疾病的不良結(jié)局歸結(jié)為自己無法控制的力量[11-12]。

美國糖尿病協(xié)會強(qiáng)調(diào)，胰島素抵抗及胰島β細(xì)胞功能減退是糖代謝狀態(tài)惡化及T2DM 發(fā)生發(fā)展的啟動因素及主要病理基礎(chǔ)，同時也是導(dǎo)致患者血糖控制效果不佳的重要原因[13]。本研究中，IHLC 評分隨HOMA-IR 升高而顯著降低，PHLC、CHLC 評分隨HOMA-IR 升高而顯著升高，即隨著HOMA-IR 值的升高，患者對疾病的內(nèi)部控制及管理能力下降，更多表現(xiàn)為對外部權(quán)威人士及機(jī)遇命運(yùn)的依賴?！兑葝u素抵抗相關(guān)臨床問題專家共識》強(qiáng)調(diào)，心理應(yīng)激會引起胰島素抵抗，加重糖尿病患者的不良心理應(yīng)激反應(yīng)，如焦慮、緊張、抑郁、憤怒等[14]。不良心理應(yīng)激也是造成患者負(fù)性社會心理及行為的原因之一，表現(xiàn)出對疾病自我管理能力的下降及內(nèi)部控制信心的不足。因此，隨T2DM 患者胰島素抵抗水平的升高，患者血糖控制難度加大，自我效能感降低[15]。

此外，一種并發(fā)癥組患者的IHLC 評分高于兩種、多種并發(fā)癥患者，而PHLC、CHLC 評分則低于合并兩種、多種并發(fā)癥患者，即隨著患者并發(fā)癥種類的增多，患者心理控制源中內(nèi)部控制積分降低，內(nèi)控能力較差。

綜上，隨著HbA1c、HOMA-IR 水平的升高及并發(fā)癥種類的增多，T2DM 患者對疾病的內(nèi)控管理能力下降，更傾向于外部權(quán)威和機(jī)遇。臨床上應(yīng)及時對HbA1c、HOMA-IR 水平加以調(diào)控，預(yù)防并發(fā)癥，幫助患者建立健康的心理行為方式，防止不良社會心理因素加速病情進(jìn)展。