王鏵，徐愛民，田成斌

平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院放射科，河南 平頂山 467000

肺癌是起源于肺部支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤，根據(jù)組織病理學(xué)特征可分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌，常伴有咳嗽、痰中帶血、胸痛等癥狀[1]。日益加劇的環(huán)境污染導(dǎo)致肺癌的發(fā)病率和病死率居高不下，嚴(yán)重影響患者生命健康[2]。肺癌患者的5年生存率僅為15%，但對(duì)于早期肺癌患者，其治愈率和生存率均可達(dá)到80%[3]。分化程度、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等均是影響肺癌預(yù)后的因素，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響患者的遠(yuǎn)期臨床轉(zhuǎn)歸，同時(shí)影響治療方案的選擇。研究顯示，伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肺癌患者術(shù)后5年生存率在30%以下[4]。肺癌患者確診時(shí)多處于中晚期，失去了最佳治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致預(yù)后較差。胸部CT 灌注成像對(duì)病灶區(qū)域進(jìn)行灌注掃描成像，可判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究探討胸部CT 灌注成像對(duì)肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年5月至2021年5月平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院收治的肺癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南（2018版）》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②手術(shù)方式為肺葉切除術(shù)；③無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④無凝血功能障礙；⑤病變周圍無炎性病變或滲出性病變；⑥臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有碘類對(duì)比劑過敏史；②檢查前進(jìn)行過放化療等腫瘤治療；③嚴(yán)重心肝腎功能障礙；④惡病質(zhì)及嚴(yán)重貧血；⑤嚴(yán)重感染；⑥繼發(fā)性肺癌；⑦影像學(xué)圖像不清晰。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入120 例肺癌患者，其中，男性70 例，女性50 例；年齡30～75 歲，平均（50.22±2.12）歲；腫瘤直徑2～8 cm，平均（4.01±0.43）cm；體重指數(shù)16～26 kg/m2，平均（22.75±2.25）kg/m2；病理類型：小細(xì)胞未分化癌20 例，腺癌40 例，鱗狀上皮細(xì)胞癌60 例；腫瘤部位：中央型68 例，周圍型52 例；分化程度：高分化30 例，中分化50 例，低分化40 例；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移70例，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移50 例。對(duì)患者隨訪1年發(fā)現(xiàn)，70例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，48 例出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，22例未出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意。

1.2 檢查方法

CT平掃：掃描前患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，使用64排螺旋CT 在患者屏氣狀態(tài)下進(jìn)行心肺平掃。掃描參數(shù)分別為電流100 mA，電壓120 kV，層厚5 mm，矩陣512×512，掃描范圍為胸廓入口至肺底。多層螺旋CT 灌注掃描：根據(jù)CT 平掃圖像選取4 個(gè)層面進(jìn)行灌注掃描，使用高壓注射器經(jīng)前臂淺靜脈注入100 ml 碘海醇進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描，獲得80 層連續(xù)圖像，主動(dòng)脈為灌注流入動(dòng)脈。掃描參數(shù)分別為電流80 mA，電壓120 kV，采集時(shí)間30 s，掃描速度每圈0.5 s。掃描時(shí)患者盡量屏氣。圖像后處理選擇在結(jié)節(jié)強(qiáng)化最明顯的區(qū)域，避免血管影、鈣化、結(jié)節(jié)邊緣、其他偽影等。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的胸部CT灌注成像參數(shù)。血流量：根據(jù)不同強(qiáng)化時(shí)間的增強(qiáng)CT值，推算器官血流量；血容量：通過對(duì)比劑濃度，推算循環(huán)血量；強(qiáng)化峰值：即腫塊增強(qiáng)CT最大值-腫塊平掃CT 值；對(duì)比劑平均通過時(shí)間：血流通過血管系統(tǒng)的時(shí)間；表面通透性：對(duì)比劑由毛細(xì)血管進(jìn)入細(xì)胞間隙的傳輸速率。②分析胸部CT 灌注成像參數(shù)中的表面通透性和灌注值預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析CT 灌注參數(shù)對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值；以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征的比較

有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者腫瘤直徑大于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，周圍型肺癌和鱗狀上皮細(xì)胞癌比例均低于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肺癌患者臨床特征的比較

2.2 胸部CT 灌注成像參數(shù)的比較

有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肺癌患者血流量、血容量、強(qiáng)化峰值、對(duì)比劑平均通過時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者表面通透性和灌注值均明顯高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表2）

表2 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肺癌患者胸部CT 灌注成像參數(shù)的比較

2.3 表面通透性和灌注值對(duì)肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

表面通透性預(yù)測(cè)肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為77.80%、84.00%、75.00%，曲線下面積為0.796；灌注值預(yù)測(cè)肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為60.00%、70.00%、78.00%，曲線下面積為0.692。（表3、圖1）

圖1 表面通透性和灌注值預(yù)測(cè)肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

表3 表面通透性和灌注值對(duì)肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

近年來，隨著工業(yè)化進(jìn)程的加快和城市化的發(fā)展，人們的飲食和生活習(xí)慣均發(fā)生了較大變化，加上目前空氣質(zhì)量較差，使肺癌的發(fā)病率和病死率逐年升高，已成為惡性腫瘤死亡的首要因素[7]。肺癌的轉(zhuǎn)移過程非常復(fù)雜，毛細(xì)血管可為腫瘤細(xì)胞的侵襲提供便利，當(dāng)腫瘤血管形成，腫瘤細(xì)胞會(huì)存活于血液循環(huán)中[8]。正常人體淋巴結(jié)是免疫應(yīng)答的主要器官，也是產(chǎn)生免疫應(yīng)答的場(chǎng)所，病原體入侵機(jī)體后，淋巴細(xì)胞產(chǎn)生淋巴因子，對(duì)腫瘤細(xì)胞和病毒的清除率非常低[9]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會(huì)影響手術(shù)方案的選擇，且其對(duì)于術(shù)后放化療等綜合治療有重要的參考作用，因此評(píng)估肺癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較高的臨床意義。常規(guī)的CT 檢查僅從腫瘤形態(tài)和特點(diǎn)預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，診斷價(jià)值較低，無法提供準(zhǔn)確的分期參考。因此選擇一種有效的診斷方式對(duì)肺癌的準(zhǔn)確診斷和精準(zhǔn)治療非常重要。

常規(guī)CT 由于受掃描速度和層厚的影響，無法保證在肺小結(jié)節(jié)及肺癌的檢查中獲得良好的診斷效果[10]。CT 灌注成像是一種功能成像和形態(tài)學(xué)成像相結(jié)合的新型影像學(xué)方法，可反映病理生理改變，鑒別病變的良惡性[11]。胸部CT 灌注成像能夠避免上述因素的影響，最大程度提高薄層掃描的速度，擴(kuò)大掃描范圍，提高圖像縱向分辨率，進(jìn)而保證CT 圖像質(zhì)量[12]。胸部CT 灌注成像連續(xù)掃描感興趣區(qū)層面，利用圖像處理軟件重建和處理圖像信息，進(jìn)而反映組織血流灌注情況[13-14]。相較于常規(guī)CT，胸部CT 灌注成像利用多排探測(cè)器可獲得更加清晰的斷面圖像，清晰顯示病灶大小、病灶位置及與周圍組織的關(guān)系，有效提高診斷的準(zhǔn)確度[15-16]。本研究結(jié)果顯示，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者腫瘤直徑大于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，周圍型肺癌和鱗狀上皮細(xì)胞癌比例均低于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，提示腫瘤直徑、腫瘤部位及病理類型對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響，原因可能與腫瘤直徑越大，腫瘤浸潤肺門淋巴結(jié)的風(fēng)險(xiǎn)越高有關(guān)。因此在臨床實(shí)踐中，對(duì)病灶體積較大的患者應(yīng)高度關(guān)注。另外，本研究結(jié)果還顯示，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者表面通透性和灌注值均明顯高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，表面通透性和灌注值預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均在60%及以上，提示CT 灌注成像的特殊影像學(xué)特征表面通透性和灌注值可提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值。饒艷鶯等[17]研究320 排CT 雙入口灌注參數(shù)對(duì)肺癌的診斷效能時(shí)發(fā)現(xiàn)，其利用胸主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈同時(shí)獲取CT 灌注參數(shù)值，可預(yù)測(cè)肺癌是否發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與本研究結(jié)果相符。發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者病灶組織的血流灌注密度較高，CT灌注成像可發(fā)現(xiàn)血流灌注值升高[18]。肺部腫瘤的生物學(xué)特征是腫瘤生長和轉(zhuǎn)移的生物學(xué)基礎(chǔ)，會(huì)導(dǎo)致血流量、灌注值等生理指標(biāo)改變，構(gòu)成了CT強(qiáng)化的基礎(chǔ)。胸部CT 灌注成像可在任何部位重建高質(zhì)量的血管造影圖像和三維圖像，為支氣管內(nèi)壁結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)提供依據(jù)，另外64 排螺旋CT 可進(jìn)行任意間隔的回顧性圖像重建，避免遺漏更小的病灶，進(jìn)而提高病灶檢出率和CT 測(cè)量準(zhǔn)確性[19-20]。在臨床實(shí)際操作中，胸部CT 灌注成像受肺氣腫、肺不張的影響，加上受操作者的經(jīng)驗(yàn)影響，使臨床診斷靈敏度不高，因此結(jié)合臨床特征能夠提高診斷效能。隨著臨床對(duì)胸部CT 灌注技術(shù)的不斷認(rèn)知，其必將為臨床提供更準(zhǔn)確的血流動(dòng)力學(xué)信息，幫助臨床診斷肺癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

綜上所述，胸部CT 灌注成像可有效預(yù)測(cè)肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，具有臨床指導(dǎo)意義。