原新慧 徐暉 李玉梅

目的：研究網(wǎng)絡(luò)教學(xué)在兒科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用價(jià)值。選擇2020年3月～2020年6月蘭州大學(xué)第一醫(yī)院兒科接收的臨床本科專業(yè)96名實(shí)習(xí)生進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)實(shí)習(xí)教學(xué)，作為研究組，另選取2020年7月～2020年10月在兒科進(jìn)行線下實(shí)習(xí)的95名實(shí)習(xí)生作為對照組，評估并比較兩組實(shí)習(xí)教學(xué)效果。結(jié)果實(shí)習(xí)成績的優(yōu)良率（90.00%）在研究組與對照組（83.33%）無差異（P =0.695）。研究組的團(tuán)隊(duì)合作能力、學(xué)習(xí)積極性、自我管理能力、掌握知識點(diǎn)的評分均高出對照組（P =0.038）。研究組理論成績、病例分析、綜合成績與對照組無差異（P =0.238）。研究組學(xué)生滿意度（93.33%）高出對照組（73.33%）（P =0.042）。結(jié)論：網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的效果與線下實(shí)習(xí)無差異，實(shí)習(xí)生考核成績較高，同時(shí)提升其學(xué)習(xí)積極性及自我管理能力，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作能力，對教學(xué)滿意度較高，值得推廣。

由于網(wǎng)絡(luò)教學(xué)不受時(shí)間和空間限制，能夠整合各類教育資源，為學(xué)習(xí)者提供個(gè)性化指導(dǎo)，增加學(xué)習(xí)者獲得信息和培訓(xùn)教育機(jī)會(huì)的優(yōu)勢，隨著互聯(lián)網(wǎng)和信息技術(shù)的發(fā)展，其使用日益廣泛。在醫(yī)學(xué)教育方面，在線教育的使用也越來越多。兒科學(xué)屬于綜合性臨床學(xué)科，要求學(xué)生不但掌握兒童各系統(tǒng)常見病的理論知識，還要求在臨床操作及診療實(shí)踐方面達(dá)到教學(xué)目標(biāo)。臨床實(shí)習(xí)是銜接基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐的橋梁。新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)以來，線下教學(xué)基本停滯。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的飛速發(fā)展以及教育理念的不斷更新，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)被廣泛應(yīng)用于各類院校。但因臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的特殊性，開展線上教學(xué)存在質(zhì)疑：相比常規(guī)線下教學(xué)，線上教學(xué)不可控因素較多，難以保證教學(xué)質(zhì)量。隨著疫情復(fù)雜化，臨床實(shí)習(xí)教學(xué)如何做到停課不停學(xué)，停課不停教，給臨床醫(yī)學(xué)教育帶來很大挑戰(zhàn)。因此，探索適合兒科臨床實(shí)習(xí)的線上教學(xué)方法勢在必行。本研究將線上教學(xué)應(yīng)用于兒科臨床實(shí)習(xí)，旨在評估適合的線上實(shí)習(xí)教學(xué)應(yīng)用價(jià)值，以期對兒科臨床實(shí)習(xí)帶教提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇我院兒科教研室2020年3月～2020年6月接收的進(jìn)行線上實(shí)習(xí)的96名實(shí)習(xí)生納入研究組，另選擇2020年7月～2020年10月兒科教研室接收的85名實(shí)習(xí)生作為對照組。研究組男49名，女47名，年齡20～22歲，平均年齡（21.50±0.44）歲；對照組男43名，女42名，年齡21～23歲，平均年齡（22.30±0.30）歲。兩組學(xué)生的年齡、性別構(gòu)成無差異（P ＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象均為我校醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)在校就讀本科生；（2）均完成學(xué)校規(guī)定的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的兒科標(biāo)準(zhǔn)理論課程學(xué)習(xí)；（3）研究組為參加線上兒科實(shí)習(xí)學(xué)生，對照組為進(jìn)行傳統(tǒng)兒科線下實(shí)習(xí)學(xué)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）在實(shí)習(xí)教學(xué)期間請假或曠課超過3次者；（2）未能遵守蘭州大學(xué)第一醫(yī)院實(shí)習(xí)規(guī)章制度者。

1.2 兒科學(xué)在線實(shí)習(xí)教學(xué)方法介紹

教學(xué)方法：無論研究組或?qū)φ战M學(xué)生，每6人組成一組。研究組與對照組教學(xué)內(nèi)容一致，研究組開展網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，對照組進(jìn)行線下教學(xué)。（1）帶教老師按照兒科實(shí)習(xí)大綱開展下列教學(xué)內(nèi)容，包括：①兒科病例書寫。按照兒科實(shí)習(xí)大綱將臨床病例50份（每種常見病5份，少見病至少1份）提前導(dǎo)入超星學(xué)習(xí)通應(yīng)用程序，由學(xué)生自主選擇書寫2份兒科大病歷，然后將紙質(zhì)版病歷拍照提交學(xué)習(xí)通；②教學(xué)查房每周一次，由教師提前錄制好視頻，講授兒童常見疾病，包括問病史、查體，癥狀、體征及診斷思路和治療方案；③小講課。利用基于問題的學(xué)習(xí)（problem based learning，PBL）在線教學(xué)方法，講授兒科常見癥狀的診療思路；④理論問答。在校內(nèi)執(zhí)醫(yī)考試培訓(xùn)應(yīng)用軟件上完成兒科執(zhí)業(yè)醫(yī)師考題；⑤出科病例匯報(bào)。由同學(xué)以PPT形式匯報(bào)完成1例病例；⑥提前錄制兒科常見操作視頻，講解常見兒科臨床操作；⑦出科考試。出科試題提前輸入學(xué)習(xí)通APP上，由學(xué)生在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成；（2）授課方法：①要求學(xué)生預(yù)習(xí)所學(xué)內(nèi)容。帶教前一周，首先將本次實(shí)習(xí)資料（電子版）發(fā)送給學(xué)生，要求其認(rèn)真預(yù)習(xí)相關(guān)知識。臨床教學(xué)病例資料提前采集自本科室病例，在獲得家長允許的情況下，進(jìn)行教學(xué)視頻錄制，教師在線上播放案例視頻，引導(dǎo)學(xué)生分組討論，采用本教研室Mini-CEX評價(jià)量表從“病史詢問”“體格檢查”“人文關(guān)懷”“臨床判斷”“溝通技能”“組織效能”“整體臨床勝任力”方面對學(xué)生進(jìn)行評價(jià)；②提前錄制常見兒科臨床操作視頻，并進(jìn)行講解和指導(dǎo)；③案例教學(xué)。提前準(zhǔn)備并挑選理論課講授的疾病的典型臨床病例，還包括一些理論課堂未講授的疾病的典型臨床病例，由實(shí)習(xí)生圍繞“進(jìn)一步檢查”“診斷”“鑒別診斷”及“治療方案”方面的問題進(jìn)行病例分析，教師進(jìn)行點(diǎn)評和講解；④學(xué)生進(jìn)行PPT形式的病例匯報(bào)，教師從病例內(nèi)容、表達(dá)語速等方面點(diǎn)評；⑤在學(xué)習(xí)通上發(fā)布作業(yè)并評分。包括書寫2份兒科住院病歷和完成兒科執(zhí)業(yè)醫(yī)師考題。

對照組：教學(xué)內(nèi)容與研究組相同，教學(xué)方式為線下教學(xué)。

1.3? 實(shí)習(xí)教學(xué)觀察指標(biāo)

（1）對兩組考核結(jié)果進(jìn)行評價(jià)，滿分100分，90分以上評優(yōu)，70～80分評良，60～70分為合格，低于60分為差。優(yōu)良率=（評優(yōu)+評良人數(shù)）/實(shí)習(xí)總?cè)藬?shù)*%。

（2）比較兩組實(shí)習(xí)理論成績（病歷書寫10%，理論問答20%，出科考試10%）、案例教學(xué)（小講課10%，教學(xué)查房20%，出科病例匯報(bào)10%）、綜合成績（Mini-CEX 20%），總分100分。

（3）教學(xué)后進(jìn)行團(tuán)隊(duì)合作能力、學(xué)習(xí)積極性、自我管理能力評分，各項(xiàng)滿分10分，總分30分。團(tuán)隊(duì)合作能力評價(jià)方面包括病例匯報(bào)、教學(xué)查房及小講課中的團(tuán)隊(duì)合作情況；評價(jià)學(xué)習(xí)積極性和自我管理能力包括實(shí)習(xí)教學(xué)內(nèi)容的各個(gè)環(huán)節(jié)。得分越高團(tuán)隊(duì)合作能力越強(qiáng)，學(xué)習(xí)積極性越高，自我管理能力越強(qiáng)。

（4）設(shè)計(jì)問卷對教學(xué)滿意度進(jìn)行調(diào)查，滿分100分，85分以上為十分滿意，65～85分為滿意，不足65分為不滿意。滿意度等于（十分滿意+滿意人數(shù)）/調(diào)查總?cè)藬?shù)*%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對研究所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，χ±s為計(jì)量數(shù)據(jù)，采用t檢驗(yàn)；百分比為計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，選擇χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩種實(shí)習(xí)方式學(xué)生考核優(yōu)良率的比較

考核優(yōu)良率在研究組為90.00%，對照組為83.33%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）（見表1）。

2.2 兩種實(shí)習(xí)教學(xué)效果的比較

研究組的團(tuán)隊(duì)合作能力、學(xué)習(xí)積極性、自我管理能力方面的評分均高出對照組（P＜0.05）（見表2）。

2.3 兩組實(shí)習(xí)學(xué)生考試結(jié)果

研究組理論成績、病例分析、綜合成績與對照組無差異（P ＞0.05）（見表3）。

2.4 兩組實(shí)習(xí)學(xué)生滿意度比較

學(xué)生滿意度研究組為89.58%，對照組為91.76%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）（見表4）。

3 討論

隨著互聯(lián)網(wǎng)和信息技術(shù)的高速發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育因其超前性、復(fù)雜性、周期性等特點(diǎn)，傳統(tǒng)的課堂教學(xué)模式顯然已不能適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的需求，利用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的優(yōu)勢探索醫(yī)學(xué)教育改革。當(dāng)線下教學(xué)存在困難時(shí)，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)提供了良好的學(xué)習(xí)支持，為學(xué)生獲取知識、更新知識提供了保障，已經(jīng)成為一種不可或缺的教學(xué)方式?；ヂ?lián)網(wǎng)和人工智能結(jié)合的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)能夠?qū)⒎稚⒃诓煌臻g、不同時(shí)間的優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源整合到一起，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)教育資源的共享。不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的學(xué)習(xí)資料，可以應(yīng)用相關(guān)技術(shù)實(shí)現(xiàn)高效集成。這種學(xué)習(xí)空間和時(shí)間上的突破，為學(xué)習(xí)者帶來了極大的便利，有利于加速優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源的發(fā)展，滿足學(xué)習(xí)者對于高質(zhì)量教育的迫切需求。結(jié)合兒科實(shí)習(xí)教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容及教學(xué)的特殊性，其教學(xué)結(jié)構(gòu)及方法應(yīng)隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)以及技術(shù)的發(fā)展進(jìn)行改進(jìn)：從“課堂、教師、教材”的老三中心到“學(xué)生、學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)過程”的新三中心。

3.1 傳統(tǒng)實(shí)習(xí)教學(xué)面臨的問題

線下兒科實(shí)習(xí)教學(xué)方式雖然經(jīng)驗(yàn)豐富，有較高的應(yīng)用價(jià)值，但仍存在一些問題：（1）實(shí)習(xí)學(xué)生人數(shù)多，并且教學(xué)時(shí)間固定，符合教學(xué)大綱的臨床病例少，反復(fù)多次的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)容易導(dǎo)致家長不愿配合，加之患兒配合度差，病房實(shí)習(xí)存在一定困難；（2）醫(yī)患關(guān)系相對緊張，患者是兒童，大多數(shù)家長不愿讓實(shí)習(xí)醫(yī)師給自己的孩子做體格檢查，實(shí)習(xí)期間多以臨床觀摩為主，參與臨床操作的機(jī)會(huì)很少；（3）開展實(shí)習(xí)教學(xué)極易出現(xiàn)實(shí)際病種與教學(xué)大綱要求不匹配情況，典型病例及體征出現(xiàn)與實(shí)習(xí)時(shí)機(jī)不吻合問題，因此一些情況下無法較好地完成教學(xué)任務(wù)；（4）兒科疾病病情變化快，不容易觀察到陽性體征，且實(shí)習(xí)時(shí)間有限，在病房完成教學(xué)大綱內(nèi)容存在困難；（5）病房實(shí)習(xí)情況復(fù)雜多變，由于時(shí)間固定、有限，一些情況下教師只能以填鴨式灌輸知識為主，學(xué)生被動(dòng)接受，機(jī)械性識記，無益于提升學(xué)習(xí)積極性、自我管理能力及團(tuán)隊(duì)合作能力。

3.2 兒科實(shí)習(xí)在線教學(xué)取得的預(yù)期效果和經(jīng)驗(yàn)

由于臨床實(shí)習(xí)具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，探索一套適合醫(yī)學(xué)生的線上實(shí)習(xí)教學(xué)方法成為保障教學(xué)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。教學(xué)環(huán)境、方法、技術(shù)好不好，關(guān)鍵看是否有利于學(xué)生自主發(fā)現(xiàn)和構(gòu)建問題，自主探索和解決問題，以及是否有利于學(xué)生批判思考和自主學(xué)習(xí)。本研究顯示，進(jìn)行線上實(shí)習(xí)學(xué)生（研究組）的理論成績、案例教學(xué)、綜合成績以及考核優(yōu)良率與線下實(shí)習(xí)組無差異，學(xué)生對線上教學(xué)的滿意度與線下教學(xué)無差異，且研究組的團(tuán)隊(duì)合作能力、學(xué)習(xí)積極性、自我管理能力評分均高出對照組。說明在良好教學(xué)設(shè)計(jì)及充分教學(xué)準(zhǔn)備的前提下，網(wǎng)絡(luò)實(shí)習(xí)教學(xué)沒有影響學(xué)生的實(shí)習(xí)成績，并且能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、自我管理能力以及團(tuán)隊(duì)合作能力，達(dá)到了教學(xué)要求，并且獲得了學(xué)生的認(rèn)可。

本研究中，兒科在線實(shí)習(xí)課程安排設(shè)計(jì)將理論和實(shí)踐緊密結(jié)合，由于教學(xué)內(nèi)容安排緊湊，學(xué)生省去了通勤時(shí)間，線上實(shí)習(xí)比線下實(shí)習(xí)有更多時(shí)間進(jìn)行訓(xùn)練及討論，有利于增強(qiáng)學(xué)生對兒科知識和技能的理解和掌握。學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中的收獲達(dá)到了預(yù)期效果。通過本次研究，我們獲得了兒科實(shí)習(xí)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的一些經(jīng)驗(yàn)，包括：（1）視頻案例教學(xué)方法不受時(shí)間及空間的限制，給學(xué)生提供反復(fù)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，有利于他們牢固掌握兒科常見疾病，將理論應(yīng)用于實(shí)踐；利用視頻模擬教學(xué)詳細(xì)介紹復(fù)雜的臨床操作，有利于掌握實(shí)踐操作；（2）視頻教學(xué)查房。提前錄制準(zhǔn)備好的教學(xué)查房視頻，分解教學(xué)，圍繞病例匯報(bào)、查體、臨床診療的順序分別展開討論，使學(xué)生充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，參與互動(dòng)，提高學(xué)習(xí)積極性和自我管理能力，從“以教為中心”到“以學(xué)為中心”；（3）小講課將傳統(tǒng)的以教師為主導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為主體的遠(yuǎn)程PBL教學(xué)。教師減少單向知識輸出，課前針對重點(diǎn)、難點(diǎn)設(shè)置問題，由簡單到復(fù)雜、由基礎(chǔ)到高級，鼓勵(lì)學(xué)生由淺入深地進(jìn)行探索；（4）出科病例匯報(bào)，將學(xué)生分組選出代表以PPT方式進(jìn)行匯報(bào)，教師根據(jù)匯報(bào)情況進(jìn)行小組打分、總結(jié)和答疑。既鍛煉了學(xué)生的歸納總結(jié)能力，又提高學(xué)習(xí)積極性及團(tuán)隊(duì)合作能力；（5）由于教學(xué)內(nèi)容安排緊湊，學(xué)生省去了通勤時(shí)間，線上實(shí)習(xí)比線下實(shí)習(xí)有更多時(shí)間進(jìn)行訓(xùn)練及討論，有利于增強(qiáng)學(xué)生對兒科知識和技能的理解和掌握；（6）網(wǎng)絡(luò)教學(xué)還存在異步交互的特征，在教學(xué)期間提出問題，要求實(shí)習(xí)生分組討論，學(xué)生可對兒科疾病及相關(guān)癥狀、體征進(jìn)行深刻且全面的理解，促使學(xué)生主動(dòng)表達(dá)自己的臨床思維判讀，加上正確引導(dǎo)，有效提升實(shí)習(xí)生的臨床邏輯思維能力以及表達(dá)溝通能力。通過查房視頻仔細(xì)分析患兒臨床資料、癥狀及體征、檢查結(jié)果以及治療方案等，幫助學(xué)生提取有效信息進(jìn)行歸納整理，促使學(xué)生自主發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)主動(dòng)性。

3.3 兒科實(shí)習(xí)在線教學(xué)存在的問題及改進(jìn)措施

由于學(xué)生的自律程度不盡相同，大多數(shù)學(xué)生習(xí)慣和需要制度的規(guī)范及教師的督促來約束自己的學(xué)習(xí)行為。由于缺乏學(xué)校或?qū)嵙?xí)基地管理，線上教學(xué)不能保證所有學(xué)生自覺學(xué)習(xí)專業(yè)知識，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)只進(jìn)直播間、不聽課，“刷”視頻而非“學(xué)”內(nèi)容的情況。因此在線上實(shí)習(xí)教學(xué)中，首先要重視加強(qiáng)師生實(shí)時(shí)交互問題，避免學(xué)習(xí)注意力不集中，教師難以掌握學(xué)生學(xué)習(xí)狀態(tài)，課堂上一定要加強(qiáng)互動(dòng)。授課過程中，要注重多提問，要求學(xué)生實(shí)時(shí)做出回應(yīng)，這樣可以給予學(xué)生一定壓力，防止學(xué)生聽課懈怠，甚至不參與教學(xué)活動(dòng)。其次，加強(qiáng)監(jiān)督管理以及檢查評估，不斷健全評估體系，激發(fā)帶教實(shí)習(xí)老師的教學(xué)積極性，提升帶教質(zhì)量。本研究中利用Mini-CEX評價(jià)量表從臨床診療技能、人文關(guān)懷溝通、組織效能及臨床勝任力方面對學(xué)生進(jìn)行評價(jià)，給予了學(xué)生較為客觀具體的評價(jià)，有利于發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)教學(xué)方法，進(jìn)一步完善教學(xué)方法。實(shí)習(xí)期間，實(shí)習(xí)生利用醫(yī)院資源在帶教老師指導(dǎo)下處理醫(yī)患關(guān)系。病史采集是醫(yī)患交流的第一步，是人文精神培養(yǎng)的開端，而網(wǎng)絡(luò)教學(xué)不能完全展現(xiàn)臨床實(shí)習(xí)的真實(shí)環(huán)境，實(shí)習(xí)生不能在真實(shí)的臨床環(huán)境下采集病史、學(xué)習(xí)如何疏導(dǎo)患者情緒，導(dǎo)致人文關(guān)懷能力不足以及溝通交流能力缺乏。因此需要教師從平時(shí)臨床工作中收集病例資料，做好課前準(zhǔn)備，以期最大程度還原臨床實(shí)際情況。線上教學(xué)，對于學(xué)生和老師來說，缺少臨床實(shí)踐的學(xué)習(xí)氛圍及醫(yī)患關(guān)系的處理，缺乏線下臨床實(shí)習(xí)的豐富體驗(yàn)。因此，要求教師準(zhǔn)備適宜且精彩的臨床案例，包括臨床教案，相關(guān)視頻及音頻的錄制，病例實(shí)習(xí)方式，在教學(xué)中調(diào)動(dòng)學(xué)生積極主動(dòng)性，從專業(yè)、人文方面綜合考查及指導(dǎo)學(xué)生，以期最大程度展現(xiàn)臨床學(xué)習(xí)情景。加大教學(xué)經(jīng)費(fèi)的投入，積極創(chuàng)建教育資源庫，為網(wǎng)絡(luò)教學(xué)提供更多更好的資源，鼓勵(lì)教師根據(jù)實(shí)際需要研發(fā)適合學(xué)生實(shí)習(xí)的教學(xué)活動(dòng)。

隨著后疫情時(shí)代的到來，線上教學(xué)必將從應(yīng)急模式轉(zhuǎn)為線下教學(xué)的常規(guī)輔助。適合的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)方法是線下臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的一種有益補(bǔ)充。本研究中線上實(shí)習(xí)教學(xué)達(dá)到了預(yù)期效果，獲得了學(xué)生的認(rèn)可，實(shí)習(xí)生考核成績較高，能夠提升學(xué)習(xí)積極性及自我管理能力，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作能力增強(qiáng)，具有推廣價(jià)值。

通信作者：李玉梅

（作者單位：1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院兒科；2.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院）