□ 吳麗WU Li 呂志杰LV Zhi-jie 邵瓊SHAO Qiong 周歌ZHOU Ge 曾思思ZENG Si-si 季聰華JI Cong-hua

Objective To explore the grouping method and effect of DRG for diseases in traditional Chinese medicine. Methods The data of patients with lumbar disc herniation admitted to a tertiary public Chinese medicine hospital in recent 3 years were collected, and the feasibility of integrating TCM diagnosis and treatment into DRG grouping was explored by quantile regression and decision tree model. Results Quantile regression results showed that treatment methods, hospitalization days,age, complications and admission routes were the main influencing factors of hospitalization expenses (p<0.05). Taking it as a classification node to establish a decision tree model, Chinese medicine treatment produced three DRG groups, and the hospitalization expenses of each group were higher than those of internal medicine DRG group. Conclusion It is feasible to incorporate Chinese medicine treatment into DRG grouping. It can be considered to take the Chinese medicine treatment as a grouping factor in the existing DRG grouping. In addition, it should be considered that Chinese and western medicine treatment with the same disease and the same effect should have the same price, which is conducive to promoting the clinical application of Chinese medicine diagnosis and treatment.

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用迅速增長(zhǎng)，醫(yī)保基金面臨巨大壓力，如何在有限的醫(yī)療資源條件下，提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)是公立醫(yī)院亟待解決的問(wèn)題。國(guó)際上主流的做法是實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups，DRG)預(yù)付費(fèi)制[1-2]，已經(jīng)成為發(fā)達(dá)國(guó)家補(bǔ)償醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的主要方式[3-4]。目前我國(guó)也正在積極推進(jìn)DRG試點(diǎn)，探索建立DRG付費(fèi)體系[5-7]。中醫(yī)醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重要組成部分，也是醫(yī)保支付方式改革的重要領(lǐng)域，相較于西醫(yī)醫(yī)院，中醫(yī)醫(yī)院的疾病診療方式有著較強(qiáng)的特殊性，具有“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”等優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)藥治療在中醫(yī)醫(yī)院患者醫(yī)療費(fèi)用中占據(jù)重要部分，而我國(guó)目前的DRG分組方案多基于西醫(yī)診療項(xiàng)目[8]，相關(guān)結(jié)算方案缺乏中醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。2021年1月，國(guó)務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展若干政策措施的通知》提出要健全中醫(yī)藥醫(yī)保管理措施，探索符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，發(fā)布中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，鼓勵(lì)實(shí)行中西醫(yī)同病同效同價(jià)[9]。

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)作為一種常見病，具有發(fā)病頻率高、易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者會(huì)影響生活質(zhì)量乃至喪失工作能力等特點(diǎn)[9]。目前LDH的治療常見方法有：(1)手術(shù)治療：包括腰椎融合術(shù)、腰椎間盤切除術(shù)、腰椎人工間盤置換術(shù)等；(2)西醫(yī)操作治療：運(yùn)用運(yùn)動(dòng)療法、腰椎牽引、硬膜外注射等非手術(shù)療法；(3)內(nèi)科治療：應(yīng)用非甾體類抗炎藥、阿片類止痛藥、糖皮質(zhì)激素等進(jìn)行藥物治療[10]。(4)中醫(yī)操作治療：包括腰椎間盤突出推拿治療、腰椎小關(guān)節(jié)紊亂推拿、電針、脊柱針刀、小針刀、隔物灸、懸灸、大關(guān)節(jié)粘連手法松解術(shù)、松解針?biāo)山?、溫針灸、藥罐、拔罐、中藥薰藥、貼敷治療等多種操作。手術(shù)治療的指征通常有嚴(yán)格的限制且長(zhǎng)期療效不確切，藥物治療長(zhǎng)期使用會(huì)帶來(lái)一定的副作用[11]，而中醫(yī)操作治療技術(shù)在治療腰椎間盤突出癥方面有獨(dú)特的方法和療效。本研究以某三級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院收治的腰椎間盤突出癥患者為例，依據(jù)國(guó)際手術(shù)操作分類(ICD-9-CM-3)將患者治療方式分為手術(shù)治療、西醫(yī)操作治療、中醫(yī)操作治療以及內(nèi)科治療，探索將中醫(yī)藥治療納入DRG分組的可行性與必要性，以期為制定中醫(yī)疾病DRG分組提供借鑒。

資料與方法

1.資料來(lái)源?；仡櫺允占橙?jí)公立中醫(yī)醫(yī)院2019年1月—2021年12月收治的主要診斷為腰椎間盤突出癥的患者病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，剔除住院1天或大于60天的病例，共納入2442例腰椎間盤突出癥患者。

2.變量選取與數(shù)據(jù)預(yù)處理。通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，將可能影響住院費(fèi)用的因素，如性別、年齡、支付方式、住院天數(shù)、入院方式、伴隨疾病、手術(shù)或操作(ICD-9-CM-3)等因素作為自變量，將患者的住院費(fèi)用作為因變量，各指標(biāo)賦值見表1。根據(jù)統(tǒng)計(jì)需要，將住院費(fèi)用進(jìn)行自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，使其符合正態(tài)分布。

表1 研究因素的賦值及說(shuō)明

3.統(tǒng)計(jì)方法。采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，考慮到住院費(fèi)用數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，采用M(P25，P75)描述，Mann Whitney U檢驗(yàn)和Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)進(jìn)行腰椎間盤突出癥住院費(fèi)用的單因素分析。為了分析住院費(fèi)用低、中、高水平下的影響因素，本文參考既往研究經(jīng)驗(yàn)[12-13]，選取住院費(fèi)用的10%、50%和90%三個(gè)分位數(shù)點(diǎn)，以單因素分析方法篩選出的住院費(fèi)用影響因素作為自變量，建立住院費(fèi)用分位數(shù)回歸模型，篩選出住院費(fèi)用的主要影響因素，將其作為分類節(jié)點(diǎn)，采用卡方自動(dòng)交互檢測(cè)(CHAID)算法構(gòu)建決策樹模型進(jìn)行病例分組[14]。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié)果

1.基本情況。本研究共納入2442例患者，其中男性1201例，占49.2%；年齡范圍14～92歲，平均年齡53.13±15.30歲(M=55歲)；收治的住院患者入院途徑以門診為主(2277例，占比93.2%)，平均住院日10.89天；并發(fā)癥/合并癥患者1892例，占比77.5%；接受手術(shù)或操作治療患者1901例，占比77.8%，其中接受中醫(yī)操作治療的患者有857例，占整個(gè)手術(shù)或操作治療患者總數(shù)的45.1%。采用Mann Whitney U檢驗(yàn)和Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)進(jìn)行腰椎間盤突出癥患者住院費(fèi)用影響因素分析，結(jié)果顯示LDH患者的住院費(fèi)用與年齡、入院途徑、住院天數(shù)、并發(fā)癥/合并疾病以及治療方式有關(guān)(p<0.05)，內(nèi)科、手術(shù)、西醫(yī)操作三種治療方式與中醫(yī)操作治療方式間的住院費(fèi)用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中醫(yī)操作治療組患者的住院費(fèi)用高于內(nèi)科治療組和西醫(yī)操作治療組，低于手術(shù)治療組，具體內(nèi)容見表2。

表2 腰椎間盤突出癥患者住院費(fèi)用單因素分析

2.腰椎間盤突出癥患者住院費(fèi)用的分位數(shù)回歸。根據(jù)表2單因素分析結(jié)果，選擇年齡、入院途徑、住院天數(shù)、并發(fā)癥/合并癥和治療方式為自變量建立分位數(shù)回歸模型，結(jié)果見表3。由表3結(jié)果可以看出，住院天數(shù)在三個(gè)分位數(shù)點(diǎn)上的住院費(fèi)用均有差異(p<0.001)，住院天數(shù)在10%分位數(shù)上對(duì)住院費(fèi)用有負(fù)向影響，而在50%和90%分位數(shù)上對(duì)住院費(fèi)用均有正向影響，并且高分位數(shù)點(diǎn)上的影響強(qiáng)度高于低分位數(shù)點(diǎn)。年齡僅在90%分位數(shù)點(diǎn)對(duì)住院費(fèi)用產(chǎn)生正向影響(p<0.001)。門診入院的患者在50%分位數(shù)上對(duì)住院費(fèi)用有正向影響(p<0.001)，并發(fā)癥/合并癥在各分位數(shù)點(diǎn)上均對(duì)住院費(fèi)用有正向影響(p<0.001)。與中醫(yī)操作治療方式相比，內(nèi)科治療對(duì)各分位數(shù)點(diǎn)上的住院費(fèi)用產(chǎn)生負(fù)向影響，并隨著分位數(shù)點(diǎn)的增長(zhǎng)影響有所減弱(p<0.05)，而手術(shù)治療在所有分位數(shù)點(diǎn)上均對(duì)住院費(fèi)用產(chǎn)生正向影響，并隨著分位數(shù)點(diǎn)的提高而增強(qiáng)，西醫(yī)操作治療在90%分位數(shù)點(diǎn)上對(duì)住院費(fèi)用無(wú)影響(p>0.05)，在其他分位數(shù)點(diǎn)上均為負(fù)向影響(p<0.01)。

表3 腰椎間盤突出癥患者住院費(fèi)用分位數(shù)回歸分析

3.腰椎間盤突出癥患者DRG分組。本研究將分位數(shù)回歸分析結(jié)果中對(duì)住院費(fèi)用有影響作用的變量納入決策樹模型，由于住院費(fèi)用不服從正態(tài)分布，以住院費(fèi)用自然對(duì)數(shù)(Ln住院費(fèi)用)為因變量，年齡、入院途徑、并發(fā)癥/合并癥和治療方式為分類節(jié)點(diǎn)，住院天數(shù)為影響變量，運(yùn)用卡方自動(dòng)交互檢測(cè)(CHAID)算法構(gòu)建決策樹模型，交叉驗(yàn)證方法對(duì)模型進(jìn)行自動(dòng)修剪，決策樹最大深度為3，父節(jié)點(diǎn)的最小樣本為100，子節(jié)點(diǎn)的最小樣本為50，拆分節(jié)點(diǎn)的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05[14]。

本研究共產(chǎn)生3層節(jié)點(diǎn)變量，分別為治療方式、年齡、并發(fā)癥/合并癥、入院途徑，最終產(chǎn)生15個(gè)病例組合。其中，第一節(jié)點(diǎn)為治療方式DRG10和DRG9是病例組合中例數(shù)最多的組，分別有467例(19.1%)和268例(11.0%)患者入組，該院主要收治的腰椎間盤突出癥患者以“中醫(yī)操作治療、60歲以下、有并發(fā)癥/合并疾病”或“中醫(yī)操作治療、60歲以上”為主；中醫(yī)操作治療組患者DRG分組中的Ln住院費(fèi)用均高于內(nèi)科治療組。診斷相關(guān)分組模型風(fēng)險(xiǎn)值為0.366，說(shuō)明分組效果良好，各組CV均小于0.1，說(shuō)明各病例分組組內(nèi)同質(zhì)性較好，結(jié)果見表4。

表4 腰椎間盤突出癥患者DRG分組結(jié)果

圖1 LDH決策樹分析

討論

本研究以腰椎間盤突出癥為例，采用分位數(shù)回歸和決策樹分組模型對(duì)中醫(yī)治療納入DRG分組進(jìn)行了探索性研究。分位數(shù)回歸結(jié)果表明，治療方式、年齡、住院天數(shù)、并發(fā)癥/合并癥以及入院途徑是影響住院費(fèi)用的關(guān)鍵因素，對(duì)該五項(xiàng)關(guān)鍵因素作為分類節(jié)點(diǎn)變量構(gòu)建決策樹，共產(chǎn)生15個(gè)病例組合。4種治療方式均產(chǎn)生相應(yīng)的DRG分組，其中，中醫(yī)操作治療產(chǎn)生3個(gè)DRG分組，三組共納入857例患者，占總?cè)藬?shù)的35.1%，且中醫(yī)操作治療每組的住院費(fèi)用均高于內(nèi)科治療的DRG分組。

1.DRG納入中醫(yī)治療的必要性與可行性。中醫(yī)作為中華民族的瑰寶，對(duì)于有些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療效不太理想或者治療中不良反應(yīng)多的疾病，采用中醫(yī)藥治療則有明顯的優(yōu)勢(shì)[15]，如青蒿素治療瘧疾、針灸治療中風(fēng)后遺癥、中醫(yī)藥改善化療中的骨髓抑制[16]。在我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)改的形勢(shì)下，按DRG付費(fèi)方式改革已是大勢(shì)所趨，給中醫(yī)醫(yī)院帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。我國(guó)現(xiàn)有的DRG分組方案尚未將中醫(yī)治療作為DRG分組依據(jù)，中醫(yī)治療和內(nèi)科治療視為同組。如果采用現(xiàn)有的DRG支付標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)藥治療費(fèi)用將得不到補(bǔ)償，使得中醫(yī)醫(yī)院整體的治療補(bǔ)貼少于應(yīng)有數(shù)額，從而造成中醫(yī)治療虧損，甚至?xí)霈F(xiàn)放棄中醫(yī)技術(shù)治療而去選擇補(bǔ)償更多的手術(shù)治療的傾向，如此一來(lái)中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢(shì)難以發(fā)揮，勢(shì)必會(huì)影響中醫(yī)藥事業(yè)的改革和發(fā)展。因此，將中醫(yī)治療納入我國(guó)的DRG分組補(bǔ)償支付，是非常必要和迫切的。另外，DRG分組是通過(guò)提取患者住院病案首頁(yè)信息來(lái)完成的，病案首頁(yè)中包含了有關(guān)中醫(yī)治療和費(fèi)用的信息，中醫(yī)治療如針灸、艾灸、推拿等中醫(yī)技術(shù)已被納入ICD-9-CM-3編碼，可以提取標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)，將中醫(yī)治療納入DRG分組具有可操作性。但在實(shí)施過(guò)程中，需體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的勞動(dòng)價(jià)值，對(duì)于中西醫(yī)治療同效的病種，應(yīng)考慮同病同價(jià)。

2.中醫(yī)DRG分組實(shí)施建議及應(yīng)注意的問(wèn)題。DRG分組主要依據(jù)住院患者病案首頁(yè)信息進(jìn)行測(cè)算，我國(guó)中醫(yī)醫(yī)院實(shí)行的是中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療模式，即除西醫(yī)所有內(nèi)容外，中醫(yī)病歷主頁(yè)還添加了中醫(yī)信息，如中醫(yī)疾病編碼、中醫(yī)證型、中醫(yī)治療等。在實(shí)施DRG分組時(shí)，可以充分采集中醫(yī)相關(guān)信息，利用統(tǒng)計(jì)模型計(jì)算中醫(yī)信息的相對(duì)權(quán)重，確定中醫(yī)DRG的分組標(biāo)準(zhǔn)?？梢韵葟闹嗅t(yī)優(yōu)勢(shì)病種開始嘗試試點(diǎn)中醫(yī)DRG分組，再逐步進(jìn)行推廣。由此可見，病案首頁(yè)填報(bào)的質(zhì)量直接影響到疾病的DRG分組和支付，必須強(qiáng)調(diào)病案首頁(yè)的規(guī)范化填寫[17]。此外，國(guó)際疾病診斷分類代碼不斷更新，但中醫(yī)和證型分類代碼則不能及時(shí)更新[18]，使中醫(yī)的診斷很難與國(guó)際疾病分類相匹配，導(dǎo)致容易遺漏病案首頁(yè)的中醫(yī)信息，應(yīng)加快推進(jìn)中醫(yī)證型分類代碼的更新。同時(shí)，還應(yīng)注意到DRG主要針對(duì)常見多發(fā)疾病的分組，限制了中醫(yī)一些創(chuàng)新技術(shù)和治療方法的應(yīng)用，導(dǎo)致中醫(yī)醫(yī)院不愿嘗試推廣新技術(shù)，應(yīng)增強(qiáng)鼓勵(lì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的創(chuàng)新。

小結(jié)

在我國(guó)公立醫(yī)院的改革中，公立醫(yī)院評(píng)價(jià)機(jī)制正日趨完善，通過(guò)DRG實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理是中醫(yī)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療的必然選擇。對(duì)于中西醫(yī)治療同效的病種，有必要對(duì)中醫(yī)治療開展合理的價(jià)格補(bǔ)償，實(shí)行中西醫(yī)同病同效同價(jià)；對(duì)于不同效的病種，應(yīng)考慮中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值，將其納入DRG分組。在實(shí)施中醫(yī)DRG補(bǔ)償中，識(shí)別并清除中醫(yī)DRG編碼障礙顯得至關(guān)重要。此外，除了需要在DRG中添加中醫(yī)技術(shù)外，還需要加強(qiáng)與中醫(yī)醫(yī)院間的溝通，鼓勵(lì)中醫(yī)醫(yī)療新技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展，共同優(yōu)化中醫(yī)DRG的分組。不斷擴(kuò)大DRG在醫(yī)院精細(xì)化管理與績(jī)效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用，優(yōu)化中醫(yī)臨床途徑，發(fā)揮中醫(yī)藥診斷與治療的簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉的優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)中醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。