□ 黃玉芹HUANG Yu-qin

Objective To analyze the causes, identification, measurement and countermeasures of financial risk in public hospitals,and to provide reference for strengthening financial risk management in public hospitals. Methods The financial index data from 2017 to 2021 of a large grade-A tertiary general hospital were used, and the ratio method, trend method and factor analysis method were used for analysis. Results Cash flow risk is the main financial risk faced by public hospitals under the background of the deepening of the new medical reform and the continuous impact of the epidemic situation in COVID-19.Conclusion Good cash flow is a necessary prerequisite for public hospitals to maintain normal operation, and it is also an important means to prevent and resolve financial risks. Public hospitals should constantly optimize cash flow management and effectively avoid financial risks by improving internal control system, strengthening budget expenditure control and performance evaluation, and establishing risk assessment and early warning mechanism.

資金是維系公立醫(yī)院生存和發(fā)展的重要保障，資金管理是公立醫(yī)院財務管理的核心內(nèi)容。在新醫(yī)改的大背景下，取消藥品、耗材加成及醫(yī)保支付方式的改革，對公立醫(yī)院現(xiàn)金流產(chǎn)生了極大的影響，資金管理問題越來越突出。從公立醫(yī)院的行業(yè)特性出發(fā)，深入分析研究現(xiàn)金流風險，從現(xiàn)金流角度設計公立醫(yī)院財務風險評價指標體系，形成一套有效的風險評估和防范方法，對改善現(xiàn)金流管理策略、規(guī)避財務風險、保障公立醫(yī)院運營的可持續(xù)性具有重要意義。

資料與方法

根據(jù)國家三級公立醫(yī)院績效考核數(shù)據(jù)，以某三級甲等綜合醫(yī)院（下稱“某院”）為例，采取比率分析法、趨勢分析法及因素分析法，對2017—2021年醫(yī)院盈利情況、負債水平及現(xiàn)金流狀況進行分析，評價新醫(yī)改及新冠肺炎疫情背景下，公立醫(yī)院經(jīng)濟運行風險，探索現(xiàn)金流管理與財務風險的內(nèi)在關聯(lián)。

結(jié)果與分析

1.基本情況。根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的2020年度全國公立醫(yī)院績效考核數(shù)據(jù)顯示，全國三級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余率為-0.6%，二級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余率為-0.66%；全國共20個省份醫(yī)療盈余為負，占比62.5%，其中753家三級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余為負，占比43.5%，較2019年增加25.89%(圖1)。無論從數(shù)量還是金額兩個方面分析，虧損面不斷擴大，公立醫(yī)院經(jīng)濟運行面臨的風險隱患越來越多。

圖1 全國三級公立醫(yī)院虧損率(%)

某院始建于1920年，是一所集醫(yī)療、急救、科研、教學、預防、保健、康復為一體，覆蓋皖西、鄂北、豫南等周邊地區(qū)的三級甲等綜合性醫(yī)院，也是當?shù)亟?jīng)濟體量最大、綜合實力最強的龍頭醫(yī)院。該醫(yī)院采取一院兩區(qū)的經(jīng)營模式，并于2021年獲批癌癥、神經(jīng)病學、泌尿外科三個省級區(qū)域醫(yī)療中心，新院區(qū)及區(qū)域醫(yī)療中心建設資金主要來源于銀行貸款和政府專項債券。通過該院2017—2021年部分財務指標數(shù)據(jù)來看(表1)，該院醫(yī)療盈余率不斷下滑，資產(chǎn)負債率逐年遞增，經(jīng)營活動凈現(xiàn)金流量日益趨緊，面臨著較大的財務風險，具體表現(xiàn)在以下幾個方面。

表1 醫(yī)院財務分析指標

2.現(xiàn)金流分析的公立醫(yī)院財務風險表現(xiàn)

2.1 籌資風險。公立醫(yī)院籌集長期資金一般通過銀行貸款、申請政府專項債券及社會融資等幾種方式。2015年11月6日，國家衛(wèi)生計生委公布5部委聯(lián)合印發(fā)的《關于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》，要求嚴格控制公立醫(yī)院規(guī)模，嚴禁公立醫(yī)院舉債建設。該項政策的出臺叫停了銀行機構(gòu)公立醫(yī)院的建設貸款。公立醫(yī)院長期建設投資只能通過申請政府專項債券、社會融資等渠道進行，籌資渠道單一，且各種籌資方式的資金成本、風險、使用限制、籌資規(guī)模等不盡相同，增加了資金成本，加大了管理風險。因此，在探討公立醫(yī)院籌資方案和籌資風險時，對于政策變化帶來的各種影響，應給予充分重視。

2.2 投資風險。多地公立醫(yī)院在“十四五規(guī)劃”和“構(gòu)建平戰(zhàn)結(jié)合模式”思想指引下，為增強疫情防治能力，拓展醫(yī)療業(yè)務范圍，啟動了新一輪的規(guī)模擴張，如一院多區(qū)、區(qū)域醫(yī)療中心建設等，龐大的資金需求給政府和醫(yī)院帶來了沉重的資金壓力。目前國家對衛(wèi)生事業(yè)的財政投入逐漸減少，公立醫(yī)院在財政投入不足的情況下，基本上需要舉債建設。如果對項目實施的必要性和可行性、投資回報期、經(jīng)濟合理性等方面缺乏嚴密科學的可行性論證，對可能產(chǎn)生損失的各種風險隱患因素和可能性預測不足，就會給公立醫(yī)院帶來投資風險隱患。

2.3 經(jīng)營風險。(1)資金無法回收的風險。公立醫(yī)院要為醫(yī)保患者先行墊付報銷結(jié)算資金，規(guī)模越大的醫(yī)院，墊支資金壓力越大。由于醫(yī)保基金的有限性，決定了醫(yī)保部門對公立醫(yī)院的監(jiān)管越來越嚴格，超支拒付、違規(guī)罰款的現(xiàn)象越來越多。同時，隨著公立醫(yī)院業(yè)務量增長，應收醫(yī)療款平均占用額逐年上升，回款期也在不斷延長(圖2)，造成醫(yī)院墊付的報銷結(jié)算資金難以及時、足額回收，經(jīng)營性現(xiàn)金面臨斷流的風險。

圖2 醫(yī)院應收醫(yī)療賬款

(2)經(jīng)營虧損的風險。自2020年新冠疫情發(fā)生以來，公立醫(yī)院就診人次明顯下降，醫(yī)療收入大幅度下滑，同時公立醫(yī)院承擔了主要的疫情防控救治任務，投入了大量的人力物力，如醫(yī)務人員防疫補助、改(擴)建發(fā)熱門診和隔離病房、購置核酸檢測設備以及防護服、醫(yī)用口罩等防疫物資的大量領用等人力成本和防疫支出的剛性增長，導致運營成本不斷上行，收支矛盾日益加劇，普遍面臨經(jīng)營虧損，自補資金嚴重不足。(3)高負債率帶來的財務風險。醫(yī)院運營資金存在缺口，支付能力出現(xiàn)不足，導致流動負債如應付賬款等不斷增加，短期償債壓力加大。同時，由于新一輪的規(guī)模擴張，公立醫(yī)院長期負債大量增加(圖3)，導致資產(chǎn)負債率持續(xù)走高。高負債、高杠桿運行是醫(yī)院最大的風險源之一，一旦出現(xiàn)突發(fā)性的資金需求，極易引發(fā)財務危機，對醫(yī)院的信譽和正常業(yè)務的開展造成直接影響。(4)醫(yī)保政策變化帶來的資金風險。2022年4月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關于做好支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP功能模塊使用銜接工作的通知》要求，2022年11月底前，實現(xiàn)DRG/DIP功能模塊在全國落地應用。DRG/DIP的特點是定額標準、預付制和總額控制，醫(yī)院對超出定額的費用需要自行承擔，這無形中增大了醫(yī)院資金的管理風險[1]。集中帶量采購制度改革方面，國家醫(yī)保局將推進醫(yī)?；鹬苯优c醫(yī)藥企業(yè)結(jié)算。對集中帶量采購的藥品耗材由醫(yī)?；鹬苯又Ц督o廠商，在政府未出臺相應配套政策過渡的情況下，醫(yī)保與廠商直接結(jié)算的方式，對長期依賴延期支付獲取經(jīng)營資金，用于維持日常運營的公立醫(yī)院帶來了更大的資金風險。

圖3 醫(yī)院非流動性負債

討論與建議

借鑒企業(yè)財務風險管理理論，公立醫(yī)院的財務風險管理主要包括風險識別、風險度量與風險控制[2]。其中識別為難點，度量為重點，而控制則是應對財務風險的關鍵，及時發(fā)現(xiàn)財務風險，精準度量財務風險，采取積極有效的手段應對與化解財務風險，才能最大限度地降低危害。

公立醫(yī)院的財務風險是客觀存在的，在新醫(yī)改的大背景下，公立醫(yī)院收支規(guī)模不斷擴大，醫(yī)教研防等業(yè)務活動、預算資金資產(chǎn)成本管理等經(jīng)濟活動、人財物技術等資源配置活動愈加復雜，資金需求量大，投資回收期長。尤其是隨著新冠肺炎疫情防控的常態(tài)化，公立醫(yī)院醫(yī)療收入增幅下降，運營成本上升較快，虧損面和虧損額不斷擴大，資金短缺甚至斷流現(xiàn)象普遍存在，直接影響著醫(yī)院的生存和發(fā)展。因此，從某種程度上說，公立醫(yī)院財務風險本質(zhì)上屬于現(xiàn)金流量的風險控制。

現(xiàn)金流量立足于收付實現(xiàn)制，在一定會計期間內(nèi)，能夠全面真實地反映醫(yī)院的財務狀況和資金運行情況，在財務風險識別方面發(fā)揮著舉足輕重的作用。研究現(xiàn)金流量的變化，進行預測與計劃、執(zhí)行與控制、信息傳遞與報告以及分析評估，有助于醫(yī)院準確判斷資金運行過程中潛在的風險，并通過科學合理的管理方法，保持良好的現(xiàn)金流動性，從而極大地降低財務風險的出現(xiàn)概率。

1.現(xiàn)金流分析公立醫(yī)院財務風險管理面臨的主要問題

1.1 風險管理意識淡薄。公立醫(yī)院基于非營利性屬性，長期以來，管理者更為注重業(yè)務量、平均住院日、收支結(jié)構(gòu)等醫(yī)療服務和效率指標的提升，對資產(chǎn)的流動性、資金運營效率等衡量價值創(chuàng)造能力的指標關注不足，導致資金管理手段相對滯后，依然停留在傳統(tǒng)的資金管控方面，更注重于事后監(jiān)管，在事前關聯(lián)控制和事中監(jiān)管上力度不足，存在著較大的風險隱患。在缺乏有效的風險監(jiān)管措施和預警機制的情況下，極易發(fā)生資金短缺問題，嚴重影響醫(yī)院的正常經(jīng)營，從而造成財務危機。

1.2 資金使用盲目性較大。公立醫(yī)院普遍缺乏現(xiàn)金流預算管理意識，在資金使用和籌措方面仍具有很大的隨意性，既沒有合理預計短期營運所需的資金量，也缺乏與戰(zhàn)略目標匹配的長期投資規(guī)劃，往往以經(jīng)驗決策、主觀決策、激情決策和政績決策等代替科學化決策。這樣的管理方式下，容易出現(xiàn)存貨超量儲備、應收賬款回收逾期以及重復投資建設等問題，造成大量資金被無效占用，難以保證為醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展提供充裕的現(xiàn)金流。

1.3 缺乏績效評價機制。公立醫(yī)院在安排投資項目時，還存在重投入、輕管理、輕績效的問題。對資金投入多、技術較復雜、回收期長的基本建設、醫(yī)療設備購置、大型維修維護投入等投資項目可行性論證分析不夠深入，往往只關注投入了多少資金，對項目建設存在的風險因素及投入后應產(chǎn)生的成效評估不足，項目支出的合理性甚至合規(guī)性沒有形成約束，對項目資金的執(zhí)行進度、使用效率監(jiān)管流于形式，容易產(chǎn)生風險隱患。

1.4 監(jiān)管體系不完善。對公立醫(yī)院經(jīng)濟活動的監(jiān)管包括外部監(jiān)督和內(nèi)部監(jiān)督兩個方面，外部監(jiān)督主要由各級紀檢監(jiān)察部門、審計部門、醫(yī)保部門、財政部門及衛(wèi)健委等部門監(jiān)督管理，政府舉辦的公立醫(yī)院因其屬性決定了各級政府部門對醫(yī)院經(jīng)濟運行的監(jiān)管，存在著不同程度的監(jiān)管過度和監(jiān)管缺失局面，對其經(jīng)濟運行中可能發(fā)生的顯性和隱性風險難以實施有效監(jiān)管，導致一些公立醫(yī)院因過度舉債、經(jīng)營不善面臨著生存危機。內(nèi)部監(jiān)督方面，由于公立醫(yī)院內(nèi)部控制機制存在缺陷，內(nèi)控制度空洞、流于形式，出現(xiàn)經(jīng)濟決策失誤無人擔責，或是責任不清、追責不力等問題。同時，內(nèi)部審計部門功能定位不清晰、內(nèi)審人員專業(yè)勝任能力不足，缺乏對風險的研判和分析能力，防范控制的目標效果難以實現(xiàn)。

2.現(xiàn)金流分析公立醫(yī)院防范財務風險的對策

2.1 完善內(nèi)控體系建設，強化風險管理意識。公立醫(yī)院的財務風險存在于運營過程中的各個環(huán)節(jié)，構(gòu)建完善的內(nèi)控機制對于醫(yī)院防范和降低可能發(fā)生的財務風險非常必要。建立內(nèi)控制度和組織機構(gòu)，按照業(yè)務活動性質(zhì)和各部門(科室)功能定位，明確崗位職責，對醫(yī)院經(jīng)濟活動及相關業(yè)務活動存在的風險，定期進行全面、系統(tǒng)和客觀的識別、分析，確定相應的風險等級和風險應對策略。同時，組織風險防控相關培訓，強化責任意識，提高風險管理能力，使其能主動識別風險，并將風險意識融入到醫(yī)院文化建設中。

2.2 加強現(xiàn)金流預算管理，提高風險預警能力。將現(xiàn)金流預算作為醫(yī)院全面預算管理的一項重要內(nèi)容。堅持以收定支的原則，根據(jù)醫(yī)院年度經(jīng)營目標及中長期發(fā)展規(guī)劃，對業(yè)務開展、投融資等各項活動中能以資金量化的現(xiàn)金流入量和流出量進行測算，統(tǒng)籌資金調(diào)配，進行預算控制。特別需要注意的是，在編制現(xiàn)金流入預算時，應確定應收醫(yī)保墊支款回款期和回款比例，避免因回款波動造成現(xiàn)金流入減少，確保留有充足的運營資金，降低財務風險發(fā)生的概率。

通過加強現(xiàn)金流預算管理，一方面可以對預算年度的現(xiàn)金流入、流出趨勢進行科學預測，制定有效的資金使用和籌措方案；另一方面在考核預算執(zhí)行情況時，能夠通過分析現(xiàn)金流量表，對脫離預算的差異進行及時預警和干預，在提高資金使用效率的同時，加強風險管理。

2.3 優(yōu)化籌資渠道，降低資金成本?？茖W分析融資結(jié)構(gòu)和資金成本的關系，確定最優(yōu)的資金結(jié)構(gòu)。首先，積極拓展多元化的融資渠道，在有效規(guī)避財務風險的同時控制資金成本。利用商業(yè)信用，延期支付上游供應商貨款是公立醫(yī)院籌集經(jīng)營資金的主要渠道，因此形成的流動負債償還期短，在應收賬款未能及時回收的情況下，造成一定時期內(nèi)資金短缺、支付能力下降，對醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)帶來極大的風險隱患。因此，在融資時應對醫(yī)院的經(jīng)營性負債和資本性負債結(jié)構(gòu)進行全面評估，結(jié)合不同期限的負債情況，確定籌資規(guī)模和籌資方式。

控制非流動資產(chǎn)的投資規(guī)模，完善基本建設、大型設備購置、大型維修(修繕)等重大經(jīng)濟事項的分析論證機制，包括對項目建設的總體設想、依據(jù)、規(guī)模是否合理妥當；項目的組織、技術、經(jīng)濟及財務等方面的規(guī)劃是否切實可行；項目資金預算是否合理；配套資金落實是否確有保障等進行論證和審議[3]，避免盲目投入造成的資金浪費。

2.4 統(tǒng)籌資金使用，縮短現(xiàn)金周轉(zhuǎn)期。(1)加強存貨管理，加速資金周轉(zhuǎn)。藥品耗材是公立醫(yī)院主要的物資耗費，日常周轉(zhuǎn)需要投入大量的經(jīng)營資金。存貨過多會造成積壓，影響資金周轉(zhuǎn)，應通過確定經(jīng)濟采購批量，實行“輕庫存”或者“零庫存”管理，在滿足臨床需求的同時，減少資金占用。(2)加強應收賬款管理，減少資金損失。通過建立醫(yī)保資金超支風險預警機制，對各臨床科室醫(yī)?；颊哔M用情況進行動態(tài)監(jiān)管和使用分析，并建立相應的調(diào)控措施及持續(xù)完善機制，減少違規(guī)拒付和超支不付風險，保證墊付資金足額收回。(3)加強項目資金使用管理，合理規(guī)劃資金使用。對基本建設、大型設備采購等重大經(jīng)濟項目的投入，要合理預測資金的需求量，制定詳細的資金計劃書，嚴格按照項目進度、合同約定和規(guī)定程序辦事，嚴禁超進度、超條件、超標準支付，確保有效使用資金，提高資金運作效率。

2.5 構(gòu)建財務風險評估和預警體系，提高風險管理效能。利用信息技術，建立全生命周期的標準化資金支撐體系，集成醫(yī)院綜合運營管理系統(tǒng)(Hospital Business Operation System)、醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System)、網(wǎng)上報銷系統(tǒng)等信息系統(tǒng)，實行業(yè)務、資金、財務的一體化管理。在以資金管理平臺為核心，實現(xiàn)經(jīng)濟活動各個環(huán)節(jié)的現(xiàn)金流動實時動態(tài)監(jiān)控的基礎上，設計開發(fā)財務風險預警系統(tǒng)功能模塊，構(gòu)建以現(xiàn)金流為核心的財務風險評估指標體系，通過比率分析、趨勢分析和因素分析等方法，從運營能力、償債能力和發(fā)展能力三個維度，對公立醫(yī)院財務風險進行實時監(jiān)測和評估，洞察識別潛在風險，確定風險等級，制定應對措施和方案，提高財務風險預警和管理能力。

首先，確定風險評價指標。在資產(chǎn)負債率、流動比率、速動比率等分析償債能力的財務指標基礎上，還應對現(xiàn)金流量進行分析評估?，F(xiàn)金流指標既能夠真實地反映醫(yī)院的償債能力、收益質(zhì)量和自我創(chuàng)造現(xiàn)金的能力，又能對醫(yī)院未來的盈利能力進行全面預測。將現(xiàn)金流指標分析(表2)納入財務指標分析體系，從不同的角度全面分析醫(yī)院財務狀況和經(jīng)營成果，評估和預警財務風險進行，為公立醫(yī)院實時監(jiān)控自身財務狀況提供依據(jù)，獲取更為精準的財務風險預測和判斷能力。

表2 基于現(xiàn)金流分析的財務風險評價指標

第二，確定風險等級。根據(jù)分析評價結(jié)果判斷財務風險等級，按照風險程度高低分為A、B、C三個等級(圖4)。A級風險為紅色，表明醫(yī)院財務風險較高，處于嚴重的虧損狀態(tài)，資金缺口較大，只能通過新增負債來維持運轉(zhuǎn)。B級風險為黃色，表明醫(yī)院財務風險總體可控，通過利用商業(yè)信用和經(jīng)營收益獲取的現(xiàn)金流，可以維持日常經(jīng)營、還本付息和其他支出。C級風險為綠色，表明醫(yī)院經(jīng)營狀況良好，負債較為適度，具備較強的盈利能力和償債能力，具有穩(wěn)健充裕的現(xiàn)金流，可以為醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展提供充足的資金保障。

圖4 基于現(xiàn)金流分析的財務風險評價流程

第三，制定應對措施。根據(jù)財務風險等級判定結(jié)果，建立風險問題清單，逐項分析各類風險產(chǎn)生的成因、危害程度和重要性等，采取規(guī)避風險、接受風險、降低風險等策略(表3)，制定行動方案，管理和控制風險，避免風險的進一步擴大，將其影響降到最低程度，從而達到控制風險的目的。

表3 基于現(xiàn)金流分析的財務風險應對策略

結(jié)語

現(xiàn)金流貫穿于公立醫(yī)院醫(yī)教研防各項經(jīng)營活動的始終，良好的現(xiàn)金流是公立醫(yī)院維持正常運轉(zhuǎn)的必要前提，也是防范和化解財務風險的重要手段。本文從現(xiàn)金流視角，深入剖析公立醫(yī)院的財務風險成因，提出防范和控制公立醫(yī)院財務風險，必須通過完善內(nèi)控體系建設、增強現(xiàn)金流管理意識、強化預算支出控制和績效評價、建立風險評估預警機制等方法措施，不斷優(yōu)化現(xiàn)金流管理，提高資金使用效率，有效規(guī)避財務風險，確保公立醫(yī)院運行發(fā)展的持續(xù)性和穩(wěn)定性。