□ 陽(yáng)唯YANG Wei 伍春嵐WU Chun-lan 何芹HE Qin 王敏WANG Min 張旭ZHANG Xu

Objective To explore the role of medical tutorial system in clinical teaching management of non-directly affiliated hospitals. Methods 48 clinical interns were selected as the observation group and 48 interns as the control group. The control group was taught by tradition, while the observation group was taught by the tutor responsibility system. The clinical ability,scientific research ability, operational ability and satisfaction of the two groups were compared. Results The observation group's clinical abilities such as diagnostic thinking and interpretation of imaging results, scientific research abilities such as literature reading and review writing, practical skills such as five major punctures and cardiopulmonary resuscitation,and satisfaction scores of teaching methods and communication skills were higher than those of the control group (p<0.05).Conclusion Medical tutorial system can effectively improve the clinical ability, scientific research ability and operational ability of interns in non-directly affiliated hospitals, and improve their satisfaction.

非直屬附屬醫(yī)院在不增加國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)的前提下，不僅一定程度上解決了在校醫(yī)學(xué)生人數(shù)增多與附屬醫(yī)院床位不足的矛盾，也節(jié)約了辦學(xué)資金和人員，擴(kuò)大了辦學(xué)范圍，增強(qiáng)了辦學(xué)效益[1-2]。醫(yī)學(xué)院校與非直屬醫(yī)院在行政上無(wú)隸屬關(guān)系，屬于合作共建形式，這種模式為醫(yī)學(xué)院校的發(fā)展注入了新的活力，緩解了醫(yī)學(xué)教育規(guī)模發(fā)展與臨床教學(xué)資源相對(duì)不足的矛盾，但與直屬附屬醫(yī)院相比，非直屬教學(xué)醫(yī)院在師資水平、教學(xué)管理、學(xué)生教育和管理以及教學(xué)配套投入等方面還存在差距[3]。如何采取有效措施提高非直屬醫(yī)院教學(xué)能力，使學(xué)生在有限的時(shí)間內(nèi)受到良好的臨床實(shí)踐技能訓(xùn)練，是當(dāng)前醫(yī)學(xué)院校面臨的新挑戰(zhàn)，也是非直屬附屬醫(yī)院本身面臨的新任務(wù)[4]。導(dǎo)師負(fù)責(zé)制是廣泛應(yīng)用于碩士博士培養(yǎng)中，取得良好的效果，目前也有部分直屬附屬醫(yī)院采取本科導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，均取得了不錯(cuò)的效果，若能將導(dǎo)師負(fù)責(zé)制應(yīng)用于非直屬教學(xué)醫(yī)院的帶教中，其前景廣闊，應(yīng)用范圍廣，對(duì)師生、醫(yī)院都能得到諸多的益處。

資料與方法

1.一般資料。選擇2021學(xué)年在成都醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)48名實(shí)習(xí)生為觀察組，以性別、入科前臨床技能考核成績(jī)±5分進(jìn)行1∶1配對(duì)選擇同期實(shí)習(xí)的48名實(shí)習(xí)生為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在我院實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生；(2)已完成本科理論學(xué)習(xí)且成績(jī)均合格；(3)研究對(duì)象已獲知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非臨床專業(yè)學(xué)生；(2)碩/博士研究生。其中觀察組男27人，女21人；醫(yī)學(xué)英語(yǔ)80.16±9.54分；理論成績(jī)81.02±9.77分。對(duì)照組男27人，女21人；醫(yī)學(xué)英語(yǔ)80.72±10.06分；理論成績(jī)80.58±9.62分，兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。

2.方法。對(duì)照組按照傳統(tǒng)的帶教模式進(jìn)行帶教，觀察組采用導(dǎo)師負(fù)責(zé)制模式帶教，具體操作如下：(1)導(dǎo)師人選的要求：采取導(dǎo)師與學(xué)生雙向選擇的方法，導(dǎo)師應(yīng)具有5年以上臨床一線工作經(jīng)驗(yàn)，中級(jí)以上技術(shù)職稱，有較強(qiáng)的責(zé)任意識(shí)、專業(yè)技能及科研、教學(xué)能力及語(yǔ)言表達(dá)能力。(2)指導(dǎo)時(shí)間：為保證指導(dǎo)效果要求指導(dǎo)時(shí)間為1年，如非特殊情況在指導(dǎo)期間不能隨意更換導(dǎo)師。(3)導(dǎo)師職責(zé)的確定：明確由導(dǎo)師負(fù)責(zé)學(xué)生實(shí)習(xí)期間工作計(jì)劃的安排，包括：床位管理數(shù)、臨床操作次數(shù)、手術(shù)臺(tái)數(shù)等；指導(dǎo)學(xué)生對(duì)入院病歷、病程記錄的書(shū)寫；定期(每月不少于2次)指導(dǎo)實(shí)習(xí)生進(jìn)行考核；督促學(xué)生在實(shí)習(xí)期間定期參加教學(xué)查房及臨床講座；負(fù)責(zé)培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，并灌輸正確的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)意識(shí)。(4)具體帶教方法：①采取1∶1或1∶2的導(dǎo)師責(zé)任制帶教模式，每位實(shí)習(xí)生入科后經(jīng)雙向選擇確定好導(dǎo)師與學(xué)生。②由導(dǎo)師負(fù)責(zé)帶教學(xué)生實(shí)習(xí)全程的指導(dǎo)、檢查工作。要求在實(shí)習(xí)帶教過(guò)程中視帶教要求，每月不少于2次采取臨床技能考核、面談、電話等方式的技能、臨床思維方面的考核。當(dāng)實(shí)習(xí)生輪科時(shí)與實(shí)習(xí)生所在科室?guī)Ы汤蠋熃?jīng)常聯(lián)系以獲取學(xué)生的學(xué)習(xí)、生活相關(guān)情況。③每月對(duì)實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)周記進(jìn)行批閱，在實(shí)習(xí)生醫(yī)院實(shí)習(xí)期間負(fù)責(zé)其學(xué)習(xí)、生活及思想方面的全方位指導(dǎo)，為其提供生活幫助，建立融洽的師生關(guān)系。④考核機(jī)制：在醫(yī)院建立多維度的考核制度，對(duì)導(dǎo)師的帶教工作進(jìn)行考核，考核結(jié)果將納入職稱評(píng)審及職務(wù)晉升條件。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)。比較2組臨床能力、科研能力、操作能力、滿意度。(1)臨床能力：對(duì)實(shí)習(xí)生的診斷思維、體格檢查、影像學(xué)結(jié)果判讀、化驗(yàn)指標(biāo)判讀及急救知識(shí)水平5個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)20分取，總分100分。(2)科研能力：由文獻(xiàn)閱讀量、綜述撰寫數(shù)量、讀書(shū)筆記撰寫數(shù)量、科研參與情況、科研講座參與情況5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)各20分，總分100分。(3)操作能力：選擇五大穿刺、心肺復(fù)蘇、腔鏡抓豆、外科打結(jié)、止血5個(gè)項(xiàng)目對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)各20分。上述評(píng)估項(xiàng)目均由2名我院未參與實(shí)習(xí)帶教的副高以上職稱臨床醫(yī)生進(jìn)行。(4)滿意度調(diào)查：在實(shí)習(xí)結(jié)束后采用自制滿意度調(diào)查表對(duì)實(shí)習(xí)生就實(shí)習(xí)情況進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括教學(xué)態(tài)度、自身素質(zhì)、教學(xué)方法、專業(yè)能力、溝通技巧5個(gè)方面，每項(xiàng)各20分，總分100分。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，均以p<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組實(shí)習(xí)生臨床能力比較。兩組體格檢查、急救知識(shí)水平得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)，觀察組診斷思維、影像學(xué)結(jié)果判讀、化驗(yàn)指標(biāo)判讀得分均高于對(duì)照組(p<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生臨床能力比較

2.兩組實(shí)習(xí)生科研能力比較。觀察組實(shí)習(xí)生文獻(xiàn)閱讀量、綜述撰寫數(shù)量、讀書(shū)筆記撰寫數(shù)量、科研參與情況、科研講座參與情況方面得分均高于對(duì)照組(p<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生科研能力比較

3.兩組實(shí)習(xí)生操作能力比較。觀察組實(shí)習(xí)生五大穿刺、心肺復(fù)蘇、腔鏡抓豆、外科打結(jié)、止血得分均高于對(duì)照組(p<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組實(shí)習(xí)生操作能力比較

4.兩組實(shí)習(xí)生滿意度調(diào)查結(jié)果比較。兩組教學(xué)態(tài)度、自身素質(zhì)及專業(yè)能力得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)，觀察組教學(xué)方法及溝通技巧得分高于對(duì)照組(p<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組實(shí)習(xí)生滿意度調(diào)查結(jié)果比較

討論

導(dǎo)師負(fù)責(zé)制原本來(lái)源于國(guó)內(nèi)外研究生培養(yǎng)制度，近年來(lái)也有部分高校將其應(yīng)用于本科生教學(xué)管理中[5]。但大多數(shù)主要集中在國(guó)內(nèi)直屬附屬醫(yī)院中，取得了較好的效果，應(yīng)用在非直屬教學(xué)醫(yī)院者較少，且采取這一制度在這些非直屬醫(yī)院的應(yīng)用沒(méi)有采取統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此有待建立統(tǒng)一的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)[6]。為了提升非直屬附屬醫(yī)院本科生教學(xué)質(zhì)量，讓臨床實(shí)習(xí)生獲得與直屬附屬醫(yī)院同質(zhì)化教育，本研究旨在通過(guò)分析研究導(dǎo)師負(fù)責(zé)制度在非直屬附屬醫(yī)院教學(xué)質(zhì)量中發(fā)揮的作用，以期為非直屬附屬醫(yī)院提升并達(dá)到與直屬附屬醫(yī)院同質(zhì)化教學(xué)水平提供可行的解決方案[7]。

為使兩組學(xué)生具有可比性，本研究采取以性別、入科前臨床技能考核成績(jī)±5分進(jìn)行1∶1配對(duì)的方式選擇研究對(duì)象，基線數(shù)據(jù)比較結(jié)果顯示兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。但從實(shí)習(xí)結(jié)束后兩組實(shí)習(xí)生臨床能力比較結(jié)果顯示兩組體格檢查、急救知識(shí)水平得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組診斷思維、影像學(xué)結(jié)果判讀、化驗(yàn)指標(biāo)判讀得分均高于對(duì)照組。這可能與體格檢查、急救知識(shí)的學(xué)習(xí)在到達(dá)實(shí)習(xí)單位之前學(xué)生已經(jīng)在學(xué)校中接受了同質(zhì)化的教育，在實(shí)習(xí)過(guò)程中受導(dǎo)師的影響不多有關(guān)，但診斷思維、影像學(xué)結(jié)果判讀、化驗(yàn)指標(biāo)判讀等相關(guān)課程雖然在學(xué)校理論學(xué)習(xí)時(shí)也有相應(yīng)的課程，但畢竟缺少臨床上的感性認(rèn)知需要在實(shí)習(xí)過(guò)程中不斷實(shí)踐才能有所提高[8-9]。接受導(dǎo)師負(fù)責(zé)制實(shí)習(xí)的同學(xué)因?qū)熡泄潭ǖ膶I(yè)方向，在導(dǎo)師的帶領(lǐng)下容易有更多的機(jī)會(huì)對(duì)某方面方向臨床診斷有著更深入的了解，使其在診斷思維、結(jié)果判讀方面較對(duì)照組臨床實(shí)習(xí)生得分更高[10]。

從科研能力方面來(lái)看觀察組實(shí)習(xí)生文獻(xiàn)閱讀量、綜述撰寫數(shù)量、讀書(shū)筆記撰寫數(shù)量、科研參與情況、科研講座參與情況方面得分均高于對(duì)照組，這主要與觀察組實(shí)習(xí)生更易受到導(dǎo)師在某方面專業(yè)方向及研究領(lǐng)域的影響，在導(dǎo)師的帶動(dòng)下更易掌握科研的方法，在學(xué)生未完全掌握文獻(xiàn)檢索等方面技能時(shí)可在導(dǎo)師的幫助下獲取更多相關(guān)領(lǐng)域的基礎(chǔ)材料及高質(zhì)量文獻(xiàn)，使學(xué)生文獻(xiàn)閱讀的數(shù)量及質(zhì)量均得到提升，并使其撰寫綜述及讀書(shū)筆記的數(shù)量也隨之增加[11-12]。這不僅可幫助學(xué)生對(duì)某領(lǐng)域前沿研究有更深入的認(rèn)識(shí)，激發(fā)其科研興趣，還可使學(xué)生掌握更多的科研方法，使其整體科研能力得以提升[13]。操作能力方面：觀察組實(shí)習(xí)生五大穿刺、心肺復(fù)蘇、腔鏡抓豆、外科打結(jié)、止血得分均高于對(duì)照組。非直屬醫(yī)院帶教水平主要受帶教者的重視程度的影響，由于醫(yī)院日常工作繁忙，教學(xué)與臨床工作的安排需要精心準(zhǔn)備而且需要具有一定的針對(duì)性，但傳統(tǒng)的帶教模式實(shí)習(xí)生與帶教老師的關(guān)系不固定，帶教老師對(duì)于實(shí)習(xí)生的實(shí)際情況掌握較少，難以有針對(duì)性地指導(dǎo)學(xué)生掌握某些較欠缺的技能而導(dǎo)師制則在實(shí)習(xí)生進(jìn)入醫(yī)院實(shí)習(xí)前就指定某位導(dǎo)師負(fù)責(zé)學(xué)生的實(shí)習(xí)安排，在整個(gè)實(shí)習(xí)過(guò)程中導(dǎo)師可根據(jù)學(xué)生的具體情況制訂針對(duì)性的提升計(jì)劃，有助于幫助學(xué)生提高臨床實(shí)操技能[14]。本研究還在實(shí)習(xí)結(jié)束后對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行滿意度調(diào)查，結(jié)果顯示：兩組教學(xué)態(tài)度、自身素質(zhì)及專業(yè)能力得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)，提示我院參與實(shí)習(xí)生帶教的老師均具有積極的教學(xué)態(tài)度及較高的專業(yè)素養(yǎng)，但觀察組教學(xué)方法及溝通技巧得分高于對(duì)照組，這可能與觀察組學(xué)生的導(dǎo)師均是經(jīng)前期篩選過(guò)語(yǔ)言表達(dá)能力較強(qiáng)的醫(yī)師，并由導(dǎo)師對(duì)實(shí)習(xí)生整個(gè)實(shí)習(xí)階段的課程進(jìn)行安排，同時(shí)還要求導(dǎo)師與實(shí)習(xí)生加強(qiáng)聯(lián)系，使實(shí)習(xí)過(guò)程更加切合學(xué)生的實(shí)際情況，從而在教學(xué)方法及溝通技巧方面獲得更高分[15]。

綜上所述，醫(yī)學(xué)導(dǎo)師制與傳統(tǒng)帶教模式相比可有效提高非直屬附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)生的臨床能力、科研能力及操作能力，并可提高實(shí)習(xí)生的滿意度。