耿麗娜 解春林 褚翠玲 孟麗靜 申莉 甄贊霞

肺縱隔腫瘤是臨床常見的疾病,有轉(zhuǎn)移性腫瘤和原發(fā)性腫瘤。大多數(shù)為轉(zhuǎn)移性腫瘤,很多是淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移,常見于原發(fā)性的肺部惡性腫瘤[1,2]。在醫(yī)療技術(shù)迅速發(fā)展的背景下,要想促進手術(shù)后的疾病恢復(fù),可以通過快速康復(fù)執(zhí)行單的應(yīng)用,達到外科快速康復(fù)的目的[3,4],對患者進行干預(yù),在保證治療效果的前提下,防止患者術(shù)后出現(xiàn)肺水腫、肺部感染、肺不張、傷口感染等并發(fā)癥[5],提高患者的生活質(zhì)量和滿意度、縮短術(shù)后住院時間,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 取我院胸外科于 2020 年 1 月至2021 年 1 月 收治并實施肺縱隔手術(shù)的患者100例,隨機分為觀察組和對照組,每組50 例。觀察組男35例,女15 例;年齡40～78歲,平均年齡(56.2±0.3)歲;對照組男40例,女10例;年齡42～77歲,平均年齡(57.3±0.21)歲。2組患者年齡、性別比,無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入與排除標準 (1)年齡≥ 20 歲;(2)符合肺縱隔切除術(shù)手術(shù)指征,除外手術(shù)禁忌;(3)剔除合并有心、肝、腎、 腦等嚴重器質(zhì)性疾病的患者;(4)排除肺縱隔腫瘤遠處轉(zhuǎn)移者;(5)剔除存在溝通、認知障礙者;(6)2組患者均知情同意本次研究。

1.3 方法 2組患者均在全麻下行肺縱隔腫瘤切除術(shù)。

1.3.1 對照組:手術(shù)前進行常規(guī)的心理護理及皮膚準備。手術(shù)后采用常規(guī)一般護理方法,密切觀察患者的生命體征變化,責(zé)任護士及時指導(dǎo)患者合理的飲食、用藥及功能鍛煉。

1.3.2 觀察組:在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上開展應(yīng)用快速康復(fù)執(zhí)行單指導(dǎo)患者進行以下內(nèi)容:①對患者術(shù)前進行全面的準備,指導(dǎo)患者進行深呼吸鍛煉以促進患者有意識地調(diào)節(jié)自己的胸部肌肉,鼓勵患者進行胸部練習(xí)以及腹部平躺呼吸練習(xí),進行深呼吸鍛煉。指導(dǎo)患者采用縮唇呼吸法呼吸,每次呼吸堅持5 s[6,7],2～3次/d,15～20 min/次。②采用腹式深呼吸方法,提升患者腹部的感知能力。③指導(dǎo)患者進行咳痰訓(xùn)練,進行深呼吸重復(fù)咳痰。④觀察患者的心臟情況,通過爬樓梯、跳繩等心肺功能沖擊方法,使得患者術(shù)前的心跳在10 min內(nèi)快速提高到最大心率,達到提高患者體能的目的。⑤對患者進行預(yù)先告知的健康宣教[8],告知患者麻醉的方式以及手術(shù)可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥,手術(shù)安返病房后將床頭抬高,以利于患者的呼吸及恢復(fù),術(shù)后留置胸腔引流管、尿?qū)Ч芸梢鸹颊叩奶弁床贿m,及時進行心理疏導(dǎo)[9]。協(xié)助患者及時更換體位,注意安全,防止管路的脫出。⑥及時觀察患者的麻醉恢復(fù)情況,避免發(fā)生肺部感染[8]。⑦按快速康復(fù)執(zhí)行單的流程標準,患者術(shù)后連續(xù)3 d,責(zé)任護士使用數(shù)字評分法每4小時評估患者的疼痛(VAS)評分,采取多模式鎮(zhèn)痛,根據(jù)疼痛分級給患者提供心理護理和止痛藥物治療[10]。另外在運用快速康復(fù)執(zhí)行單進行術(shù)后護理的過程當中,通過簡單的功能鍛煉促進患者肺部功能的恢復(fù), 并結(jié)合VAS評分的實際結(jié)果對患者進行鎮(zhèn)痛,調(diào)整患者的體位,促進患者嘔吐物的排出。指導(dǎo)患者主動進行踝泵運動(背伸、環(huán)轉(zhuǎn)、跖屈),20次/組,10組/d。如情況允許協(xié)助患者于術(shù)后6 h協(xié)助少量飲水,24 h內(nèi)進食。并在無惡心、嘔吐、頭暈的情況下盡早的下床活動,定時動作鍛煉,促進患側(cè)肢體功能恢復(fù)。結(jié)合快速康復(fù)執(zhí)行單開展制定出每餐的飲食搭配,患者出院時給予出院指導(dǎo),術(shù)后3個月隨訪。

1.4 觀察指標

1.4.1 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況:如肺部感染、肺不張、肺水腫、切口感染等情況的發(fā)生率。

1.4.2 2組患者術(shù)后康復(fù)指標:首次排氣時間、首次排便時間、首次下床時間、胸管留置時間。

1.4.3 2組患者術(shù)后6 h、24 h、48 h、72 h疼痛評分(VAS):0～10分,分值越低越好。

1.4.4 在術(shù)前、術(shù)后7 d均進行肺功能測定,對比2組患者術(shù)后用力呼氣容積(FEV1)的改善情況。于術(shù)后3個月隨訪患者,采用生活質(zhì)量評分(QLI)進行評估,滿分10分,分值同生活質(zhì)量成正比。對2組患者術(shù)后住院時間進行統(tǒng)計對比。

1.4.5 護理滿意度比較:使用護理滿意度調(diào)查問卷,對觀察組、對照組患者的護理滿意度進行評價。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯較對照組低,2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 見表1。

表1 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 n=50,例(%)

2.2 2組術(shù)后康復(fù)指標比較 觀察組患者首次下床時間、首次排氣時間、首次排便時間、胸管留置時間與對照組比較均縮短,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后康復(fù)指標比較 n=50,

2.3 2組術(shù)后疼痛評分比較 觀察組術(shù)后6、24、48、72 h VAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后不同時段疼痛評分比較 n=50,

2.4 2組肺功能、生活質(zhì)量、術(shù)后住院時間比較 不同方法干預(yù)后觀察組FEV1改善顯著,生活質(zhì)量評分提高,術(shù)后住院時間縮短,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組肺功能指標用力呼氣容積(FEV1)、生活質(zhì)量、術(shù)后住院時間比較 n=50,

2.5 2組護理滿意度比較 觀察組護理滿意度比對照組提高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組護理滿意度的比較 n=50,例(%)

3 討論

手術(shù)切除是縱隔腫瘤的主要治療方法。隨著微創(chuàng)外科的飛速發(fā)展,胸腔鏡肺縱隔手術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快的特點[11], 基于胸外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,以及ERAS管理的出現(xiàn),為胸外科加速康復(fù)的開展提供了新的管理理念和理論依據(jù)。隨著ERAS在胸外科的普及,舒適醫(yī)療、減少手術(shù)應(yīng)激、降低術(shù)后并發(fā)癥、縮短平均住院日、提高患者滿意度是外科主要目的。但是,手術(shù)治療會不可避免的對機體造成創(chuàng)傷應(yīng)激,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生很大程度與手術(shù)應(yīng)激有關(guān)[12],隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高,護理理念的不斷更新,在胸部微創(chuàng)技術(shù)顯著減輕手術(shù)創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上進一步應(yīng)用快速康復(fù)執(zhí)行單,對促進患者術(shù)后康復(fù)和減少并發(fā)癥有重要意義。

對照組中對患者給予常規(guī)護理干預(yù),其護理模式具有普適性,適用于所有進行外科手術(shù)治療的患者,但缺乏針對性和?？菩?其干預(yù)效果也有限,不能促進患者很快的快速康復(fù)[13,14]。肺縱隔圍手術(shù)運用個性化的快速康復(fù)執(zhí)行單可規(guī)范的進行術(shù)后康復(fù)指導(dǎo),約束護理行為,同時對患者和依從性有一定保障,保證了干預(yù)措施的落實率[15]?？焖倏祻?fù)執(zhí)行單可以指導(dǎo)、督促患者執(zhí)行飲食、運動、功能鍛煉等基本的預(yù)防和護理措施,明確每項措施的具體實施方法、執(zhí)行標準、 執(zhí)行頻次、完成程度的等級劃分,針對性的不斷動態(tài)調(diào)整。并做好記錄,便于患者及家屬配合及完成[16]。

本研究結(jié)果顯示,在肺縱隔手術(shù)圍術(shù)期運用快速康復(fù)執(zhí)行單,對護理工作有明確的指導(dǎo)性,同時便于科室管理,搜集數(shù)據(jù),為護理科研提供數(shù)據(jù)支持。本次研究中,觀察組通過術(shù)前術(shù)后進行了充分的呼吸道準備,如腹式呼吸、有效咳嗽、從方法上給予患者規(guī)范的指導(dǎo),同時為了提高依從性,對鍛煉頻次也設(shè)定了要求,并由責(zé)任護士督促當日目標完成情況并記錄。在本次研究中,通過使用快速康復(fù)執(zhí)行單,觀察組50例患者中僅出現(xiàn)1例肺部感染,遠遠低于對照組中50例患者出現(xiàn)8例肺部感染。以及在對照組中并發(fā)癥總發(fā)生率、肺不張發(fā)生率、術(shù)后切口感染均顯著低于對照組。

通過術(shù)前爬樓梯的方法鍛煉心肺功能,提高心臟耐受性。通過術(shù)前疏導(dǎo)式的宣教、講解術(shù)式、術(shù)后預(yù)計回房時間,回房后如何配合,告知患者緩解疼痛的方法,尤其術(shù)后如何通過物理緩解疼痛,如適當更換體位,調(diào)整引流瓶的水平位置等。讓患者從心理和生理上均有一個充分的準備,提高患者依從性。在病情允許的情況下,對術(shù)后患者盡早給予進食飲水,鼓勵6～24 h內(nèi)早期下床活動,促進腸蠕動、并保證胸腔引流的充分引流。在本研究中觀察組術(shù)后胸腔引流拔管時間、首次排氣、排便時間均優(yōu)于對照組。同時,通過規(guī)范的督促和指導(dǎo)加治療,觀察組患者術(shù)后疼痛程度較對照組得到了緩解,在肺功能指標FEV1的改善方面和術(shù)后住院時間方面觀察組較對照組均處于優(yōu)勢地位,提高了患者的術(shù)后生活質(zhì)量和患者滿意度。

綜上所述,在ERAS理念下,將快速康復(fù)執(zhí)行單應(yīng)用于胸外科肺縱隔圍手術(shù)期護理中,可加快患者術(shù)后康復(fù)進程[17],提升患者術(shù)后快速康復(fù)的各項指標;降低患者術(shù)后并發(fā)癥,有效降低疼痛度,讓患者從心理生更容易接受手術(shù)康復(fù)過程,縮短患者術(shù)后住院時間,提高患者術(shù)后生活質(zhì)量,提高了患者的住院滿意度,它是一系列基于循征醫(yī)學(xué)的有效措施的組合應(yīng)用而產(chǎn)生協(xié)同的結(jié)果,許多措施已在臨床應(yīng)用,如圍手術(shù)期營養(yǎng)支持,早進食,早下床,微創(chuàng)手術(shù)等,已取得較好療效[18]。