高成云 尚旭亞★ 張志凌 肖平

隨著人口老齡化的加速發(fā)展，老年創(chuàng)傷性骨折患者也日益增多，而老年創(chuàng)傷性骨折患者生理機能老化及各系統(tǒng)功能減退，臨床治療更需慎重，患者病情防控難度更大［1?2］。骨折延遲愈合是骨折外科治療中的棘手問題［3］，早期預判老年創(chuàng)傷性骨折患者延遲愈合對其治療和預后改善均具有重要意義。胰島素生長因子1（Insulin like growth factor 1，IGF?1）為骨生長刺激因子，在骨組織修復和骨折愈合中具有重要促進作用［4］；炎癥反應可影響骨再生和骨折愈合，而腫瘤壞死因子（Tumor necrosis fac?tor，TNF）?α 是炎癥密切相關(guān)因子，其高表達可導致骨折愈合減慢［5］；微小核糖核酸（Microribonucleic acid，MicroRNA，miR）?29b 在骨折延遲愈合中具有較高水平并可作為預測骨折延遲愈合的指標［6］。因此，IGF?1、TNF?α、miR?29b均可能用于對老年創(chuàng)傷性骨折患者延遲愈合的預測，且三者聯(lián)合檢測可能取得更理想的效果。本研究分析老年創(chuàng)傷性骨折患者血清IGF?1、TNF?α 及miR?29b水平的變化及其對老年創(chuàng)傷性骨折患者延遲愈合的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月至2022 年6 月南部戰(zhàn)區(qū)海軍第二醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷骨科收治的老年創(chuàng)傷性骨折延遲愈合患者66 例為延遲組，并以同期收治的老年創(chuàng)傷性骨折正常愈合患者60 例為正常組。本研究經(jīng)院醫(yī)學倫理委員批準通過，受試者或家屬已簽署知情同意書。

納入標準：①明確診斷為創(chuàng)傷性骨折［7］，且經(jīng)系統(tǒng)治療；②無其他部位嚴重創(chuàng)傷；③延遲組均符合骨折延遲愈合診斷標準［8］，骨折損傷后3 個月無明顯愈合傾向，X 線檢查顯示無骨痂或極少骨痂形成，斷端骨質(zhì)出現(xiàn)間隙或硬化；年齡≥60 歲；④具有完整病史和臨床資料。排除標準：①創(chuàng)傷前3 個月內(nèi)服用過激素患者；②合并糖尿病患者；③骨折前合并骨質(zhì)疏松患者；④合并先天性骨骼疾病患者；⑤合并代謝性骨疾病患者；⑥存在腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者、合并心肝腎等重要臟器功能異常者。

1.2 觀察指標和檢測方法

根據(jù)患者病歷和影像學資料，收集兩組患者的性別、年齡、骨折原因、骨折部位、骨折類型、骨折分型等基本資料。

兩組均于骨折1、6 和12 周的于清晨空腹狀態(tài)下抽取外周靜脈血5 mL，3 500 r/min、3 cm 半徑離心10 min 取上清液冷藏于-80℃中并行批量檢測。血清IGF?1、TNF?α 水平均采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗，檢測儀器為瑞士Tecan Infinite F50 全自動酶標儀，檢測試劑盒、質(zhì)控品和標準品均購自上海華大基因科技公司，檢測由專業(yè)人員嚴格按照試劑盒說明書進行操作。血清miR?29b水平的檢測采用實時熒光定量聚合酶鏈反應（Real?time fluorescence quantitative polymerase chain reac?tion，qRT?PCR）法，通過RNA 提取試劑盒常規(guī)提取總RNA 并逆轉(zhuǎn)錄為cDNA，進行qRT?PCR 反應。引物序列為：miR?29b：正向5′?TGGCCCTCG?TAGCCTTGAGGAC?3′；反 向5′?CCAGTGCTG?CAGGGTCCGAGGT?3′。U6；正向5′?CTCGCTTC?GGCAGCAC?3′；反向5′?AACGCTTCACGAATTT?GCGT?3′。qRT?PCR 反應體系為10 μL 體系，包括SYBR Premix Ex Taq 5 μL、正向引物0.3 μL、反向引物0.3 μL、cDNA 1 μL、雙蒸水3.4 μL。qRT?PCR反應條件為：95℃3 min，95℃10 s，60℃20 s，72℃20 s，共40 個循環(huán)。實驗重復3 次，以U6基因為內(nèi)參，通過2?ΔΔCt法計算miR?29b的相對表達量。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用IBM Statistics SPSS 21 軟件。計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗。計量資料用（）表示，兩組間用t檢驗，多組間用F檢驗。采用Logistics回歸模型分析血清IGF?1、TNF?α 及miR?29b水平對老年創(chuàng)傷性骨折患者延遲愈合的影響。采用受試者操作特性曲線（ROC）分析血清IGF?1、TNF?α及miR?29b水平的老年創(chuàng)傷性骨折患者延遲愈合預測效能。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料及血清IGF?1、TNF?α 及miR?29b 水平比較

延遲組年齡高于正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組性別、骨折原因、骨折部位、骨折類型、骨折分型等基本資料比較差異則均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組組內(nèi)血清IGF?1水平比較，骨折1 周>6 周>12 周，兩組組內(nèi)血清TNF?α 及miR?29b水平比較，骨折1 周<6 周<12 周（P<0.001）；延遲組骨折1 周、6 周和12 周血清IGF?1 水平均低于正常組（P<0.001）；同期血清TNF?α 及miR?29b水平則均高于正常組（P<0.001）。見表1。

表1 兩組基本資料及血清IGF?1、TNF?α 及miR?29b 水平比較［n（%），（）］Table 1 Comparison of basic data and serum IGF?1 and TNF?α and miR?29b level of the two groups［n（%），（）］

表1 兩組基本資料及血清IGF?1、TNF?α 及miR?29b 水平比較［n（%），（）］Table 1 Comparison of basic data and serum IGF?1 and TNF?α and miR?29b level of the two groups［n（%），（）］

注：與同組骨折1 周比較，aP<0.05；與同組骨折6 周比較，bP<0.05。

2.2 老年創(chuàng)傷性骨折延遲愈合的影響因素分析

Logistics 回歸模型分析結(jié)果顯示，骨折1 周血清IGF?1 水平為老年創(chuàng)傷性骨折延遲愈合的保護因素，而同期血清TNF?α 及miR?29b水平為其老年創(chuàng)傷性延遲愈合的危險因素（均P<0.01）。見表2。

表2 老年創(chuàng)傷性骨折延遲愈合的影響因素分析Table 2 Analysis of influencing factors of delayed healing of traumatic fracture in the elderly

2.3 骨折1 周血清IGF?1、TNF?α 及miR?29b 預測老年創(chuàng)傷性骨折患者延遲愈合效能分析

ROC 曲線分析結(jié)果顯示，骨折1 周血清IGF?1、TNF?α 及miR?29b預測老年創(chuàng)傷性骨折患者延遲愈合效能良好，其中以三者聯(lián)合預測效能最佳。見表3、圖1。

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curve

表3 骨折1 周血清IGF?1、TNF?α 及miR?29b 預測老年創(chuàng)傷性骨折患者延遲愈合效能Table 3 Value of serum IGF?1 and TNF?α and miR?29b level at Week 1 predicting the delayed fracture healing of elderly patients with traumatic fracture

3 討論

近年來創(chuàng)傷性骨折有較明顯的上升趨勢［8］。骨折延遲愈合指的是在常規(guī)骨折愈合時間內(nèi)未達到愈合標準的情況，其發(fā)生率接近10%，尤其在老年患者中更高［9］。骨折延遲愈合可造成患者長期疼痛，增加患者鈣流失，導致并發(fā)癥，影響患者身體相關(guān)功能，降低患者生活質(zhì)量，增加反復手術(shù)風險和經(jīng)濟負擔，甚至可導致患者死亡［10］。因此，應早期對老年創(chuàng)傷性骨折患者骨折延遲愈合風險進行評估，選取合理有效的治療手段，提高患者骨組織修復速度和促進骨折愈合。

骨生長刺激因子IGF?1 可促進骨骼生長和骨折修復，骨折后患者的血清IGF?1 水平可明顯升高，而其在骨折延遲愈合患者中的水平明顯降低，可能作為反映骨折延遲愈合的良好指標［11］。周偉等［12］的研究中手術(shù)固定患處的骨折延遲愈合患者的IGF?1 水平診斷骨折愈合的靈敏度、特異度均高達約80.00%。骨折后由于創(chuàng)傷和應激反應可引發(fā)炎癥反應的增強，患者免疫功能受到抑制，可影響術(shù)后骨折愈合［13］。TNF?α 是重要的炎癥因子，在細胞和亞細胞水平可繼發(fā)一系列級聯(lián)反應或瀑布效應，誘導白細胞介素6 等炎癥因子，放大炎癥反應及毒副作用，并促進組織細胞的損害，影響骨折愈合［14］。miR?29b在骨折修復和愈合中負向調(diào)控血管生成和骨形成，可在一定程度上體現(xiàn)骨代謝及血管功能情況，已有研究表明其在脛骨干骨折延遲愈合患者中高表達，可用于骨折患者延遲愈合預測［15］。由此可見，IGF?1、TNF?α 及miR?29b均可能用于老年骨折延遲愈合早期評估。

本研究結(jié)果顯示，老年骨折延遲愈合患者骨折1周、6 周和12 周的血清IGF?1 水平呈現(xiàn)逐漸升高趨勢，而其同期血清TNF?α 和miR?29b水平則呈不斷降低趨勢，提示IGF?1、TNF?α 及miR?29b與老年創(chuàng)傷性骨折病情發(fā)展均可能相關(guān)。較之骨折正常愈合患者，骨折延遲愈合患者的血清IGF?1 水平更低而其血清TNF?α 和miR?29b水平更高，進一步Logis?tics 回歸模型分析表明，骨折1 周血清IGF?1、TNF?α及miR?29b水平均可影響老年創(chuàng)傷性骨折延遲愈合情況，而ROC 曲線分析表明，三者均可在一定程度上預測老年創(chuàng)傷性骨折延遲愈合風險，而其三者聯(lián)合檢測有助于解決單個指標進行老年創(chuàng)傷性骨折患者延遲愈合早期評估特異度較低的問題，可更準確評估老年創(chuàng)傷性骨折患者延遲愈合風險，從而指導老年創(chuàng)傷性骨折患者及時采取合理有效措施，促進骨折愈合和減少骨折延遲愈合情況的發(fā)生。

綜上，老年創(chuàng)傷性骨折患者的血清IGF?1、TNF?α 及miR?29b水平均可影響其骨折愈合情況，而骨折1 周進行三者聯(lián)合檢測可早期評估老年創(chuàng)傷性骨折患者延遲愈合風險，從而指導其有效治療和促進骨折愈合，減少骨折延遲愈合的發(fā)生。