柯瑞娟 鄧芳 董揚(yáng)

過敏性紫癜（henoch?schonlein purpura，HSP）是臨床兒科常見的一種血管炎癥，其主要是由于病原體感染或某些藥物作用等因素引發(fā)，促使人體微小血管壁等發(fā)生炎癥反應(yīng)，從而累及患兒胃腸道、腎臟、關(guān)節(jié)、皮膚等系統(tǒng)［1］。一般情況下，HSP 患兒預(yù)后良好，但仍存在并發(fā)癥的發(fā)生情況。過敏性紫癜性腎炎（Henoch?Sch?nlein purpu?ra nephritis，HSPN）是HSP 一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，其在HSP 中的發(fā)生率高達(dá)30%以上，嚴(yán)重影響患兒的身心健康［2］。研究顯示［3］，早期有效地評估HSP 患兒并發(fā)腎炎的情況，對患兒的治療及預(yù)后均有積極意義。紫癜性腎炎的病理損傷包括腎小管損傷，而N?乙酰?β?D?氨基葡萄糖苷酶/尿肌酐（N?acetyl?B?D? glucosaminidase/Creatinine，NAG/UCr）可反應(yīng)腎小管的損傷程度［4］。另有研究發(fā)現(xiàn)［5］，炎癥及免疫反應(yīng)可能參與HSP 的發(fā)生與發(fā)展，其中補(bǔ)體C3、C4 是機(jī)體免疫的重要參與者，而C 反應(yīng)蛋白（C?reactionprotein，CRP）在機(jī)體受損或發(fā)生炎癥時(shí)其水平會(huì)快速上升。因此，本研究就NAG/UCr、CRP 及補(bǔ)體C3、C4 與HSP 患兒并發(fā)腎炎的關(guān)系進(jìn)行探析，旨為臨床探索HSP 患兒發(fā)生腎炎的早期靈敏指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020 年7 月至2021 年4 月就診于安徽兒童醫(yī)院的HSP 患兒142 例，按照尿常規(guī)結(jié)果將患兒是否并發(fā)腎炎分成HSP 組和HSPN 組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①HSP 患兒符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》［6］中HSP的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且HSPN 患兒符合《中國腎臟病學(xué)》［7］中HSPN 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡<13 歲；③首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒發(fā)病前已確診存在胃炎、腎炎、慢性腎病、炎癥性腸病、腎病綜合癥、心血管疾病等疾??；②入院時(shí)伴有顯著的白細(xì)胞下降或血小板降低等情況；③合并其他自身免疫系統(tǒng)疾病者；④既往存在過敏疾病史；⑤合并乙型肝炎、肺結(jié)核等傳染性疾病者；⑥近15 d 內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑者；⑦存在精神類疾病者。所有患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 資料收集

從病歷資料中獲取患兒的基線資料、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，其中基線資料包括患兒的年齡、性別、病程；臨床表現(xiàn)包括紫癜反復(fù)次數(shù)、皮疹持續(xù)時(shí)間；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括血小板（platelets，PLT）、白細(xì)胞（white blood cell，WBC）、紅細(xì)胞分布寬度（Red Cell volume Distribution Width，RDW）、中性粒細(xì)胞（neutrophil，NEU）、D?二聚體（D?Dimer，DD）、三酰甘油、膽固醇、尿蛋白量、NAG/UCr、CRP 及補(bǔ)體C3、C4。

1.3 標(biāo)本收集及檢測

①血清檢測：于患兒入院第二日清晨空腹采集外周靜脈血5 mL 至EDTA 抗凝管中并及時(shí)標(biāo)記標(biāo)本，另將血液標(biāo)本以3 000 r/min（離心半徑10 cm）離心10 min，離心后取上清液后于-80℃保存，待測。采用HA?360 型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（艾康生物技術(shù)（杭州）有限公司）及配套試劑檢測患兒的PLT、WBC、RDW、NEU 水平；采用膠乳免疫比濁法測定DD 水平，試劑盒來源于日本積水醫(yī)療株式會(huì)社；采用日立7600 全自動(dòng)生化分析儀檢測三酰甘油、膽固醇，試劑盒來源于上?？迫A生物科技股份有限公司；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測CRP，試劑盒來源于美國R&D 公司；采用液相免疫散射速率比濁法檢測補(bǔ)體C3、C4，試劑盒來源于四川省邁克科技有限責(zé)任公司。②尿液檢測：用特定儀器收集患兒清晨空腹的中段尿液10 mL，將收集的尿標(biāo)本于3 000 r/min（離心半徑10 cm）離心10 min，選取上清液，在4h內(nèi)完成對尿液的檢測。采用速率散射法檢測尿蛋白量、NAG/UCr，試劑盒來源于浙江夸克生物科技公司。以上檢驗(yàn)工作均由專業(yè)檢驗(yàn)人員嚴(yán)格按照規(guī)定完成檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析處理，計(jì)數(shù)資料以n（%）描述，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以（）描述，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。多因素Logistic 分析HSP 患兒并發(fā)腎炎的危險(xiǎn)因素；繪制受試者工作曲線（ROC）分析NAG/UCr、CRP 及補(bǔ)體C3、C4 對HSP 患兒并發(fā)腎炎的預(yù)測價(jià)值。當(dāng)P<0.05 時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的臨床資料比較

142 例HSP 患兒中，并發(fā)腎炎有45 例，占比31.69%。HSP 組和HSPN 組患兒的年齡、紫癜反復(fù)次數(shù)、皮疹持續(xù)時(shí)間、PLT、WBC、RDW、NEU、DD、尿蛋白量、NAG/UCr、CRP 及補(bǔ)體C3、C4 等比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患兒的臨床資料比較［（），n（%）］Table 1 Comparison of clinical data between the two groups［（），n（%）］

表1 兩組患兒的臨床資料比較［（），n（%）］Table 1 Comparison of clinical data between the two groups［（），n（%）］

2.2 HSP 患兒并發(fā)腎炎的多因素Logistic 回歸分析

以HSP 患兒中是否并發(fā)腎炎為因變量，將年齡、紫癜反復(fù)次數(shù)、皮疹持續(xù)時(shí)間、PLT、WBC、RDW、NEU、DD、尿蛋白量、NAG/UCr、CRP 及補(bǔ)體C3、C4為自變量行多因素Logistic 回歸分析。多因素Logistic 回歸分析顯示，年齡、紫癜反復(fù)次數(shù)、皮疹持續(xù)時(shí)間、NAG/UCr、CRP 及補(bǔ)體C3、C4 均是HSP 患兒并發(fā)腎炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表2。

2.3 NAG/UCr、CRP 及補(bǔ)體C3、C4 對HSP 患兒并發(fā)腎炎的預(yù)測價(jià)值

ROC 曲線顯示，NAG/UCr、CRP 與補(bǔ)體C3、C4及四者聯(lián)合檢測曲線下面積為0.793、0.701、0.784、0.713、0.896，其中聯(lián)合檢測的預(yù)測價(jià)值高于單一檢測指標(biāo)，敏感度0.844、特異度0.907。見表3、圖1。

圖1 ROC 曲線分析Figure 1 ROC curve

表3 NAG/UCr、CRP 及補(bǔ)體C3、C4 對HSP 患兒并發(fā)腎炎的預(yù)測價(jià)值Table 3 Predictive value of NAG/UCr，CRP and comple?ment C3 and C4 in patients with HSP complicated nephritis

3 討論

臨床多采取對癥治療可暫時(shí)緩解HSP 患兒的臨床癥狀，但該疾病反復(fù)性較強(qiáng)，容易并發(fā)各種并發(fā)癥，而腎炎是HSP 最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重威脅患兒的身體健康。早期發(fā)現(xiàn)HSP 患兒并發(fā)腎炎并盡早予以干預(yù)，可有效改善患兒的預(yù)后情況，提高生存治療，同時(shí)減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)因操作簡便、重復(fù)性高、安全、精確等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床診斷中，但目前還缺乏早期診斷HSP 患兒并發(fā)腎炎的靈敏指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，142 例HSP 患兒中，并發(fā)腎炎有45 例，發(fā)生率為31.69%，與既往研究成果相符［8］，提示HSP 患兒并發(fā)腎炎具有較高的發(fā)生率，臨床需盡早干預(yù)降低腎炎的發(fā)生。HSP 組和HSPN 組兩組臨床資料比較，患兒的年齡、紫癜反復(fù)次數(shù)、皮疹持續(xù)時(shí)間、PLT、WBC、RDW、NEU、DD、尿蛋白量、NAG/UCr、CRP 及補(bǔ)體C3、C4 等均有顯著差異，提示以上指標(biāo)可能是HSP 患兒并發(fā)腎炎的影響因素。本研究多因素Logistic 回歸分析進(jìn)一步證實(shí)，年齡、紫癜反復(fù)次數(shù)、皮疹持續(xù)時(shí)間、NAG/UCr、CRP 及補(bǔ)體C3、C4 均是HSP 患兒并發(fā)腎炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。原因分析如下：年齡越大的患兒，其機(jī)體免疫反應(yīng)越強(qiáng)，HSPN 的發(fā)病率則越高，因此，年齡越大的HSP 患兒更容易并發(fā)腎炎，與Shi 等［9］研究成果一致。紫癜反復(fù)次數(shù)越多、皮疹持續(xù)時(shí)間越長表明過敏性紫癜感染灶未得到有效清除或患兒長時(shí)間反復(fù)接觸過敏原，致使病情未得到控制，造成機(jī)體免疫功能紊亂、炎癥反應(yīng)持續(xù)存在，最終導(dǎo)致HSP 患兒并發(fā)腎炎［10］。

NAG 是腎小管上皮細(xì)胞的酸性水解酶，正常情況下在腎臟中含量表達(dá)比較穩(wěn)定，而當(dāng)腎小管上皮細(xì)胞被損害時(shí)，細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜破裂，大量的NAG 被釋放入血，提示腎小管受到損傷，故對于腎小管的損傷具有較高的敏感性和特異性［11］。研究表明［12］，UCr 通常定位于腎小球功能分析，而尿NAG 常定位于腎小管功能診斷，而NAG/UCr 排除了年齡、性別等影響因素，故能更準(zhǔn)確的反映腎小管損害程度。補(bǔ)體系統(tǒng)是免疫防御病原體的重要組成部分，陳祺等［13］研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體發(fā)生免疫紊亂使，補(bǔ)體水平存在降低情況。儲(chǔ)臘萍等［14］研究表明，發(fā)生腎損傷時(shí)補(bǔ)體C3、C4 會(huì)顯著下降，且對疾病的預(yù)后情況具有一定的預(yù)測價(jià)值。CRP 是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其水平的變化與炎癥的發(fā)生密切相關(guān)［15］。既往研究證實(shí)［16］，CRP 可能參與HSP 的發(fā)病進(jìn)程，其可激活補(bǔ)體和增加吞噬細(xì)胞的吞噬而起到調(diào)理作用。此外，CRP 水平與炎癥反應(yīng)程度具有相關(guān)性，其可能與HSP 的疾病程度密切相關(guān)。本研究亦證實(shí)，HSPN 組患兒的CRP 水平高于HSP組，因此對于CRP 水平的異常升高需警惕腎炎的發(fā)生。進(jìn)一步分析NAG/UCr、CRP 及補(bǔ)體C3、C4 對HSP 患兒并發(fā)腎炎的預(yù)測價(jià)值，結(jié)果顯示，NAG/UCr、CRP 與補(bǔ)體C3、C4 及四者聯(lián)合檢測曲線下面積為0.793、0.701、0.784、0.713、0.896，以上指標(biāo)對HSP 患兒并發(fā)腎炎的發(fā)生具有良好的預(yù)測價(jià)值，且其中聯(lián)合檢測的預(yù)測價(jià)值高與上述觀點(diǎn)相符。

綜上所述，NAG/UCr、CRP 與補(bǔ)體C3、C4 與HSP 患兒并發(fā)腎炎密切相關(guān)，且聯(lián)合檢測具有更高的預(yù)測價(jià)值。