施銀銀，李 貞，蔡宏

（空軍特色醫(yī)學(xué)中心皮膚激光醫(yī)學(xué)中心，北京，100142）

近十幾年來，中國超重及肥胖的患病率逐年增加，肥胖的發(fā)生是長期多因素綜合作用的結(jié)果，雖發(fā)病率高，遠(yuǎn)期危害大，但對患者造成的影響具有滯后性且其影響并不像其他疾病那樣痛苦，因而很難引起廣大患者重視及時干預(yù)，堅持治療恢復(fù)健康后并能長期保持健康體型的就更少了，因而尋求簡捷易行、安全性好且易于堅持的減脂塑形方案是廣大醫(yī)者的共同目標(biāo)。目前，西醫(yī)肥胖癥的治療方式分主要是手術(shù)、藥物、生活方式干預(yù)、運(yùn)動療法等[1]，胃切除、抽脂手術(shù)以及藥物在減重塑形方面臨床應(yīng)用廣泛，但手術(shù)風(fēng)險、副作用及長恢復(fù)期等使得患者對非手術(shù)療法需求逐漸增多。近年來許多方法應(yīng)用于減少脂肪，市場由“有創(chuàng)療法”向“非侵入療法”逐漸發(fā)展，各種光電技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，其中射頻設(shè)備被廣泛運(yùn)用于臨床，動物實驗表明[2]，射頻作用后脂肪組織里的細(xì)胞凋亡指數(shù)明顯增加，脂肪細(xì)胞分解并代謝排除，從而減少脂肪細(xì)胞的數(shù)量[3]，因此射頻治療后身體塑形較為直觀且療效長久，但是脂肪分解代謝受很多因素影響，例如體質(zhì)、基礎(chǔ)代謝、營養(yǎng)狀態(tài)等，其最終效果差異較大。中醫(yī)針刺減肥是當(dāng)今“綠色減肥”的熱點，具有簡便、經(jīng)濟(jì)、有效、無毒副作用及不良反應(yīng)等優(yōu)點，受到廣大肥胖患者的歡迎，但存在治療次數(shù)多，治療周期長，見效較慢等不足。本研究將無創(chuàng)射頻設(shè)備及中醫(yī)針刺結(jié)合，觀察兩種療法能否取長補(bǔ)短相互促進(jìn)從而提高療效，能否為臨床提供新的有效的治療方案，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取符合入選標(biāo)準(zhǔn)的腹型肥胖患者30例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組（射頻組）及對照組（針刺組），每組10例。觀察組包括射頻設(shè)備結(jié)合中醫(yī)針刺治療，所有患者簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合單純性肥胖，其中腹型肥胖（中國人群）指腰圍男性 ≥85cm，女性腰圍≥80 cm的患者[4];

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）有肥胖的典型癥狀，符合本課題腹型肥胖標(biāo)準(zhǔn)的患者；（2）年齡在18-60周歲者(包括18歲及60歲)，男女不限；（3）在本課題治療前三月未采取其它治療方法；（4）自愿簽署知情同意書，并承諾在研究期間配合研究要求的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）繼發(fā)性肥胖，如內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、或因激素導(dǎo)致肥胖者；（2）年齡18歲以下或60歲以上；（3）近3個月內(nèi)接受過其他任何方法減肥治療者或正在參加其他臨床試驗者;（4）有酒精、金屬過敏史者；患有嚴(yán)重的心、腦、肝腎等器質(zhì)性疾病以及凝血機(jī)制差或有出血傾向患者；（5）依從性可能不好者，如嚴(yán)重畏懼針刺；（6）神經(jīng)、精神疾病患者；懷孕、哺乳期或者在計劃懷孕者；（7）主觀減肥意愿不強(qiáng)烈者、不能堅持完成所有治療及隨訪者；（8）治療區(qū)域有瘢痕或者皮膚疾病者及體內(nèi)存在金屬置入物者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

（1）因自身主觀或客觀的一些原因，在療程未結(jié)束之前自行退出試驗者；（2）不配合治療，經(jīng)溝通勸說無用的患者，或因某種原因不能繼續(xù)配合治療者；（3）資料搜集不完整，影響療效評價者；（4）治療期間未告知情況，擅自使用減肥藥或其他藥物治療，或同時接受其他治療方法者；

1.6 終止研究標(biāo)準(zhǔn)

（1）治療期間突然患上某些危急重癥且需要住院治療的患者；（2）治療期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥患者；（3）或治療期間發(fā)生特殊生理變化，如懷孕等不宜繼續(xù)治療者；（4）受試者依從性欠佳，不能按照治療要求執(zhí)行相關(guān)規(guī)定治療，影響治療方法有效性評價者；

1.7 治療方法

射頻治療：本研究將使用BTL Vanquish（BTL-6000，國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2013第2253301號）腹部治療頭針對腹型肥胖患者進(jìn)行治療，功率設(shè)置為200W,每次治療45分鐘，每周一次，連續(xù)8次。

針刺治療：參考全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸學(xué)》(石學(xué)敏主編)等相關(guān)章節(jié)以及同類型臨床研究結(jié)果等治療方案[5]，其中主穴:曲池、天樞、中脘、陰陵泉、豐隆、太沖。隨證配穴:脾虛濕阻加足三里、陰陵泉；胃腸濕熱加陰陵泉、內(nèi)庭、曲池；肝郁氣滯加陽陵泉、太沖、合谷；脾腎陽虛加太溪；陰虛內(nèi)熱加太沖、合谷、三陰交。選用一次性使用無菌針灸針，批號為蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20010020號，型號為0.25*25mm或0.30*40mm，平補(bǔ)平瀉，每次留針30分鐘，一周三次，連續(xù)八周。

射頻治療組僅進(jìn)行射頻治療，針刺治療組僅進(jìn)行針刺治療，聯(lián)合治療組患者先進(jìn)行射頻治療，移除設(shè)備后檢查治療區(qū)無紅腫水泡等不良反應(yīng)，隨后進(jìn)行針刺治療一次，隔日及次隔日分別進(jìn)行兩次針刺治療。每組患者均給予健康教育，根據(jù)患者不同情況，建議適當(dāng)運(yùn)動，可選擇游泳、慢跑、散步等有氧運(yùn)動，建議每周至運(yùn)動3次，每次40分鐘以上。囑咐患者健康飲食，忌煙酒，忌暴飲暴食等。

1.8 觀察指標(biāo)

主要療效指標(biāo)為患者體腰圍，次要療效指標(biāo)為體脂肪率及體重，血液指標(biāo)總膽固醇(TC)及甘油三酯(TG)。所有測量方法根據(jù)《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》的相關(guān)規(guī)定，治療期間統(tǒng)一所有測量儀器。

1.9 療效評定

以腰圍為主要療效指標(biāo)，體重、體脂肪率為次要療效指標(biāo)，參照1997年全國中西醫(yī)結(jié)合肥胖病研究學(xué)術(shù)會議制訂的《單純性肥胖病診斷及療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[6]：

(1)臨床痊愈:體重下降到正范圍或超重范圍,男性腰圍＜85cm，女性腰圍＜80cm，F(xiàn)%男性＜25%，女性＜30%，(2)顯效:體重下降≥5kg,腰圍減少≥5cm，F(xiàn)%下降≥5。(3)有效:5kg＞體重下降≥2kg,3cm≤腰圍減少＜5cm，3≤ F%下降＜5。(4)無效;體重下降＜2kg,腰圍減少＜3cm，F(xiàn)%下降＜3。

1.10 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，組間比較在呈正態(tài)分布并且方差齊性時采用方差分析，如不呈正態(tài)分布則采用秩和檢驗；組內(nèi)比較時，呈正態(tài)分布并且方差齊性時采用配對t檢驗，不呈正態(tài)分布時則采用秩和檢驗。所有試驗數(shù)據(jù)都通過統(tǒng)計軟件SPSSPRO來統(tǒng)計分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 觀察組A（設(shè)備結(jié)合針刺組）、對照組B（射頻組）、對照組C（針灸組）

各組治療前相關(guān)指標(biāo)對比見表1，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 三組患者治療前年齡、病程、體重、腰圍、體脂肪率及血脂比較

2.2 各組（組內(nèi)）

治療前后體各指標(biāo)對比見表2表3表4。各組體重、腰圍及體脂肪率治療前后P＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)差異，各組治療前后TC/TG對比，觀察組及針灸組P＜0.05，具有明顯差異，射頻組P＞0.05，無明顯差異。

表2 觀察組治療前后各指標(biāo)比較（n=30,x±s,mmol/l ）

表3 射頻組治療前后比較（n=30,x±s,mmol/l ）

表4 針灸組治療前后比較（n=30,x±s,mmol/l ）

2.3 三組治療后療效對比

見表5，觀察組有效率高于對照組，但整體有效率無明顯差異(X2=3.36，P=0.186，P＞0.05),顯效率有明顯差異（X2=9.66，P=0.008，P＜0.05）

表5 各組有效率對比

2.4 各組（組間）

治療后各指標(biāo)差值對比，見表6，各組治療后體重腰圍及體脂肪率差值有明顯差異（P＜0.05），觀察組體重腰圍及體脂肪率下降幅度優(yōu)于對照組。各組治療后血脂差值無明顯差異(P＞0.05)。

表6 各組治療前后各指標(biāo)下降幅度對比（n=30,x±s,mmol/l ）

2.5 三組體重、腰圍及體脂肪率差值的多重比較見表7、表8、表9.

表7 三組體重差值多重比較（n=30,±s ）

表7 三組體重差值多重比較（n=30,±s ）

表8 三組腰圍差值多重比較（n=30,±s ）

表8 三組腰圍差值多重比較（n=30,±s ）

表9 三組體脂率差值多重比較（n=30,±s ）

表9 三組體脂率差值多重比較（n=30,±s ）

多重比較采用Nemenyi兩兩比較差異性，結(jié)果顯示：基于配對觀察組和射頻組，顯著性P值為0.037，水平上呈現(xiàn)顯著性，因此觀察組和射頻組體重差值之間存在顯著性差異。基于配對觀察組和針灸組、射頻組和針灸組顯著性P值均＞0.05，水平上呈現(xiàn)不顯著性，因此觀察組和針灸組、射頻組和針灸組體重差值之間不存在顯著性差異。

事后多重比較采用Nemenyi兩兩比較差異性，結(jié)果顯示：基于配對觀察組和射頻組、觀察組和針灸組顯著性P值均＜0.05，水平上呈現(xiàn)顯著性，因此觀察組和射頻組、觀察組和針灸組腰圍差之間存在顯著性差異?；谂鋵ι漕l組和針灸組，顯著性P值為0.900，水平上呈現(xiàn)不顯著性，因此射頻組和針灸組腰圍差之間不存在顯著性差異。

事后多重比較采用Nemenyi兩兩比較差異性，結(jié)果顯示：基于配對觀察組和射頻組，顯著性P值為0.005，水平上呈現(xiàn)顯著性，因此觀察組和射頻組體脂差之間存在顯著性差異?；谂鋵τ^察組和針灸組、射頻組和針灸組顯著性P值均＞0.05水平上呈現(xiàn)不顯著性，因此體射頻組和針灸組體脂差之間不存在顯著性差異。

2.6 典型案例（觀察組）

患者女，39歲，身高165cm，病程9年，患者長期飲食不規(guī)律，喜食面食甜食，工作壓力大，經(jīng)常熬夜，形體肥胖，精神尚可，自覺肢體困重，食欲旺，不喜飲水，睡眠質(zhì)量較差，二便可，舌淡胖，苔白膩，脈沉緩，中醫(yī)診斷肥胖癥，脾腎陽虛型，西醫(yī)診斷肥胖，高脂血癥，患者治療前體重82.5kg，腰圍104.5cm，體脂率42.9%，TC5.78mmol/l，TG2.32mmol/l。射頻聯(lián)合針灸治療，射頻一周一次，針灸一周三次，連續(xù)八周，治療后體重77kg，腰圍94.8cm,體脂率37.8%，TC 4.63mmol/l,TG 1.21mmol/l，體重減少5.5kg，腰圍減少9.7cm，體脂率下降5.1%，TC、TG均下降到正常水平，療效顯著，患者自訴食欲減退，睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn)，自覺體輕，效果滿意，見圖1。

圖1 典型案例患者治療前后的正側(cè)面比較

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，肥胖癥是多因素共同作用的結(jié)果，其中包括生理遺傳、社會環(huán)境，年齡，心理，生活作息及運(yùn)動習(xí)慣以及脂肪組織特征等[7-8]，肥胖的核心環(huán)節(jié)在于人體攝入的熱量多于消耗的熱量時，多余熱量以脂肪的形式存于體內(nèi)，造成脂肪細(xì)胞的過度分化與體積的增大，生成了過多功能失調(diào)的脂肪細(xì)胞，內(nèi)臟脂肪增加和皮下脂肪增加均會導(dǎo)致腹部圍度增大，從而形成以腰腹部圍度增大為主要表現(xiàn)的腹型肥胖，由此可見，腹型肥胖治療的關(guān)鍵在于減小脂肪細(xì)胞體積和（或）減少脂肪細(xì)胞數(shù)量，從而減少腰圍。筆者使用選擇性非接觸式射頻設(shè)備（BTL Vanquish征服，英國BTL公司），其腹部治療手具（68cm×19cm）可通過快速變焦的電磁場發(fā)射能量，大面積作用用于腹部組織，組織穿透深度可達(dá)10～15mm，且選擇性作用于皮下脂肪組織中大量電偶極，使其產(chǎn)生震運(yùn)動引起脂肪組織升溫，局部脂肪組織溫度可達(dá)42-45℃，30～45分鐘持續(xù)加熱，可加速局部血液循環(huán)，減少代謝產(chǎn)物堆積，脂肪酶活性增強(qiáng)，促進(jìn)脂肪分解，射頻能量作用于腹部，通過生物熱作用引起真皮纖維隔收緊，隨后啟動了創(chuàng)傷后的炎性反應(yīng)，包括成纖維細(xì)胞的增生、膠原蛋白的明顯增加，從而達(dá)到緊致塑形的效果[9-10]。

中醫(yī)關(guān)于肥胖癥的認(rèn)識[11]，其病因病機(jī)主要是飲食不節(jié)、久坐久臥等導(dǎo)致陽氣虛少，津液運(yùn)行不暢，聚而生痰，從而引起肥胖；主要病位在脾，與肺、肝、腎密切相關(guān)。中醫(yī)中藥對肥胖癥患者有獨特的療效，常用的治療方案有針灸、穴位埋線、拔罐等，據(jù)報道中醫(yī)針刺是一種具有平衡陰陽調(diào)理臟腑運(yùn)行氣血疏通經(jīng)絡(luò)等作用的“內(nèi)病外治”的醫(yī)術(shù)。針灸對消化系統(tǒng)具有很好的調(diào)節(jié)作用，明顯改善胃運(yùn)動不足，可雙向調(diào)節(jié)胃酸分泌，增加腸道蠕動，加速排空，并能明顯改變腸道對水分的吸收；同時針灸對大腦中樞也有調(diào)節(jié)作用，能夠降低食欲，從而減少攝人。有研究表明,針刺能逆轉(zhuǎn)肥胖小鼠脂肪、肝臟等組織形態(tài)學(xué)異常,改善腹腔內(nèi)臟脂肪的異位沉積等，揭示針刺可從多方面控制肥胖的發(fā)生發(fā)展[12]。

從本次研究的結(jié)果來看，三組體重腰圍及體脂肪率治療后與治療前均有差異，說明三組治療均可降低腹型肥胖患者體重腰圍及體脂肪率，三組間血脂治療前后觀察組及針灸組有明顯差異，射頻組無明顯差異，說明觀察組及針灸組均可有效降低腹型肥胖患者的總膽固醇及甘油三酯，射頻治療對腹型肥胖患者血脂改善無統(tǒng)計學(xué)意義。三組治療方法對腹型肥胖患者均有效，觀察組有效率高于射頻組及針灸組，但整體有效率無明顯差異。三組顯效率有明顯差異，且觀察組優(yōu)于對照組。三組治療前后體重、腰圍及體脂肪率差值對比有顯著差異，且腰圍差值觀察組優(yōu)于射頻組及針灸組。由此可見聯(lián)合治療在降低腹型肥胖患者腰圍上具有一定優(yōu)勢。分析可能原因在于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為脂肪合成的關(guān)鍵在于機(jī)體能量攝入大于消耗，而機(jī)體的基因、體質(zhì)、生活習(xí)慣、生活環(huán)境、社會環(huán)境、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、腸道菌群等差異均會影響脂肪合成與代謝[13]，即使使用儀器破壞相同的數(shù)量的脂肪細(xì)胞，脂肪細(xì)胞內(nèi)甘油三酯外流后未被機(jī)體代謝則會被重新吸收儲存，影響最終效果，從中醫(yī)理論來看，上述影響因素均涉及體質(zhì)、臟腑功能及氣血津液狀態(tài)的不同，中醫(yī)針刺整體調(diào)理體質(zhì)調(diào)整臟腑氣血功能等療效已獲得廣泛認(rèn)可，且聯(lián)合治療時射頻設(shè)備可較為快速減少腰圍，增強(qiáng)患者信心，提高依從性，有利于堅持治療。一周三次針刺，留針30分鐘，可給予醫(yī)生充足時間與患者溝通，全面了解患者飲食作息精神狀態(tài)等各方面狀態(tài)，給予相應(yīng)的科學(xué)的健康教育及指導(dǎo)，因人因時制宜，利于患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，益于減脂效果的長期保持。因而射頻聯(lián)合針刺可以取長補(bǔ)短相互促進(jìn)從而提高療效。

4 問題及展望

1.樣本量較小，缺少大樣本多中心試驗，缺少更精確的生化及測量指標(biāo)。需進(jìn)一步研究得出科學(xué)的研究結(jié)果，臨床推廣使用才更具說服力；2.針灸治療的作用機(jī)制尚不明確，射頻溶脂聯(lián)合針灸又會何影響機(jī)體代謝還需進(jìn)一步深入研究，探究如何最大限度發(fā)揚(yáng)針灸特色又能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段相結(jié)合，為肥胖癥提供更高效的治療方案；3.中醫(yī)肥胖癥的病機(jī)、證型、治療仍沒有準(zhǔn)確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)者經(jīng)驗患者體質(zhì)等均會影響療效，且患者飲食運(yùn)動等的影響因素較多，缺乏質(zhì)量控制，如何提高可行性及可信度需進(jìn)一步研究4.肥胖復(fù)發(fā)率較高，缺少長期效果觀察隨訪，如何長期保持療效以及降低復(fù)發(fā)性等還需要更多相關(guān)研究。