賀笑，周劼

（1.杭州連天美醫(yī)療美容醫(yī)院，杭州，310000；2.北京美萊醫(yī)療美容醫(yī)院，北京，100000）

近年來，隨著求美者對(duì)外觀審美的要求的提高，不僅局限于對(duì)面部的審美追求，同時(shí)也希望擁有一雙豐盈柔嫩、光滑亮白的手。因此，手部的年輕化，也逐漸成為求美者的一個(gè)重要需求。手也是人體最容易老化的部位之一，隨著年齡增長造成的容量丟失以及光化學(xué)損害等因素影響，手部老化主要表現(xiàn)為手部皮膚改變和皮下軟組織的容量丟失，導(dǎo)致以手的背側(cè)為主的皮膚松弛、干燥粗糙，色斑、皺紋形成，掌骨間隙凹陷加深，骨和肌腱更加突出以及掌指關(guān)節(jié)變形，靜脈凸顯等等[1,2]。

手部年輕化的治療方式有很多，包括透明質(zhì)酸填充、光電治療、化學(xué)剝脫、微針治療、自體脂肪移植等。透明質(zhì)酸注射填充由于效果顯著而被廣泛應(yīng)用，透明質(zhì)酸因其是一種天然的生物物質(zhì)，能夠幫助皮膚保持水分，減少皺紋，改善容量的丟失。透明質(zhì)酸可以填充手背的皺紋和凹陷部位，改善因容量丟失而加深的掌骨間隙、減少肌腱及血管的突出，進(jìn)而達(dá)到手部的年輕化。而且透明質(zhì)酸可以被透明質(zhì)酸酶溶解，安全可逆，更受廣大求美者的認(rèn)可。目前關(guān)于使用透明質(zhì)酸開展手部年輕化治療的文獻(xiàn)較少，本研究結(jié)合臨床操作體會(huì)，連續(xù)納入2020年2月-2023年2月通過對(duì)53例患者行透明質(zhì)酸注射填充時(shí)手部年輕化的效果進(jìn)行總結(jié)，希望為該領(lǐng)域的工作提供支持。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共53例求美者，男性4例，女性49例，年齡35-55歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）手背掌骨間隙凹陷加深，（2）手部皮膚松弛，（3）手部皺紋，（4）手背靜脈凸起，（5）骨和肌腱凸出。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）皮膚損傷或感染，（2）妊娠哺乳，（3）凝血功能障礙，（4）自身免疫性疾病，（5）手部神經(jīng)功能障礙或癱瘓史。治療前詳細(xì)按照手部衰老評(píng)分量表[3-5]（表1）充分評(píng)估求美者手部老化情況，標(biāo)記手背擬注射區(qū)域，并預(yù)估每個(gè)注射區(qū)域的注射量。本組求美者選用的透明質(zhì)酸產(chǎn)品為ART FILLER UNIVERSAL，1.2ml/支，Laboratoires Fill-Med Manufacturing S.A.菲歐曼實(shí)驗(yàn)室公司生產(chǎn)，注冊(cè)證編號(hào)：國械注準(zhǔn)20193130526。所有求美者均簽署知情同意書。

表1 手部衰老評(píng)分量表

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及進(jìn)針點(diǎn)的定位

治療前常規(guī)在同樣的光源下行手背正位的拍照并存檔。進(jìn)針點(diǎn)：A（第2和第3掌指關(guān)節(jié)間），B（第3和第4掌指關(guān)節(jié)間），C（第4和第5掌指關(guān)節(jié)間）（圖1）。

圖1 進(jìn)針點(diǎn)位示意

1.3 注射步驟

受術(shù)者取仰臥位，標(biāo)記筆標(biāo)記上述各注射點(diǎn)位，術(shù)區(qū)皮膚采用安爾碘消毒，消毒范圍為整個(gè)手至腕橫紋上10cm，尤其注意掌紋皺褶及指蹼。術(shù)區(qū)采用局部阻滯麻醉（利多卡因原液），麻醉范圍：橈骨莖突上方約 3～5cm（橈神經(jīng)淺支），尺骨莖突處（尺神經(jīng)手背支），必要時(shí)進(jìn)針點(diǎn)給予表面麻醉。使用23G銳針于各進(jìn)針點(diǎn)處破皮，注射針頭選用23G鈍針于手背部淺層脂肪層與深層脂肪層注射，注意避開動(dòng)、靜脈和神經(jīng)以及指伸肌腱。先進(jìn)行深層脂肪層注射，填充明顯掌骨間凹陷的深層組織，采用直線注射法，退針時(shí)推注材料，注射劑量一般為每個(gè)掌骨間凹陷注射0.5-1ml，此層次注射注意輕柔進(jìn)針避免損傷指伸肌腱。淺層脂肪層注射用于填充皮下脂肪組織，采用扇形注射法，退針時(shí)推注材料，注射劑量不宜過大，一般為每個(gè)扇形區(qū)域注射0.2-0.3ml。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)區(qū)注射后輕度按揉，使透明質(zhì)酸均勻平鋪。注射完畢后冰敷30 min，并且保持術(shù)區(qū)干燥無菌。臨床效果的判定：根據(jù)手部衰老評(píng)分量表（表1）來對(duì)求美者術(shù)前、術(shù)后的照片進(jìn)行分級(jí)來確定手部年輕化的改善效果。術(shù)后3～6個(gè)月對(duì)求美者進(jìn)行隨訪調(diào)查其滿意度，手背形態(tài)飽滿、輪廓光滑，肌腱血管不顯露為非常滿意；手背輪廓光滑、不存在明顯褶皺、肌腱血管不顯露為滿意；手背的外觀較術(shù)前有所改善，存在些許褶皺及血管肌腱的顯露為一般滿意；手背外觀、褶皺及肌腱血管能見度較術(shù)前無明顯改善為不滿意。

2 結(jié)果

術(shù)后同樣于相同光源下行手背正位拍照。本組53例求美者，術(shù)前依據(jù)表1的分級(jí)，20例為4級(jí)，18例為3級(jí),8例為2級(jí)，7例為1級(jí)。注射后求美者手背掌骨間隙凹陷加深、手部皮膚松弛、皺紋、手背靜脈凸起以及骨和肌腱凸出均有不同程度改善，術(shù)后分級(jí)基本可以達(dá)到0級(jí)。注射區(qū)域略有不同程度的腫脹，1～3d后消失，但未見血腫淤青、血管危象、形態(tài)欠佳及注射區(qū)域不平整等注射相關(guān)不良反應(yīng)。術(shù)后常規(guī)隨訪3～6個(gè)月，27例求美者（51%）認(rèn)為非常滿意，18例求美者（34%）認(rèn)為滿意，8例求美者（15%）認(rèn)為一般滿意。（圖2～3）。

圖2 女，51 歲，手背部填充治療前后，深層脂肪3.5ml（單側(cè)），淺層脂肪1.5ml（單側(cè)）

圖3 女，27 歲，手背部填充治療前后，深層脂肪3.0ml（單側(cè)），淺層脂肪1.0ml（單側(cè)）

3 討論

手部老化的主要體現(xiàn)在因軟組織容量丟失而導(dǎo)致的掌骨間隙加深以及骨骼、靜脈和肌腱的凸出。因此，越來越多的求美者開始關(guān)注手部的年輕化治療[6,7]，而改善軟組織的容量不足是手部年輕化治療的首要目標(biāo)。在手部進(jìn)行軟組織填充的治療中，熟練掌握手部解剖層次以及恰當(dāng)?shù)奶弁垂芾硎怯行p少不良反應(yīng)、提高求美者滿意度的關(guān)鍵所在。

3.1 手背皮下軟組織的解剖以及注射層次的選擇

手背皮下由淺至深可分為皮下淺層脂肪、中層脂肪及深層脂肪，這三個(gè)層次被筋膜所分隔[8]。淺層脂肪位于淺筋膜上方，無重要的神經(jīng)血管通過，可能存在穿行的無名神經(jīng)和血管。中層脂肪中分布著手背靜脈網(wǎng)及神經(jīng)，手背部的感覺神經(jīng)網(wǎng)由橈神經(jīng)淺支和尺神經(jīng)背支組成，緊鄰著靜脈網(wǎng)且位于其深面。前者支配拇指、示指以及中指的橈側(cè)半的皮膚，后者支配中指的尺側(cè)半、無名指及小指的皮膚。深層脂肪被手背腱膜和骨間背側(cè)筋膜所包繞，其中存在4條指伸肌腱，走向示指至小指[9,10]。

在透明質(zhì)酸注射治療的不良事件中，較受廣泛關(guān)注的主要是透明質(zhì)酸誤入血管導(dǎo)致的血管危象[11,12]，以及填充劑移位、腫脹、及慢性炎癥等[13，14]相關(guān)并發(fā)癥。因此，熟悉手背部解剖層次以避免損傷重要的神經(jīng)血管是保證注射安全的關(guān)鍵所在。首先，手背的淺層脂肪無重要的神經(jīng)血管，可改善手背血管和肌腱的凸顯，屬于注射的理想層次[8]。中層脂肪分布著手背靜脈網(wǎng)及神經(jīng)，若在此部位進(jìn)行注射，極易損傷神經(jīng)和血管網(wǎng)。因此，注射中應(yīng)避開中層脂肪。深層脂肪也可以作為一個(gè)注射相對(duì)安全的層次，但因其中存在肌腱，在注射中使用鈍針應(yīng)輕柔操作，緩慢、均勻地進(jìn)行填充，以避免肌腱的損傷。

3.2 麻醉方式的選擇

在手部年輕化注射中，因注射的范圍較大且存在淺層脂肪及深層脂肪兩個(gè)層次，單純使用進(jìn)針點(diǎn)的局部麻醉不足以改善注射過程中的不適感，需聯(lián)合采用神經(jīng)阻滯麻醉。手背部的神經(jīng)支配以橈神經(jīng)淺支、尺神經(jīng)手背支以及前臂外側(cè)皮神經(jīng)為主[15]。手背橈側(cè)半的皮膚主要為橈神經(jīng)淺支來支配，其分出的5條指背神經(jīng)支配拇指、示指、中指近端的皮膚。手背尺側(cè)半的皮膚主要由尺神經(jīng)手背支來支配，其分出的5條指背神經(jīng)支配中指尺側(cè)、無名指、小指的皮膚。根據(jù)腕部神經(jīng)阻滯麻醉的操作，我們選擇在橈骨莖突上方3～5cm處來阻滯橈神經(jīng)淺支，于尺骨莖突處來阻滯尺神經(jīng)手背支[16,17]。

3.3 注射材料的選擇

流變性是透明質(zhì)酸本身的特性[18]，在手背部進(jìn)行透明質(zhì)酸的填充，需考慮透明質(zhì)酸的流變特性，以達(dá)到最佳的治療效果。在其流變特性中，彈性模量（G＇）、內(nèi)聚力、組織融合性以及吸水性是需要著重考慮的因素。在手背部的填充中，需要較好的彈性模量（G＇）來對(duì)抗手部肌肉及骨骼活動(dòng)所產(chǎn)生的剪切力與壓力，較低的內(nèi)聚力以滿足填充的可塑性及延展性以避免填充劑不必要的擴(kuò)散和位移[19]，較好的組織融合性來避免注射后遠(yuǎn)期手背部的不平整，較低的吸水性來避免注射后因透明質(zhì)酸的吸水性而造成的手背部腫脹。

4 結(jié)論

綜上所述，在手背部進(jìn)行透明質(zhì)酸填充，在掌握手部解剖層次并合理運(yùn)用神經(jīng)阻滯麻醉的前提下，可有效改善手部容量缺失，減少肌腱及靜脈的能見度，提高求美者的滿意度并減少不良反應(yīng)的發(fā)生，安全有效，值得推廣。同時(shí)，也應(yīng)根據(jù)透明質(zhì)酸的流變性來合理地選擇填充劑并遵循“寧少勿多”的原則，避免因填充劑選擇的不合理以及過量注射而造成的不必要的相關(guān)不良反應(yīng)。