莊國健，林 楠，陳 陽，彭 錚，張玲莉

（福州市皮膚病防治院整形美容外科，福建 福州，350100）

皮脂腺囊腫俗稱“粉瘤”，因皮脂腺導(dǎo)管發(fā)生堵塞，分泌物淤積滯留，腺體逐漸膨大而形成。囊內(nèi)容物為白色粉膏狀的皮脂和破碎的皮脂細(xì)胞，如豆腐渣樣物，是體表最常見的良性腫瘤之一。皮脂腺囊腫可發(fā)生于任何年齡，男女皆可發(fā)病，大小不等，小的如米粒，大的如雞蛋，生長緩慢且不可自愈。見于身體任何部位，傳統(tǒng)的治療方式是以手術(shù)切除完整囊壁為治療標(biāo)準(zhǔn)，但這面臨著遺留較長線性瘢痕的問題，特別是對于面部的皮脂腺囊腫，對外觀影響最突出，美容要求較高?；仡?8例采用打孔法治療面部單純性皮脂腺囊腫的患者，均取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年2月～2022年8月至我科門診就診的面部單純性皮脂腺囊腫患者48例，其中男性33例，女性15例，年齡16～72歲。病程3個月～20年，囊腫直徑0.5～2.0cm。入選標(biāo)準(zhǔn)：面部皮脂腺囊腫無感染史，囊腫與基底無粘連可推動；有手術(shù)治療指征；血常規(guī)、凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)期婦女；瘢痕體質(zhì)者。

1.2 治療方法

術(shù)前確定皮脂腺囊腫開口位置，沒有明顯開口者可通過推壓周圍皮膚確定皮脂腺囊腫與皮膚粘連位置，其中心位置常是皮膚最薄處作為打孔點(diǎn)并標(biāo)記。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，于囊腫邊緣以外正常皮膚進(jìn)針，對囊壁周圍行充分腫脹麻醉(5.0%鹽酸利多卡因5ml：腎上腺素注射液=1:10 0000加入5ml9%NaCl注射液）。取20ml注射器針頭于皮脂腺囊腫開口或術(shù)前標(biāo)記點(diǎn)與皮紋方向垂直刺透至囊腔，用大頭針帽端或尖端對折的注射器針頭伸入囊腔充分?jǐn)嚢鑳?nèi)容物，通過反復(fù)擠壓囊壁周圍組織使皮脂腺囊腫內(nèi)容物及囊壁依次排出。依次予以碘伏、生理鹽水沖洗創(chuàng)腔，6-0普里靈線縫合皮膚開口1針或不縫合，局部加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理

予消腫、止痛及其它對癥治療，必要時抗感染治療，定期換藥，1周后拆線，清淡飲食，忌抽煙飲酒。

2 結(jié)果

入組患者皮膚開口均I期愈合，，電話或微信隨訪半年至1年無復(fù)發(fā)且不留瘢痕，其中28例獲得門診隨訪，未見明顯瘢痕，達(dá)到良好的美容效果，患者滿意。

3 典型病例

患者，劉某，男，68歲，以＂發(fā)現(xiàn)右面頰部腫物10年余＂為主訴入院。查體；神清，右面頰部見一皮下腫物，局部隆起，大小約1.8cm×1.8cm×1.0cm，表面皮膚完整，未見明顯局部凹陷，中部皮膚與腫物粘連，皮膚溫度正常，腫物表面皮膚、皮下組織薄，無觸壓痛，未觸及波動感，腫物與深部組織無粘連，活動可。結(jié)合術(shù)前彩色多普勒超聲檢查確診為：右面頰部單純性皮脂腺囊腫。按以上打孔法治療，術(shù)后2個月門診隨訪局部平坦，皮膚開口無痕跡，繼續(xù)門診隨訪半年，無復(fù)發(fā)。（詳見圖1)

圖1 患者男，68 歲，右側(cè)面頰部腫物

4 討論

皮脂腺囊腫是一種內(nèi)含似豆腐渣樣皮脂的淺層腫物[1]。其可由各種原因?qū)е碌钠ぶ匍_口阻塞，腺體產(chǎn)生的皮脂在由扁平皮脂細(xì)胞構(gòu)成的囊壁內(nèi)蓄積逐漸增大后，向皮膚表面突起或疏松皮下組織突入而形成。皮脂腺囊腫人群發(fā)病率為7%[2]，好發(fā)于頭面、頸、背部，以頭面部最多見，常常單發(fā)。腫物呈現(xiàn)圓形，生長緩慢，硬度中等或有彈性，表面光滑，可推動；皮脂腺的開口可見一針尖樣黑灰色物質(zhì)，可從此擠出白色或灰黑色豆腐渣樣內(nèi)容物。囊腫在外力下破裂后因內(nèi)容物的排出而暫時消退，但因囊壁仍舊存在而極易復(fù)發(fā)。高頻彩色超聲為皮脂腺囊腫常用的輔助檢查，其典型表現(xiàn)為皮下囊壁清晰的囊腫回聲，內(nèi)容物表現(xiàn)為密集點(diǎn)狀低回聲，CDFI顯示囊腫內(nèi)部無血流信號，且探頭加壓時囊腫形態(tài)可發(fā)生改變，因感染時囊腫及周圍組織出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)，囊腫周圍可能會出現(xiàn)血流信號[3]。

皮脂腺囊腫的一線治療方法是手術(shù)切除囊壁及囊內(nèi)容物[4],但傳統(tǒng)的梭形切口切除法，存在手術(shù)瘢痕明顯的問題，特別是顏面部的位置給患者的容貌帶來很大的影響。因此，對于皮損發(fā)生于面頸部的患者，近來一些學(xué)者采用了微創(chuàng)治療的方式。比如2～5mm的小切口囊腫切除，一般我們需要進(jìn)行皮下分離，然后皮下縫合關(guān)閉無效腔，這樣可以降低感染風(fēng)險，但切口太小的話就很難進(jìn)行皮下分離縫合，就需要延長切口，這樣和梭形切口的結(jié)果一樣。有學(xué)者針對面頰部的皮脂腺囊腫采用經(jīng)口內(nèi)開口切除法[5]，這樣可以保障皮膚表面不留手術(shù)痕跡，但存在手術(shù)范圍局限，適用性少且患者舒適度低的問題；也有學(xué)者將小切口治療方式進(jìn)行改良，如開一個小口將囊內(nèi)容物擠出后在腔內(nèi)注射無水酒精[6]、聚桂醇[7]或α-糜蛋白酶[8]等灌注治療，就可以取代皮下縫合來封閉空腔，但會存在開口過小囊壁很難完全取出或破壞導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的可能，也存在增加局部損傷、對藥物過敏的風(fēng)險，同時增加患者治療費(fèi)用。還有學(xué)者通過CO2激光[9,10]或電離子[11]打孔的方式行囊腫清除術(shù)，就不存在切口瘢痕的問題，對面頸部小囊腫來說是最好的美容治療方法，但也存在局限性，比如對于粘連性囊腫，就很難將囊壁徹底清除，造成復(fù)發(fā)，并且激光后存在的皮膚缺損相對手術(shù)縫合恢復(fù)的更慢[12]。

雖然皮脂腺囊腫是良性腫瘤且多數(shù)無自覺癥狀但也有癌變可能，可成為基底細(xì)胞癌或鱗狀細(xì)胞癌[13]發(fā)生率為2.2%～4.0%[14,15]。因此，對于直徑較大的皮脂腺囊腫臨床建議可早期摘除，一方面減少后期發(fā)生感染，另一方面也可杜絕癌變概率[16]。根據(jù)皮脂腺囊腫的病史、臨床表現(xiàn)可分為單純性皮脂腺囊腫、粘連性皮脂腺囊腫和感染性皮脂腺囊腫[17]。不同狀態(tài)的皮脂腺囊腫治療方式也有所不同。對于直徑大于2.0cm的單純性皮脂腺囊腫，與周圍組織分離后由于其囊壁的組織量較大，很難從針孔大小的開口擠出，故因采用小切口微創(chuàng)摘除術(shù)。對于直徑大于3.5cm的皮脂腺囊腫，病程通常較長，囊腫表面的皮膚被擴(kuò)張的較明顯，囊腫切除后皮膚較難縮回到平整狀態(tài)，此時應(yīng)用小切口微創(chuàng)摘除術(shù)的方法術(shù)后美容效果不佳，需根據(jù)實際情況設(shè)計較大的切口去除多余的皮膚。對于粘連性皮脂腺囊腫即曾經(jīng)有感染病史，囊腫的皮下活動度相對較差，與周圍組織有粘連，需應(yīng)用小切口微創(chuàng)摘除術(shù)才能完全摘除囊壁。對于感染期的皮脂腺囊腫，應(yīng)先控制感染，待炎癥消退后進(jìn)一步采取根治性的措施，若直接進(jìn)行手術(shù)治療會造成感染擴(kuò)散、術(shù)后復(fù)發(fā)和切口瘢痕增生的問題。

本組48例病例均為直徑小于2.0cm的單純性皮脂腺囊腫，由于單純性皮脂腺囊腫囊壁較厚、質(zhì)韌，與周圍組織幾乎無融合交錯，兩者間僅為少量疏松組織，存在潛在解剖腔隙，且面部皮膚彈性好，皮下組織較疏松，囊腫取出后周圍正常組織收縮復(fù)位使腔隙很快縮小，加壓包扎后能夠達(dá)到平整的美容效果。因此我們將足量的腫脹液注于囊壁與周圍組織潛在的腔隙使囊壁充分解剖水分離，再于皮脂腺囊腫開口或術(shù)前標(biāo)記處打孔后將內(nèi)容物及囊壁依次取出，48例患者均治愈，這與采用微小切口法[18-20]治療皮脂腺囊腫取得的術(shù)后效果是一致的。

通過本組病例我們發(fā)現(xiàn)為提高手術(shù)療效，減少復(fù)發(fā)，增加患者滿意度，需注意以下幾點(diǎn)：①適應(yīng)證選擇：該術(shù)式適用于單純性皮脂腺囊腫，且直徑需小于2cm，否則術(shù)后局部常呈不同程度凹陷；②皮脂腺囊腫近開口處粘連的囊壁與皮膚常需更充分的水分離，同時常需輔以精細(xì)器械鈍、銳性分離，這是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵之一；③需特別注意腫脹麻醉過程避免損傷囊壁，否則之后的擠壓可能使裂口增大甚至撕裂囊壁而增加手術(shù)難度，術(shù)中也無法判斷囊壁是否清除徹底，增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險；④取出的囊壁需檢查其完整性，確保囊壁完整摘除；⑤術(shù)后適當(dāng)加壓包扎促進(jìn)創(chuàng)腔愈合，有效防止創(chuàng)腔積血、積液甚至感染可能。

通過此次研究我們發(fā)現(xiàn)打孔法與傳統(tǒng)梭形手術(shù)比較具有徹底清除內(nèi)容物，完整摘除囊壁，獲得永久性治愈的優(yōu)勢。與其它微創(chuàng)法比較避免了術(shù)后復(fù)發(fā)可能。因此打孔法治療皮脂腺囊腫存在開口小，恢復(fù)快，術(shù)后不留瘢痕，外觀平整且不易復(fù)發(fā)，患者滿意度高等優(yōu)勢，值得臨床推廣。