趙敏娟，蔡玉娥，李黎

（商丘市第一人民醫(yī)院，河南 商丘，476000）

腋臭是腋下頂泌汗腺的分泌物與細(xì)菌作用產(chǎn)生不飽和脂肪酸而釋放出來的臭味，這多與遺傳有關(guān)。在我國漢族人群中的發(fā)病率為4.09%，青壯年人群好發(fā)，其中年輕女性的發(fā)病率最高，達(dá)到了6.41%。隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人民生活水平的不斷提升，腋臭已經(jīng)嚴(yán)重影響患者正常交往活動，并造成巨大的心理壓力，越來越多的腋臭患者都希望能夠根除腋臭，希望術(shù)后疤痕較小，甚至不留疤痕。傳統(tǒng)小切口腋臭切除術(shù)的切口大多選擇在汗腺剝離范圍內(nèi)，這種傷口往往因血運問題愈合欠佳，愈后容易形成疤痕。改良小切口腋臭切除術(shù)的切口則是在汗腺剝離范圍外，具備切口小、修剪干凈、切口周圍未過多破壞血運造成疤痕的概率低等優(yōu)勢，改良后的小切口腋臭切除術(shù)能夠較好地根除腋臭，提升患者術(shù)后滿意度。目前國內(nèi)針對腋臭的治療主要采用的依然是小切口腋臭切除術(shù)，改良小切口腋臭切除術(shù)目前在國內(nèi)開展不多，但在我院作為新技術(shù)和新業(yè)務(wù)正在逐步開展和推廣中。2021年3月至2022年6月，我院采用改良小切口腋臭切除術(shù)患者158人，術(shù)后療效滿意，現(xiàn)將改良后的小切口腋臭切除術(shù)的手術(shù)過程、引起并發(fā)癥的原因及解決辦法的經(jīng)驗分享如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院在2021年3月至2022年6月期間開展的158例改良小切口腋臭切除術(shù)患者為對象。這組患者均無麻醉藥物使用禁忌者、局部皮膚軟組織感染者和凝血功能障礙，均達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，且都自愿接受改良小切口腋臭切除術(shù)。158例腋臭患者中，男50例，女108例，年齡17-42歲，中位年齡28歲，患者均為雙側(cè)腋臭。158例腋臭患者中有2例曾接受過其它術(shù)式，但治療效果欠佳。術(shù)前對患者進(jìn)行腫脹麻醉，后進(jìn)行雙側(cè)同時治療。

1.2 手術(shù)過程

對158例患者在術(shù)前進(jìn)行了術(shù)前四項等常規(guī)檢查，均無異常。

（1）設(shè)計：患者平臥位，術(shù)區(qū)及周圍皮膚備皮剔除腋毛后用畫線筆沿腋毛區(qū)邊緣外0.7-1.0cm標(biāo)出手術(shù)范圍，在中央標(biāo)記范圍外順皮紋方向，標(biāo)出切口線，長1.0-2.0cm。

（2）麻醉：該術(shù)式采用腫脹麻醉技術(shù)，將腫脹麻醉液注射至真皮深層和淺筋膜層之間的皮下組織，讓腫脹麻醉液更多的聚集在皮下脂肪層，這樣會讓皮瓣更易分離，手術(shù)過程用時更短，減少對皮瓣、重要血管和神經(jīng)損傷的可能性，更利于機(jī)體的恢復(fù)。

（3）操作方法：沿切口線切開皮膚及皮下組織，用組織剪在大汗腺面剝離至整個腋毛區(qū)范圍，分離盡可能保持在一個水平面，不要向深層組織過度分離，因為在深層的脂肪組織內(nèi)有豐富的血管及神經(jīng)。形成皮瓣后利用手指對皮瓣進(jìn)行下壓，緊貼皮瓣下的脂肪、毛球部及周圍腺體等組織伸入組織剪，采用盲剪的方式將頂泌汗腺盡可能剪除干凈，剪刀應(yīng)該緊貼真皮網(wǎng)狀層，切不可損傷到真皮網(wǎng)狀層，同時真皮下血管網(wǎng)盡量剪除干凈，以減少術(shù)后出血的概率。術(shù)后用生理鹽水反復(fù)沖洗清除剪下的組織和腔隙，縫合切口，兩側(cè)放置引流條，方便引流術(shù)中殘余的腫脹麻醉液及少量滲血。術(shù)后采用的是彈力繃帶加壓包扎法，這種包扎法相對于常規(guī)“8”字繃帶加壓包扎大大提升了患者術(shù)后的舒適度，同時可避免因活動造成包扎不牢固進(jìn)而引起松動或者脫落，能夠保證皮瓣緊貼組織。術(shù)后第2天到醫(yī)院復(fù)查并打開敷料去除引流條。術(shù)后應(yīng)用抗生素2-3天，術(shù)后7天拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國內(nèi)通用判斷腋臭治療效果，醫(yī)生及附近的人距離暴露患者10cm，他們及患者均聞不到臭味為治愈；當(dāng)患者出汗時偶爾可聞到臭味或臭味明顯減少為顯效；患者及周圍的人仍均能聞到臭味或臭味沒有明顯改善為無效。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測

對本組158例患者進(jìn)行術(shù)后監(jiān)測，了解患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及發(fā)生概率，其中常見并發(fā)癥有皮下血腫、皮瓣壞死、傷口感染等。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

術(shù)后6個月腋臭治愈率為77.84%（123/158），總有效率為96.2%（152/158）；經(jīng)過術(shù)后3-6個月的隨訪，切口處愈合良好，無明顯疤痕，沒有發(fā)生皮下出血現(xiàn)象，上肢能夠自由活動；但是有4例在隨訪期間復(fù)發(fā)，但是異味有了明顯減輕。典型案例見圖1.

圖1 改良小切口腋臭切除術(shù)術(shù)前術(shù)后對比圖

2.2 并發(fā)癥

大部分患者在術(shù)后切口愈合良好，無出現(xiàn)皮下出血、皮膚壞死等并發(fā)癥狀，對手術(shù)效果較為滿意。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥8例，并發(fā)癥率為5.06%（8/158）。皮下血腫發(fā)生率（3.16%）顯著高于皮瓣壞死（1.27%）和切口愈合不良（0.63%），P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.1 皮下血腫術(shù)后發(fā)生皮下血腫的患者有5例（3.16%）。有2例血腫直徑大于3cm，小于3cm的3例。皮下血腫的形成有4例是由于術(shù)后對創(chuàng)面包扎過緊或者對上肢活動較多造成，因術(shù)后沒有對切口進(jìn)行徹底止血而發(fā)生的皮下血腫有1例，此例患者在當(dāng)天上午完成手術(shù)后，下午因為右側(cè)腋下出現(xiàn)強(qiáng)烈疼痛且敷料潮濕來醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診，于是打開腋下創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)皮瓣下出現(xiàn)淤血現(xiàn)象，隨即用6-0絲線進(jìn)行結(jié)扎止血直至無活動性滲血，進(jìn)而對皮瓣進(jìn)行縫合，然后用彈力繃帶加壓包扎法對創(chuàng)面進(jìn)行包扎，此例患者一周后恢復(fù)情況較好。在5例術(shù)后出現(xiàn)皮下血腫患者中，因包扎過緊或術(shù)后活動過度引起的血腫直徑小于或大于3cm。對于血腫周圍所出現(xiàn)的軟組織水腫，沒有采用清除的辦法來處理，而是首先對切口縫線進(jìn)行拆除，然后對水腫進(jìn)行擠壓以使血腫從切口處徹底流出，隨即進(jìn)行加壓包扎，后跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)血腫消失，無疤痕出現(xiàn)。

2.2.2 皮瓣壞死

共有2例（1.27%）患者術(shù)后出現(xiàn)皮瓣壞死。分析發(fā)現(xiàn)是術(shù)后對創(chuàng)面包扎過緊所引起，在皮瓣的中央處形成了血腫導(dǎo)致血運不暢進(jìn)而使得皮膚出現(xiàn)壞死直徑小于1cm的現(xiàn)象。每天對這2例患者均用高滲鹽水濕敷后進(jìn)行包表皮生長因子換藥，1-2周治愈且無明顯疤痕。

2.2.3 其他并發(fā)癥

術(shù)后1例（0.63%）患者出現(xiàn)切口愈合不良，形成囊腫并伴有感染，術(shù)后7個月復(fù)診，切除囊腫縫合后治愈。

3 討論

腋臭俗稱狐臭，一般腋臭患者腋窩排泄的汗液呈淡黃色，較濃稠，是因為腋窩大汗腺（又叫頂泌汗腺）分泌的脂肪酸比普通人高。脂肪酸達(dá)到一定濃度，與皮膚表面的細(xì)菌分解而產(chǎn)生不飽和脂肪酸而發(fā)出臭味。腋臭大多與遺傳有關(guān)，我國年輕漢族女性發(fā)病率較高，嚴(yán)重影響正常社會交往活動，造成心理壓力。

目前腋臭治療的方法有很多，可分為手術(shù)和非手術(shù)療法。非手術(shù)療法一般是采用藥物局部外用藥物抑制細(xì)菌生長，但療效較短，需要反復(fù)使用且無法根治。使用激光和高頻電針治療不能徹底破壞大汗腺，復(fù)發(fā)率高，而且腋下皮膚容易被燒傷。目前可能唯一根治腋臭的方法是手術(shù)切除腋窩大汗腺。傳統(tǒng)小切口腋臭切除術(shù)的切口大都選擇在汗腺剝離范圍內(nèi)，這種術(shù)式傷口愈合欠佳，且容易造成疤痕。改良小切口腋臭切除術(shù)的切口則是在汗腺剝離范圍外，具備切口小、修剪干凈、切口周圍未過多破壞血運造成疤痕的概率低等優(yōu)勢。

改良小切口腋臭切除術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵有以下幾點：第一，術(shù)前麻醉。傳統(tǒng)的局部浸潤麻醉比較容易導(dǎo)致術(shù)野和層次不清，且比較容易對周圍組織造成損傷，術(shù)中還容易造成出血過多，對汗腺的剔除不完全造成手術(shù)不徹底。改良小切口腋臭切除術(shù)采用現(xiàn)在更為成熟的腫脹麻醉技術(shù)，將腫脹麻醉液注射至真皮深層和淺筋膜層之間的皮下組織，這樣會讓皮瓣更易分離，手術(shù)過程用時更短，減少對皮瓣、重要血管和神經(jīng)損傷的可能性，更利于機(jī)體的恢復(fù)。第二，術(shù)中操作。將汗腺組織進(jìn)行徹底清除是治療腋臭的關(guān)鍵。國內(nèi)外對于汗腺的分布范圍還存在爭議，但主要認(rèn)為頂泌汗腺分布在腋窩中央的橫皺襞處，向腋毛上、下端及腋毛前、后緣逐漸變得稀少。因此手術(shù)剝離范圍一般為腋毛外的1cm，這就已經(jīng)能保證將汗腺進(jìn)行充分暴露，剝過寬會導(dǎo)致因術(shù)區(qū)面積較大導(dǎo)致皮瓣處血運不良而造成皮瓣壞死的可能性增加。該術(shù)式相對于傳統(tǒng)小切口腋臭切除術(shù)的區(qū)別是它的切口不是在剝離區(qū)內(nèi)，這就大大保證了切口的血運，利于切口的愈合從而減輕術(shù)后疤痕甚至不留疤痕。因為這種術(shù)式是將剪刀深入到切口內(nèi)進(jìn)行盲剪，所以在修剪的過程中一定要將分離范圍邊緣部位的汗腺修剪干凈，直至修剪到不含汗腺的正常脂肪組織為止，且將皮下的真皮毛細(xì)血管網(wǎng)周圍修剪干凈，這能夠很好地降低術(shù)后出血發(fā)生的概率。修剪完畢后一定要用生理鹽水反復(fù)沖洗腔隙，要將腔隙內(nèi)部的組織碎片清洗干凈，兩側(cè)放置引流條，方便引流術(shù)中殘余的腫脹麻醉液及少量滲血。第三，加壓包扎。術(shù)后采用的是彈力繃帶加壓包扎法，這種包扎法相對于常規(guī)“8”字繃帶加壓包扎大大提升了患者術(shù)后的舒適度，同時可避免因活動造成包扎不牢固進(jìn)而引起松動或者脫落，能夠保證皮瓣緊貼組織。第四，術(shù)后護(hù)理。術(shù)后要及時進(jìn)行宣教，告知他們要清淡飲食，需連續(xù)應(yīng)用三天抗生素以防止創(chuàng)面感染，術(shù)后第二天需到醫(yī)院復(fù)查，看是否存在皮瓣血運不良等情況出現(xiàn)，術(shù)后需上肢制動2周且避免前臂劇烈運動。

切口小、疤痕及并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)好且快是改良小切口腋臭切除術(shù)相對于其他術(shù)式的典型優(yōu)勢，手術(shù)范圍超過腋毛區(qū)范圍0.5cm，術(shù)中及時徹底止血，術(shù)后放置引流條，利用彈力繃帶對創(chuàng)面進(jìn)行適當(dāng)加壓包扎，對于常發(fā)生的諸如皮瓣壞死等并發(fā)癥進(jìn)行有效的及時處理，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，極大地增強(qiáng)了患者在從事社會正?；顒又械淖孕判摹１敬窝芯窟x取的158例患者術(shù)后6個月腋臭治愈率為77.84%（123/158），總有效率為96.2%（152/158）；術(shù)后對本組患者經(jīng)過3-6個月的隨訪，總體復(fù)發(fā)率僅有1.27%，絕大部分患者能夠根除腋臭。此外，本組絕大部分患者術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)情況比較理想，對手術(shù)效果非常滿意，僅有極少數(shù)患者在術(shù)后出現(xiàn)皮瓣壞死、皮下血腫等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率僅有5.06%，且術(shù)后均無疤痕產(chǎn)生?？梢姳驹洪_展的改良小切口腋臭切除術(shù)已經(jīng)非常成熟且安全有效，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較低。經(jīng)對并發(fā)癥分析發(fā)現(xiàn)，皮下血腫發(fā)生率（3.16%）顯著高于皮瓣壞死（1.27%）和切口愈合不良（0.63%），差異顯著P＜0.5，可見術(shù)后皮下血腫風(fēng)險相對較高，在術(shù)后應(yīng)該避免上肢活動過多和對創(chuàng)面包扎過緊，并做好術(shù)后2天高發(fā)時間段監(jiān)測。

總之，改良小切口腋臭切除術(shù)安全可靠，療效顯著、持久且術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險較低，值得推廣。