姜驍桐 劉 陽(yáng)

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020)

管曉東

(北京大學(xué)藥學(xué)院 北京 100191)

郭珉江

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020)

1 引言

藥事服務(wù)是保證傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)可及的重要支撐，對(duì)依托實(shí)體醫(yī)院建立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也是如此。與實(shí)體醫(yī)院不同，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院著重解決遠(yuǎn)程就診相關(guān)問(wèn)題，其中藥事服務(wù)模式也由傳統(tǒng)“處方院內(nèi)流轉(zhuǎn)+線下取藥”逐漸衍變?yōu)椤疤幏骄€上流轉(zhuǎn)+藥品配送”模式。目前這種模式的發(fā)展與建設(shè)仍處于初級(jí)階段，有學(xué)者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的藥品處方流轉(zhuǎn)設(shè)計(jì)[1-3]、藥事服務(wù)模式[4]等方面進(jìn)行研究，但較少關(guān)注不同類型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥事服務(wù)特點(diǎn)。因此，本研究將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的藥事服務(wù)分為3種模式，分別是實(shí)體醫(yī)院線上型藥事服務(wù)模式、線上線下整合型藥事服務(wù)模式和醫(yī)生資源整合型藥事服務(wù)模式，分析不同類型藥事服務(wù)模式在流程、內(nèi)容等方面的特點(diǎn)和存在的問(wèn)題。

2 資料與方法

采用文獻(xiàn)調(diào)研法，以“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”+“藥品”為關(guān)鍵詞，檢索相關(guān)部委(國(guó)家及各省衛(wèi)生健康委員會(huì)、藥品監(jiān)督管理局等)網(wǎng)站、主要學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)及相關(guān)企業(yè)上市年報(bào)。檢索時(shí)限為各網(wǎng)站自建立起至2022年7月。對(duì)國(guó)家層面發(fā)布關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥事服務(wù)的相關(guān)政策、部分試點(diǎn)地區(qū)發(fā)布的實(shí)施文件、上市企業(yè)的商業(yè)模式以及相關(guān)學(xué)術(shù)研究情況進(jìn)行系統(tǒng)梳理，歸納分析我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥事服務(wù)的政策背景、流程、模式等方面內(nèi)容。在文獻(xiàn)調(diào)研基礎(chǔ)上，赴青海、甘肅等地以座談會(huì)的形式對(duì)衛(wèi)生行政部門進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談。訪談內(nèi)容包括互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥事服務(wù)配套政策、監(jiān)管機(jī)制等方面，見(jiàn)表1。最后實(shí)地調(diào)研醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥事服務(wù)現(xiàn)狀。

表1 訪談提綱

3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥事服務(wù)流程

3.1 總體服務(wù)流程

藥事服務(wù)作為完整診療活動(dòng)的終末環(huán)節(jié)，是實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院一體化服務(wù)的“最后1公里”?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院藥事服務(wù)流程基本可以分為6個(gè)環(huán)節(jié)，見(jiàn)圖1。與傳統(tǒng)診療流程相比，診療與處方、處方審核和用藥指導(dǎo)等環(huán)節(jié)部分或全部可實(shí)現(xiàn)線上化；在藥品調(diào)配環(huán)節(jié)部分或全部可實(shí)現(xiàn)外包，在藥品分發(fā)(配送)環(huán)節(jié)可實(shí)現(xiàn)外包。

圖1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥事服務(wù)流程

3.2 診療與處方

常見(jiàn)病、慢性病患者首先在線上接受復(fù)診，然后由醫(yī)生遠(yuǎn)程開(kāi)具處方。

3.3 處方審核

處方流轉(zhuǎn)至執(zhí)業(yè)藥師處進(jìn)行審核，執(zhí)業(yè)藥師審核后，再由患者進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。對(duì)于大部分實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，處方審核一般由院內(nèi)藥師承擔(dān)，對(duì)于平臺(tái)型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，其審核處方的藥師可來(lái)自不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)。此外，針對(duì)處方審核，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院內(nèi)系統(tǒng)內(nèi)置處方前置審核系統(tǒng)。

3.4 費(fèi)用結(jié)算

目前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療費(fèi)用能夠支持自費(fèi)患者即時(shí)結(jié)算。醫(yī)保即時(shí)結(jié)算仍處于探索階段，部分地區(qū)已實(shí)現(xiàn)醫(yī)保在線支付診費(fèi)，如浙江省嘉善縣[5]和福州市區(qū)域互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)。但有相當(dāng)數(shù)量的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院暫不支持，若想實(shí)現(xiàn)報(bào)銷仍需線下前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。為了方便患者，也有地方采用先自費(fèi)、后報(bào)銷的折中結(jié)算方式，以保證患者先獲取藥品。

3.5 藥品調(diào)配

藥師審核處方后，將藥品調(diào)配打包后待發(fā)。藥品調(diào)配機(jī)構(gòu)可以是院內(nèi)藥房、社會(huì)藥店，也可以是第3方機(jī)構(gòu)，這取決于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的藥事服務(wù)模式。由實(shí)體醫(yī)院主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，以上3種藥品調(diào)配機(jī)構(gòu)均可采用；而平臺(tái)型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，一般由第3方機(jī)構(gòu)統(tǒng)一調(diào)配。

3.6 藥品分發(fā)

藥品分發(fā)方式主要有兩種，一種是由患者前往醫(yī)院或零售藥店自取，另一種是由專業(yè)藥品配送機(jī)構(gòu)將打包后的藥品按照規(guī)定方式(如冷鏈運(yùn)輸)配送至患者手中。目前實(shí)體醫(yī)院主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院均支持以上兩種方式，而第3方機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院則主要采用遠(yuǎn)程配送方式。

3.7 用藥指導(dǎo)

用藥指導(dǎo)是指綜合運(yùn)用醫(yī)藥學(xué)知識(shí)，用簡(jiǎn)潔明了、通俗易懂的語(yǔ)言向患者說(shuō)明按時(shí)、足量、按療程用藥對(duì)治愈疾病的重要性，解釋用藥過(guò)程可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及應(yīng)對(duì)措施，科學(xué)指導(dǎo)患者正確合理使用藥品[6]。常規(guī)就醫(yī)流程中，這一服務(wù)一般由院內(nèi)藥房的藥師或醫(yī)生承擔(dān)。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療中，這一服務(wù)則由醫(yī)生或藥師通過(guò)傳遞紙質(zhì)資料或線上指導(dǎo)的方式提供。

4 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥事服務(wù)模式

4.1 模式分類

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式最大的改變就是打破現(xiàn)有資源流動(dòng)的壁壘，實(shí)現(xiàn)處方的流動(dòng)和去中心化，提高偏遠(yuǎn)地區(qū)以及極端情況下醫(yī)療服務(wù)和藥品的可及性，切實(shí)便利復(fù)診患者[7]。根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)模式不同，其藥事服務(wù)模式可分為3種，見(jiàn)表2。

表2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不同藥事服務(wù)模式概況

4.2 實(shí)體醫(yī)院線上型藥事服務(wù)模式

4.2.1 基本特點(diǎn) 由實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)建立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)模式一般與該醫(yī)院的線下服務(wù)內(nèi)容高度相似，藥事服務(wù)各環(huán)節(jié)依附于實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)。將這種依附于實(shí)體醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)展的藥事服務(wù)定義為“實(shí)體醫(yī)院線上型藥事服務(wù)模式”。在該模式中，診療與處方、處方審核、費(fèi)用結(jié)算(指醫(yī)保結(jié)算)、藥品調(diào)配環(huán)節(jié)多依靠院內(nèi)已有功能或在已有功能上進(jìn)行拓展。藥品分發(fā)(配送)則可以外包給有資質(zhì)的第3方，也可以支持患者線下自取。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥品流通過(guò)程中，費(fèi)用結(jié)算方式?jīng)Q定患者獲取藥品的便捷程度，間接影響藥品分發(fā)形式，進(jìn)而決定藥品的調(diào)配地點(diǎn)和用藥指導(dǎo)方式?；颊呖梢愿鶕?jù)自身需求選擇獲取藥品和用藥指導(dǎo)的方式，一般自費(fèi)患者傾向于采用配送方式，并從線上獲取用藥指導(dǎo)。若該互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不支持遠(yuǎn)程醫(yī)保結(jié)算，醫(yī)?；颊邉t一般會(huì)選擇前往醫(yī)院結(jié)算后，直接從窗口取藥并在線下同步獲取用藥指導(dǎo)，或者采取“先自費(fèi)，后報(bào)銷”的方式獲取藥品。采用這種互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院組織模式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了通過(guò)院內(nèi)藥房向患者提供藥品，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)選擇與零售定點(diǎn)藥店或線上藥店實(shí)現(xiàn)處方信息的互聯(lián)互通，將電子處方信息通過(guò)處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)傳輸給定點(diǎn)藥店和患者，患者可自行選擇到藥店取藥，或者由定點(diǎn)藥店配送到家。由于取消藥品加成政策的全面推開(kāi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以通過(guò)銷售藥品獲取利潤(rùn)，也會(huì)傾向于采取這種方式轉(zhuǎn)移藥品銷售成本。

4.2.2 存在問(wèn)題 調(diào)研發(fā)現(xiàn)，部分地區(qū)雖然建立了區(qū)域性處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，但實(shí)際處方流轉(zhuǎn)率較低。大量處方通過(guò)流轉(zhuǎn)平臺(tái)流出后，無(wú)法對(duì)接到相應(yīng)承接方，患者仍然需要線下前往機(jī)構(gòu)獲取藥品?？偨Y(jié)其原因主要有3點(diǎn)。一是藥店承接處方能力弱。由于目前大部分處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)無(wú)法實(shí)時(shí)掌握處方承接機(jī)構(gòu)(零售藥店)庫(kù)存信息，即無(wú)法在處方外流前準(zhǔn)確鎖定可以單次滿足配藥需求的零售藥店，導(dǎo)致患者仍需線下前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取藥品。二是大部分地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷普及度較低。雖然醫(yī)保在政策上打通了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥品報(bào)銷部分環(huán)節(jié)，但由于醫(yī)保支付機(jī)制不順暢，還不能真正落地。加上平臺(tái)承接終端呈現(xiàn)多樣性，難以在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)多渠道即時(shí)報(bào)銷結(jié)算。醫(yī)保基金報(bào)銷的非全面普及在一定程度上抑制了患者通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院獲取藥品的需求。三是相關(guān)信息共享標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。處方的順利流轉(zhuǎn)與對(duì)接還取決于流出方與承接方是否采用同一套標(biāo)準(zhǔn)體系(包括處方格式、藥品規(guī)格、處方有效期等)，只有在同一套標(biāo)準(zhǔn)體系下，雙方才能準(zhǔn)確實(shí)現(xiàn)對(duì)接。而目前不同機(jī)構(gòu)之間的藥品規(guī)格、處方書(shū)寫(xiě)存在差異，各地處方期限規(guī)定各不相同，造成處方承接信息對(duì)接障礙。

4.3 線上線下整合型藥事服務(wù)模式

4.3.1 基本特點(diǎn) 線上線下整合型藥事服務(wù)模式[8]本質(zhì)是基于互聯(lián)網(wǎng)建立的分級(jí)診療體系，主要存在于已有醫(yī)聯(lián)體(醫(yī)共體)或遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系中，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體(醫(yī)共體)牽頭醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程會(huì)診，使患者可以更便捷地對(duì)接互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院資源。該模式下，患者(尤其是疑難癥患者)通過(guò)訪問(wèn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與遠(yuǎn)程牽頭醫(yī)院進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)診療，更便捷地對(duì)接互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院資源。診療后，患者可以通過(guò)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或遠(yuǎn)程處方流轉(zhuǎn)服務(wù)獲取藥品。兩者區(qū)別在于，通過(guò)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取的藥品可以通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷，而通過(guò)處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)流轉(zhuǎn)至社會(huì)藥店或第3方平臺(tái)后獲取的藥品可能存在不支持醫(yī)保報(bào)銷的情況。

4.3.2 存在問(wèn)題 與實(shí)體醫(yī)院線上型藥事服務(wù)模式相似，處方流出方與承接方的對(duì)接存在問(wèn)題。除此之外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品種類不足成為主要限制。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備的藥品在1 000種左右，最多不超過(guò)1 500種，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用藥品則在百余種左右。兩者很難實(shí)現(xiàn)用藥全面銜接，即經(jīng)過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療后開(kāi)具的處方藥品在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法及時(shí)獲取，導(dǎo)致患者需前往高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者藥店獲取。

4.4 醫(yī)生資源整合型藥事服務(wù)模式

4.4.1 基本特點(diǎn) 醫(yī)生資源整合型藥事服務(wù)模式作為一種以“醫(yī)生”而不是“醫(yī)院”為核心的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)模式，更多應(yīng)用于醫(yī)生自愿加入的平臺(tái)型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。這種類型的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院更注重資源整合，包括醫(yī)療資源(醫(yī)師、藥師)、藥品資源(庫(kù)存、調(diào)劑、分發(fā))等。將依附于平臺(tái)型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)展的藥事服務(wù)定義為“醫(yī)生資源整合型藥事服務(wù)模式”。由于需要整合大量資源，這種類型的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院一般由企業(yè)或者政府主導(dǎo)建立。相較于前兩種模式，這種模式的全流程傾向于提供遠(yuǎn)程或線上服務(wù)。

4.4.2 存在問(wèn)題 該模式主要存在兩個(gè)問(wèn)題。一是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題。由于當(dāng)前第3方平臺(tái)的運(yùn)營(yíng)模式普遍以“輕問(wèn)診”等淺層次醫(yī)療服務(wù)為入口獲取流量，以“藥品收入”為主要收入來(lái)源，醫(yī)療服務(wù)收入較低，對(duì)于會(huì)員類應(yīng)用甚至免費(fèi)，可能存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題，即通過(guò)藥品收入加成的方式彌補(bǔ)醫(yī)療收入，造成潛在利益輸送。主要原因是第3方建設(shè)的互聯(lián)網(wǎng)處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)自負(fù)盈虧，容易受到較強(qiáng)的逐利驅(qū)動(dòng)，進(jìn)而異化成另一種形式的藥品銷售代表，加之目前藥品管理法并未對(duì)處方藥網(wǎng)絡(luò)銷售做出明確的管理和監(jiān)管規(guī)定，所以目前對(duì)處方藥銷售的監(jiān)管和處罰尚無(wú)法可依，成為導(dǎo)致企業(yè)主導(dǎo)建設(shè)的平臺(tái)型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院存在誘導(dǎo)需求亂象的深層次原因。二是這種模式大多未受到醫(yī)保支持，患者獲取藥品的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。

5 討論與建議

5.1 完善相關(guān)規(guī)范、機(jī)制和技術(shù)，順暢處方流轉(zhuǎn)

處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)作為便捷患者他處取藥的重要支撐，要保障其功能順暢可從以下3方面入手。一是完善相關(guān)行業(yè)規(guī)范。對(duì)藥品編碼、藥品名稱、劑量、處方期限等方面進(jìn)行明確統(tǒng)一規(guī)定[9]，使處方流得出、接得住。二是加強(qiáng)協(xié)同機(jī)制建設(shè)。藥品的可及性主要包括兩方面，分別是可獲得性和可負(fù)擔(dān)性。醫(yī)保是否支持報(bào)銷是影響藥品可負(fù)擔(dān)性的重要因素。建議醫(yī)保部門依托目前正在積極推動(dòng)的藥品“雙通道”政策，通暢外流藥品報(bào)銷機(jī)制，提高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院患者的獲得感。三是通過(guò)技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、監(jiān)督。目前無(wú)法實(shí)時(shí)共享社會(huì)藥店庫(kù)存信息是制約處方外流的因素之一。而對(duì)于第3方平臺(tái)來(lái)說(shuō)，這一技術(shù)已應(yīng)用于實(shí)際運(yùn)營(yíng)。建議借鑒已有商業(yè)模式實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)藥店庫(kù)存信息共享。此外，電子處方含有大量患者隱私信息，應(yīng)依靠信息技術(shù)手段防止出現(xiàn)“統(tǒng)方”等違法犯罪行為、保護(hù)患者隱私，如采用數(shù)據(jù)加密、防篡改、數(shù)據(jù)校驗(yàn)、安全等保等手段。

5.2 推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥品目錄同質(zhì)化

對(duì)于線上線下整合服務(wù)型模式，往往由三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄通常不能匹配三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治用藥需求。因此建議推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥品目錄同質(zhì)化，特別是保證常見(jiàn)病(如高血壓、糖尿病等)用藥目錄一致。對(duì)非常見(jiàn)病患者，則可以采用處方拆單[10]的方式提供藥品，通過(guò)處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)調(diào)度距離患者收貨地址最近的藥店為其配送藥品，若一個(gè)藥店不能滿足全部購(gòu)藥需求，則可調(diào)度多個(gè)藥店。

5.3 完善相關(guān)法律體系，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生資源整合型藥事服務(wù)模式銷售處方藥的監(jiān)管

鑒于藥品的特殊性，若不能正確使用反而可能對(duì)健康造成損害。因此，面向個(gè)人的互聯(lián)網(wǎng)藥品銷售應(yīng)是在嚴(yán)格管理下的藥品流通過(guò)程[11]。而第3方平臺(tái)誘導(dǎo)需求亂象的主要原因是處方藥銷售監(jiān)管和處罰尚無(wú)法可依[12]。因此盡快完善相關(guān)法律體系是解決該問(wèn)題的首要任務(wù)。在此基礎(chǔ)上需要對(duì)第3方平臺(tái)進(jìn)行持續(xù)嚴(yán)格監(jiān)管，防止由于處方信息規(guī)范化、電子化帶來(lái)“統(tǒng)方”等違法行為。

6 結(jié)語(yǔ)

未來(lái)隨著個(gè)人賬戶與門診統(tǒng)籌的改革，結(jié)合“取消藥品加成”背景下醫(yī)院控制成本的需求，醫(yī)院內(nèi)處方會(huì)越來(lái)越多地通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)流向藥店、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和第3方平臺(tái)，研究和完善相應(yīng)藥事服務(wù)模式十分緊迫。本文根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的類型將其藥事服務(wù)分為3種模式，分別是實(shí)體醫(yī)院線上型藥事服務(wù)模式、線上線下整合型藥事服務(wù)模式和醫(yī)生資源整合型藥事服務(wù)模式，在此基礎(chǔ)上分析3種模式的特點(diǎn)、問(wèn)題，并提出建議?？傮w而言，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院背景下的藥事服務(wù)模式尚處于探索和起步階段，仍存在法律體系不健全、技術(shù)手段不規(guī)范等問(wèn)題，未來(lái)需要進(jìn)一步完善。