馬炳,方貴明,高明杰,黃明

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年患者常見骨折類型,患者在發(fā)病和治療過程中會引發(fā)一系列并發(fā)癥,如心腦血管疾病、深靜脈血栓、肺部感染,降低患者生活質(zhì)量[1]。隨著人口老齡化速度加快,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(OA)成為老齡人常見疾病,發(fā)生率逐年提高,可引起疼痛、僵硬、平衡減弱、活動障礙,易摔傷引發(fā)骨折[2-3]。目前對于膝關(guān)節(jié)OA與轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生的關(guān)系研究較少,且存在爭議。鑒于此,本研究分析老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折嚴(yán)重程度與膝關(guān)節(jié)OA之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年8月蚌埠市第三人民醫(yī)院骨科住院手術(shù)的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者98例作為骨折組,根據(jù)骨折復(fù)雜程度(AO分型),將患者分為簡單骨折組(A1型)和復(fù)雜骨折組(A2型、A3型)2個(gè)亞組,各49例。簡單骨折組:男17例,女32例;平均年齡(78.98±6.51)歲;復(fù)雜骨折組:男16例,女33例;平均年齡(77.20±6.16)歲。另選取同期于我院體檢中心體檢的健康體檢者98例為對照組,其中男36例,女62例;年齡(78.15±6.13)歲。2組間年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),所有受試對象均簽署書面知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均為低暴力所致的股骨轉(zhuǎn)子間骨折(如步行摔傷、滑倒及扭傷摔倒等);(2)配合完成問卷調(diào)查;(3)均為單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折;(4)年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)高能量損傷致骨折;(2)多發(fā)骨折;(3)病理性骨折;(4)感染性骨折;(5)陳舊性骨折;(6)先天性畸形及發(fā)育異?；颊呒昂喜?yán)重器官障礙患者。

1.3 方法 (1)臨床資料評估。所有研究對象均評估膝關(guān)節(jié)炎指標(biāo),包括膝關(guān)節(jié)WOMAC(Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index)評分、HSS(The Hospital for Special Surgery)評分及K/L(Kellgren/Lawrence)分級。WOMAC評分[4]從膝關(guān)節(jié)的疼痛、僵硬度及活動度3方面評價(jià)膝關(guān)節(jié)的功能和狀態(tài),分值越低代表患者功能狀態(tài)越好,骨關(guān)節(jié)炎越輕。HSS評分[5]從疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度、肌力、關(guān)節(jié)畸形情況及關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況6個(gè)方面評價(jià)膝關(guān)節(jié)功能,分?jǐn)?shù)越高,膝關(guān)節(jié)功能越好,骨關(guān)節(jié)炎越輕。K/L分級Kellgren/Lawrence(K/L)分級[6]為影像學(xué)評價(jià)系統(tǒng),通過負(fù)重位X線片將膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎分為0級至Ⅳ級,0～Ⅱ級為輕型,Ⅲ～Ⅳ級為重型,常與評分系統(tǒng)共同評價(jià)膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重程度。參照文獻(xiàn)[2],收集影響股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生因素,包括一般資料(性別、年齡、BMI值等)、病史(骨關(guān)節(jié)炎、腦血管意外史、脆性骨折等)。(2)相關(guān)定義。膝關(guān)節(jié)OA的診斷依據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)[7]膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn);依據(jù)AO分型[8]對股骨轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行分型,其中A1型為簡單骨折,A2和A3型為復(fù)雜骨折。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較2組和2亞組間膝關(guān)節(jié)HSS評分、WOMAC評分及K/L分級差異的差異。(2)比較2亞組間一般資料(性別、年齡、BMI、煙酒史等)和相關(guān)病史(心血管疾病、腦血管意外等)。(3)股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)雜程度與膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重程度的相關(guān)性。使用膝關(guān)節(jié)HSS評分評估膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重程度,使用股骨轉(zhuǎn)子間骨折AO分型評估股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)雜程度,分析二者間的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 2組膝關(guān)節(jié)OA指標(biāo)比較 骨折組WOMAC評分高于對照組,HSS評分低于對照組,K/L分級重型比例高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組膝關(guān)節(jié)OA指標(biāo)比較

2.2 2亞組OA指標(biāo)、一般資料及病史比較 簡單骨折組WOMAC評分低于復(fù)雜骨折組,HSS評分高于復(fù)雜骨折組,K/L分級重型比例低于復(fù)雜骨折組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2亞組間性別、年齡、BMI指數(shù)、吸煙史、飲酒史、戶籍類型、高血壓史、糖尿病史心血管疾病史、腦血管疾病史及脆性骨折史比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2亞組OA指標(biāo)、一般資料及病史比較

2.3 股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)雜程度與膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重程度的相關(guān)性 相關(guān)性分析顯示,股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)雜程度與膝關(guān)節(jié)HSS評分呈負(fù)相關(guān)。(r=-0.407,P=0.003)。見圖1。

圖1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)雜程度與膝關(guān)節(jié)HSS評分的相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折常見于老年患者低能量損傷,發(fā)病率較高,約占全身骨折的3%[1]。老年患者身體各器官功能已處于衰退階段,多合并多種系統(tǒng)性疾病;發(fā)病和治療過程中易產(chǎn)生各種并發(fā)癥,如心腦血管疾病、深靜脈血栓、肺部感染,甚至死亡。約5%的患者于股骨轉(zhuǎn)子間骨折急性期死亡,約15%～25%患者于骨折后1年內(nèi)死亡[9]。因此,探索股骨轉(zhuǎn)子間骨折的危險(xiǎn)因素對預(yù)防骨折發(fā)生意義重大。而老年人群中膝關(guān)節(jié)OA發(fā)生率也逐年提高,預(yù)計(jì)未來20年60歲以上人群中骨性關(guān)節(jié)炎患病率將由10%增至40%[2-3]。兩種疾病給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān),而對于兩種疾病的相關(guān)性研究較為少見。

有研究[7,10]表明,膝關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度與髖部骨密度呈正相關(guān),膝關(guān)節(jié)OA患者骨密度高于健康同齡人群。而關(guān)于骨密度增加是否能使骨骼更強(qiáng)壯以對抗骨折發(fā)生尚存爭議。Soh等[8]研究顯示,老年骨關(guān)節(jié)炎患者髖部骨折發(fā)生率低,認(rèn)為可能與膝骨關(guān)節(jié)OA患者活動量減少,活動時(shí)使用輔助工具(如扶拐使用助步器等),增加了患者的平衡性有關(guān)。本研究結(jié)果顯示,骨折組患者WOMAC評分高于對照組,HSS評分低于對照組,重型骨關(guān)節(jié)炎患者比例高于對照組。股骨轉(zhuǎn)子間骨折AO分型與膝關(guān)節(jié)HSS評分呈負(fù)相關(guān)。提示膝關(guān)節(jié)OA可能參與并促使了股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生,這與Aguado-Maestro等[11]研究結(jié)果相似。膝關(guān)節(jié)OA可使患者骨密度增高,而骨質(zhì)量與骨強(qiáng)度、結(jié)構(gòu)有關(guān),如骨小梁的形態(tài)及骨皮質(zhì)厚度等微觀結(jié)構(gòu)和組織材料屬性,膝關(guān)節(jié)OA患者的骨密度增高可能因骨贅增生引起,骨組織轉(zhuǎn)化率增高,骨小梁增生,而強(qiáng)度并未增加,礦化不足,實(shí)際處于一種骨質(zhì)疏松狀態(tài)[10]。膝關(guān)節(jié)OA并不作為骨質(zhì)疏松的保護(hù)性因素,可促使骨量的丟失,發(fā)生骨質(zhì)疏松[12]。同時(shí)膝關(guān)節(jié)OA通過增加摔倒的風(fēng)險(xiǎn)而增加脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn),當(dāng)人行走,單肢體承受身體重量的81%,步態(tài)周期的60%,相當(dāng)于通過臀部承受大于體重四倍的負(fù)重。這種力量被髖關(guān)節(jié)外展肌平衡,膝關(guān)節(jié)疼痛患者行走過程重心移動以增加外展肌(主要是臀中肌)效率,重心向疼痛一側(cè)偏移會破壞平衡,增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。膝關(guān)節(jié)OA患者常伴股四頭肌肌力減弱,可引起下肢屈曲,重心前移,站立時(shí)骨盆前傾,需更大的膝伸力矩,異常步態(tài)進(jìn)一步降低對負(fù)重姿勢的擾動反應(yīng)能力[7]。膝關(guān)節(jié)OA患者在避開障礙物時(shí)存在摔倒風(fēng)險(xiǎn),當(dāng)走下9.5米的人行道時(shí),使用隨機(jī)間隔顯示虛擬障礙,避障成功率為37%。關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉注可減少疼痛,提高成功率,但仍然低于健康對照組[7]。下肢OA本體感受變化增加絆倒風(fēng)險(xiǎn),作用比疼痛更重要[10]。膝關(guān)節(jié)OA患者急性期疼痛可引起摔倒,慢性期可通過影響情緒、睡眠、精力、關(guān)節(jié)活動和肌肉力量及與運(yùn)動、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的結(jié)構(gòu)引起摔倒,引發(fā)骨折發(fā)生[13]。本研究中,復(fù)雜骨折組患者膝關(guān)節(jié)OA嚴(yán)重程度明顯重于簡單的轉(zhuǎn)子間骨折患者。影響轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)雜程度的因素較多,其中髖部骨骼肌肉、脂肪等組織吸收震動的能量不夠和髖部骨骼強(qiáng)度不足而無法抵抗摔倒時(shí)產(chǎn)生的壓應(yīng)力傳導(dǎo)最為重要[14]。患者摔倒時(shí)無論髖關(guān)節(jié)處于何種姿勢,發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折時(shí),若骨骼肌無法完全吸收創(chuàng)傷能量,可引發(fā)簡單型轉(zhuǎn)子間骨折(A1型)。膝關(guān)節(jié)OA患者隨著OA嚴(yán)重程度增加,關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低,運(yùn)動過程中關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨應(yīng)力增加,軟骨磨損和關(guān)節(jié)退變加劇關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙。而疼痛限制關(guān)節(jié)活動加重肌肉萎縮進(jìn)而使肌力降低,全身及髖部周圍肌肉骨骼肌肌力強(qiáng)度減少,股骨轉(zhuǎn)子間區(qū)域骨強(qiáng)度也進(jìn)一步減少[14-15]。當(dāng)進(jìn)一步加強(qiáng)力學(xué)傳導(dǎo)時(shí),隨著附著于小轉(zhuǎn)子部分的髂腰肌、附著于大轉(zhuǎn)子的臀中肌、臀小肌及梨狀肌的收縮,可發(fā)生多處骨折。當(dāng)?shù)惯^程中髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋使轉(zhuǎn)子部承受較大的扭轉(zhuǎn)暴力時(shí),在臀中小肌、髂腰肌及外旋肌群等共同作用下,?？稍斐纱筠D(zhuǎn)子股骨外側(cè)部分皮質(zhì)的缺損及復(fù)雜型多個(gè)骨折塊出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折的發(fā)生,即呈現(xiàn)出復(fù)雜類型的轉(zhuǎn)子間骨折(A2、A3型)[14]。

綜上所述,股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者膝關(guān)節(jié)OA嚴(yán)重程度明顯高于健康人群,膝關(guān)節(jié)OA越嚴(yán)重,骨折類型更加復(fù)雜,骨折復(fù)雜程度與膝關(guān)節(jié)OA嚴(yán)重程度正相關(guān)。膝關(guān)節(jié)OA可能參與并促進(jìn)了股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生。