王志輝,韓靈龍

前置胎盤為孕晚期嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)病率高,危害性大,增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn),影響產(chǎn)婦妊娠結(jié)局,嚴(yán)重者可危及母嬰生命安全[1]?，F(xiàn)階段,剖宮產(chǎn)手術(shù)是臨床降低前置胎盤產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)的主要方案,通過手術(shù)及時(shí)終止妊娠可有效提高圍產(chǎn)兒存活率,降低前置胎盤對(duì)產(chǎn)婦身體的損傷[2]。另外,加強(qiáng)前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉管理,可降低麻醉藥物對(duì)母嬰身體的影響。椎管內(nèi)麻醉具有不良反應(yīng)少、蘇醒時(shí)間短、無插管刺激等優(yōu)勢(shì),是剖宮產(chǎn)手術(shù)常用的麻醉方式[3]。全身麻醉具有良好穩(wěn)定的麻醉效果,產(chǎn)婦在無感知狀態(tài)下即可順利完成剖宮產(chǎn)手術(shù),有利于減輕產(chǎn)婦手術(shù)應(yīng)激,避免清醒狀態(tài)下實(shí)施手術(shù)帶來的諸多不便[4]?，F(xiàn)階段,臨床關(guān)于前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)中麻醉方式的選擇仍存在爭議。鑒于此,本研究探討不同麻醉方式對(duì)前置胎盤產(chǎn)婦分娩結(jié)局與胎兒預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析許昌市中心醫(yī)院2020年8月—2022年7月住院治療的135例前置胎盤產(chǎn)婦臨床資料,根據(jù)產(chǎn)婦麻醉方法不同分為椎麻組(67例)和全麻組(68例)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《前置胎盤的診斷與處理指南(2020)》[5]中前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)在我院接受全程產(chǎn)檢與剖宮產(chǎn)術(shù)分娩;(3)產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定,單胎妊娠;(4)產(chǎn)婦同意簽署知情書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)產(chǎn)婦年齡<20歲;(2)合并妊高癥、妊娠期甲減、妊娠期糖尿病等妊娠期綜合征;(3)合并免疫功能缺陷病;(4)合并原發(fā)性凝血功能障礙;(5)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(american society of anesthesiologists,ASA)分級(jí)[6]≥Ⅲ級(jí)。2組產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量指數(shù)、孕周、前置胎盤類型及妊娠史比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),資料均衡可比。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員審核批準(zhǔn)。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 2組產(chǎn)婦均接受剖宮產(chǎn)手術(shù)治療,術(shù)前完善血尿常規(guī)、胎心監(jiān)護(hù)、凝血功能、肝腎功能及生命體征等術(shù)前常規(guī)檢查項(xiàng)目,評(píng)估產(chǎn)婦及胎兒身體狀態(tài),常規(guī)準(zhǔn)備血液制品、搶救藥品及相應(yīng)物品,制定手術(shù)治療方案。全麻組接受全身麻醉:給予阿托品(河南潤弘制藥,規(guī)格 1 mL∶0.5 mg,國藥準(zhǔn)字 H41020324)0.02 mg/kg、咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè),規(guī)格 2 mL∶10mg,國藥準(zhǔn)字 H20067041)0.02 mg/kg、地塞米松(鄭州卓峰制藥有限公司,規(guī)格 1 mL∶5 mg,國藥準(zhǔn)字:H41020055)0.2 mg/kg、艾斯氯胺酮(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,規(guī)格 2 mL∶50 mg,國藥準(zhǔn)字 H20193336)1 mg/kg誘導(dǎo),待產(chǎn)婦意識(shí)消失下頜松弛后給予丙泊酚(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,規(guī)格 20 mL∶0.2 g,國藥準(zhǔn)字 H20123138)4.0～6.0 mg/kg·h進(jìn)行麻醉維持,術(shù)中根據(jù)產(chǎn)婦肌松狀況間斷性給予順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,規(guī)格 10 mg,國藥準(zhǔn)字 H20183042)0.05～0.1 mg/kg。椎麻組接受椎管內(nèi)麻醉:采用色多普勒超聲(mindray公司,Z50BW型)定位引導(dǎo),產(chǎn)婦取左側(cè)臥位,探查L2～3區(qū)域進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺,注入2 mL 0.5%羅哌卡因(嘉博制藥,規(guī)格10 mL∶100 mg,國藥準(zhǔn)字 H20133178)進(jìn)行麻醉。2組產(chǎn)婦術(shù)中均常規(guī)監(jiān)測術(shù)中血壓、呼吸頻率、血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓、腦、體溫、心率等體征;術(shù)后均給予注射用帕瑞昔布鈉(輝瑞制藥,規(guī)格40毫克/瓶,國藥準(zhǔn)字 J20130044)40 mg/d,剖宮產(chǎn)術(shù)后連續(xù)使用2 d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍手術(shù)期指標(biāo)。比較2組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、出血量(容積法聯(lián)合無菌紗布稱重法)、輸液量及術(shù)中平均心率。(2)預(yù)后相關(guān)指標(biāo)。比較2組產(chǎn)婦術(shù)前與術(shù)后3 d簡易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表[7](mini mental status examination,MMSE)、疼痛視覺模擬評(píng)分[8](visual analogue scale,VAS),其中VAS共10分,MMSE共30分,VAS、MMSE分值分別與產(chǎn)婦疼痛程度、認(rèn)知良好程度呈正相關(guān)。(3)新生兒指標(biāo)。比較2組新生兒的臍動(dòng)脈血氧分壓(partial pressure of oxygen,PO2)、臍動(dòng)脈血PH值、1 min阿氏(Apgar)評(píng)分[9]及臍動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide,PCO2),其中Apgar共10分,分值與新生兒健康程度呈正相關(guān)。(4)不良妊娠事件。比較2組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、新生兒窒息、黃疸等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦圍手術(shù)期指標(biāo)比較 2組產(chǎn)婦間心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);全麻組手術(shù)時(shí)間短于椎麻組,出血量和輸液量少于椎麻組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 2組產(chǎn)婦預(yù)后指標(biāo)比較 術(shù)前,2組產(chǎn)婦MMSE和VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3 d,全麻組MMSE評(píng)分高于椎麻組,VAS低于椎麻組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組產(chǎn)婦預(yù)后指標(biāo)比較分)

2.3 2組新生兒指標(biāo)比較 2組臍血PH值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);全麻組PO2、1min Apgar評(píng)分高于椎麻組,PCO2低于椎麻組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組新生兒指標(biāo)比較

2.4 2組不良妊娠事件發(fā)生率比較 全麻組不良妊娠發(fā)生率低于椎麻組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組不良妊娠事件發(fā)生率比較

3 討論

前置胎盤發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,可能與胎盤、受精卵滋養(yǎng)層、子宮等部位異常有關(guān),合并胎盤疾病的女性發(fā)生本病的風(fēng)險(xiǎn)較高[10-11]。前置胎盤可導(dǎo)致產(chǎn)婦宮頸內(nèi)口被胎盤覆蓋,產(chǎn)前無故性陰道出血是前置胎盤的主要臨床特征,若產(chǎn)前干預(yù)不及時(shí)可能導(dǎo)致流產(chǎn),還可引發(fā)產(chǎn)后出血,嚴(yán)重危害母嬰身心健康[12]。剖宮產(chǎn)手術(shù)是臨床治療前置胎盤的主要方法,提前終止妊娠能夠有效降低前置胎盤產(chǎn)婦不良妊娠風(fēng)險(xiǎn),改善母嬰妊娠結(jié)局。但術(shù)中麻醉不當(dāng)可影響母嬰預(yù)后結(jié)局。故本研究探討不同麻醉方式對(duì)前置胎盤產(chǎn)婦分娩結(jié)局和胎兒預(yù)后的影響。

本研究結(jié)果顯示,全麻組手術(shù)時(shí)間短于椎麻組,出血量和輸液量少于椎麻組,與柏耀林等[13]研究結(jié)果一致。表明全身麻醉能夠縮短前置胎盤剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間,降低產(chǎn)婦術(shù)中出血和循環(huán)不穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn),從而減少產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量和輸液量。另外,全麻組新生兒臍帶動(dòng)脈血PO2、1 min Apgar評(píng)分及PCO2均優(yōu)于椎麻組,與包特博沁等[14]研究結(jié)果相似。表明全身麻醉對(duì)胎兒呼吸與循環(huán)功能的影響較低,新生兒預(yù)后質(zhì)量優(yōu)于椎管內(nèi)麻醉。此外,全麻組產(chǎn)婦術(shù)后VAS和MMSE評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組,總不良妊娠事件發(fā)生率低于對(duì)照組。表明全身麻醉對(duì)前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦認(rèn)知功能與不良妊娠的影響小于椎管內(nèi)麻醉,產(chǎn)婦術(shù)后疼痛感更輕,不良妊娠發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低。

有研究[15-16]表明,前置胎盤為產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,產(chǎn)程過長可導(dǎo)致圍生兒窒息,易引起產(chǎn)婦宮縮乏力,從而增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛效果較好、操作簡單、安全性高,屬于局部麻醉,剖宮產(chǎn)術(shù)中無插管刺激,但麻醉深度相對(duì)較淺,術(shù)中產(chǎn)婦仍保持一定程度的感知覺意識(shí),易增加產(chǎn)婦外科應(yīng)激而影響血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性,進(jìn)而影響新生兒預(yù)后質(zhì)量。全身麻醉具有麻醉作用迅速、術(shù)中無知覺、應(yīng)激輕微、麻醉創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì),產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中全程無感知覺,能極大程度地減輕產(chǎn)婦外科應(yīng)激,便于術(shù)中相關(guān)操作順利實(shí)施,故產(chǎn)婦和新生兒預(yù)后較好。但全身麻醉存在一定呼吸道刺激,前置胎盤產(chǎn)婦受自身體質(zhì)、手術(shù)疼痛、麻醉藥物等綜合影響,麻醉藥物劑量控制不當(dāng)可影響鎮(zhèn)痛效果,增加產(chǎn)婦或新生兒呼吸循環(huán)功能損傷風(fēng)險(xiǎn),高劑量用藥易對(duì)產(chǎn)婦呼吸循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生影響,而低劑量則可能導(dǎo)致鎮(zhèn)靜不徹底,影響患者預(yù)后質(zhì)量。臨床應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦病情及身體狀態(tài)酌情調(diào)整全身麻醉藥物劑量,改善母嬰預(yù)后結(jié)局。

綜上所述,前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用全麻麻醉效果更佳,能夠保持理想的麻醉效力,減輕麻醉藥物對(duì)母嬰身體的不良影響,降低不良妊娠風(fēng)險(xiǎn),改善前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦母嬰預(yù)后結(jié)局,具有較高的臨床推廣價(jià)值。