王培基,王璐,李維超,吳寅

胃痞病是一種常見的消化系統(tǒng)疾病,隨著社會(huì)物質(zhì)的豐富,飲食種類的增加,消化道疾病發(fā)病率也隨之增加。胃痞作為中醫(yī)疾病名詞,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病“淺表性胃炎”“慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis, CAG)”“功能性消化不良”“胃食管反流癥”等疾病類似。胃痞,古稱痞滿、否隔、否滿、否塞等,因中焦氣機(jī)不利,以“胃院脹滿、痞塞不通、食后尤甚、按之無形”為疾病特點(diǎn)[1]?！端貑枴吩芠2]:“備化之紀(jì)……其病痞”“卑監(jiān)之紀(jì)……其病留滿痞塞”,第一次把痞當(dāng)做疾病提出?！兜は姆ā吩芠3]:“痞者,與否同,不通泰也”。因此,痞類相關(guān)疾病,皆有“不通”的病機(jī),表現(xiàn)為人體氣機(jī)運(yùn)行不通,因胃在心下,故又稱為心下痞?！秱摗费訹4]:“滿而不痛者,此為痞”。故按之柔軟、壓之無痛,符合病在氣分的基本歸類,又可將之分為虛痞、實(shí)痞二證。作為功能性疾病,胃痞與患者的主觀感受密切相關(guān),而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在面對(duì)主觀疾病時(shí)治療手段比較局限[5]。因此,將中醫(yī)辨證論治與現(xiàn)代疾病認(rèn)識(shí)相結(jié)合,綜合中醫(yī)病機(jī)與現(xiàn)代病理檢查,對(duì)胃痞病的治療具有積極意義。

吳寅,安徽省名中醫(yī),江淮名醫(yī),從事中醫(yī)臨床30余年,擅長(zhǎng)內(nèi)分泌、風(fēng)濕、消化、心腦血管等多方面疾病的中西醫(yī)結(jié)合論治。吳寅推崇病證相應(yīng),即結(jié)合辨病與辨證,具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),可將中醫(yī)辨證論治與現(xiàn)代疾病的認(rèn)識(shí)相結(jié)合,中醫(yī)病機(jī)與現(xiàn)代病理檢查相結(jié)合,對(duì)疾病進(jìn)行系統(tǒng)整治。在胃痞論治中,注重虛實(shí)結(jié)合、分而治之,強(qiáng)調(diào)因地制宜,兼顧現(xiàn)代病理,以塞因塞用法治療胃痞,以期恢復(fù)脾升胃降相輔相成之勢(shì),同時(shí)考慮現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷依據(jù),充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)將塞因塞用法治愈胃痞病的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,并附典型病案一則。

1 論治胃痞,首辨虛實(shí)

《景岳全書》言[6]:“痞滿一證,在虛實(shí)二字”,其中“有邪有滯”為實(shí)痞,“無物無滯”為虛痞。而隨著機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)豐富,人體抵抗力增加,外感邪氣直接致病較少,因此外邪實(shí)痞已較為少見。又因生活習(xí)慣的改變、飲食結(jié)構(gòu)的變化,胃痞作為一種消化系統(tǒng)的中醫(yī)功能概念疾病,發(fā)病率也隨之增加,痞病的病因與古代已有所不同,現(xiàn)多因飲食不節(jié)、恣食生冷等不良飲食習(xí)慣損傷脾陽,致胃氣虛損,中焦氣機(jī)升降失調(diào),其重者氣機(jī)上逆,引發(fā)呃逆,表現(xiàn)為呃呃聲響、不能自制,常有虛實(shí)夾雜或因虛致實(shí)之象。

因此,胃痞辨證后明確主要病機(jī)為中焦斡旋不利,可詳論虛實(shí)之變,尋求脾胃分治、合治之契機(jī)[7]。若出現(xiàn)脾陷胃逆之象,必有氣機(jī)塞滯,不可妄用行氣藥,以免更傷氣機(jī),若氣機(jī)郁滯重,易在痞病的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展,出現(xiàn)結(jié)病機(jī),進(jìn)而結(jié)于血分,傷精耗血,變?yōu)樗?長(zhǎng)久易引發(fā)器質(zhì)性病變[8]。此時(shí)結(jié)合異病同治、塞因塞用之法,并借用李東垣“補(bǔ)中升陽”之意[9],旨在調(diào)補(bǔ)胃氣使胃氣和降、升助脾陽以暢行中焦。

2 中西結(jié)合,病證相應(yīng),辨證施治

胃痞作為中醫(yī)疾病名詞,既是癥狀又是疾病,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病“慢性萎縮性胃炎”“功能性消化不良”“胃食管反流癥”等疾病關(guān)系密切,可出現(xiàn)“腸上皮化生”“不典型增生”等不良病理表現(xiàn)[10]。中醫(yī)治療可體現(xiàn)“未病先防”的中醫(yī)養(yǎng)生思想和“既病防變”的中醫(yī)截?cái)嗉膊∮^,以此指導(dǎo)臨床診治,以逆轉(zhuǎn)病情發(fā)展。因現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在病理認(rèn)識(shí)上更為直觀,中醫(yī)診斷也常結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理知識(shí)。現(xiàn)以CAG為例試述。

CAG屬中醫(yī)“胃痞”“胃脘痛”“呃逆”范疇,脾胃虛弱是發(fā)生CAG的中醫(yī)病理基礎(chǔ)[11]。因消化道與外界相通,相比于內(nèi)環(huán)境更易受到損傷。邵新甫言[12]:“陽明……其作痛之因甚多,蓋胃者匯也,乃沖繁要道,為患最易,虛邪賊邪之乘機(jī)竊發(fā)”。沈金鰲《雜病源流犀燭》所言[13]:“痞滿,脾病也,本由脾氣虛,及氣郁運(yùn)化,心下痞塞滿”。因此,調(diào)護(hù)脾胃是本病治療的核心。首先從中醫(yī)角度診斷為胃痞病,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CAG的病理診斷,考慮到胃痞與CAG同時(shí)存在,借助中醫(yī)辨證優(yōu)勢(shì),一方面補(bǔ)益脾胃、通行氣機(jī)以消痞,解決CAG問題;另一方面結(jié)合患者臨床表現(xiàn),分析其中醫(yī)病機(jī),如飲食停滯、痰濕內(nèi)阻、肝氣犯胃、脾胃虛寒、胃陰虧虛等證,分別以消食健脾、化痰祛濕、疏肝和胃、溫胃健脾、養(yǎng)陰益胃之法,可用中藥有白術(shù)、旋復(fù)花、半夏、黃連、麥冬、石斛、吳茱萸等。李萬義等[14]取香砂六君子湯即針對(duì)病機(jī)而設(shè)。本文所述病例,不僅有胃脘部“滿脹”的典型癥狀,同時(shí)伴有呃逆之癥,因中焦氣機(jī)不利,胃氣上逆,易導(dǎo)致呃逆發(fā)生。呃逆為CAG多發(fā)癥狀之一。劉余等[15]研究發(fā)現(xiàn),在604例CAG患者中,噯氣呃逆頻次為572,支持度為94.70%,僅次于臨床常見的疼痛和脹滿癥狀。因此,考慮胃痞與CAG癥狀上的互通之處,結(jié)合中醫(yī)學(xué)疾病觀、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病認(rèn)識(shí)及中醫(yī)學(xué)辨證論治,發(fā)揮病證結(jié)合的優(yōu)勢(shì)。

3 因地制宜,塞因塞用,以補(bǔ)為先

不良生活飲食習(xí)慣是胃痞病發(fā)的主要誘因,如酗酒、熬夜、嗜食辛辣等不良生活方式。皖北地區(qū)飲食上具有咸辣味重的沿淮菜系特征,加之冬季缺乏供暖,較為寒冷,常引發(fā)胃腸疾病。研究[16]表明,胃腸道惡性腫瘤是蚌埠地區(qū)惡性腫瘤的主要死因。李玉奇認(rèn)為,寒冷直接刺激胃腑,進(jìn)而壅遏胃腸致使胃失所養(yǎng),可導(dǎo)致胃痞發(fā)生[17]。而李東垣將胃痞的病機(jī)總結(jié)為脾胃之升降失常,治療上著重于“陽氣不升、濁氣不降”[18]。葉天士亦強(qiáng)調(diào):“脾氣下陷固病,即使不陷,而但不健運(yùn),已病矣。胃氣上逆固病,即不上逆,但不通降,亦病矣”[19]。結(jié)合李氏與葉氏之法,參考皖北地區(qū)飲食習(xí)慣,吳寅提出脾胃合治,將脾氣下陷與胃氣不降(上逆)相結(jié)合,以六君子湯為底方,靈活加減,隨癥施治,如若痞證伴有疼痛,說明由氣入血,配合枳實(shí)、枳殼、黃連等;若伴灼熱,配合瓦楞子、海螵蛸等;伴有明顯食管反流,加半夏、厚樸、佛手等?！叭蛉谩背鲎浴端貑枴ぶ琳嬉笳摗穂20]:“塞因塞用,通因通用,必伏其所主,而先其所因”。塞因塞用法又稱“以補(bǔ)開塞”,是指采用補(bǔ)益固塞作用的藥物治療具有閉塞不通病機(jī)的病癥?！稄埵厢t(yī)通》言虛痞:“若氣不順,逆上為痞,此乃虛痞,愈疏而痞愈作,宜于收補(bǔ)中微兼疏通之意”[21]。因此,在胃痞病治療上,認(rèn)識(shí)到“壅、塞、阻”是其關(guān)鍵病機(jī),塞因塞用法具有優(yōu)勢(shì),而六君子湯也能夠很好地體現(xiàn)“以補(bǔ)開塞”。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)在疾病治療觀念上均有各自優(yōu)勢(shì),需要優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。如幽門螺桿菌(Helicobacter pylori, Hp)感染被認(rèn)為是CAG的重要病因,Hp清除是CAG治療關(guān)鍵[22]。對(duì)已損傷的組織結(jié)構(gòu)還需依靠自身修復(fù)能力恢復(fù),當(dāng)損傷至一定程度如腸化時(shí)即束手無措?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)CAG的病理表現(xiàn)主要為胃黏膜固有腺體數(shù)量減少、萎縮,可能伴有腸化生、異型增生。CAG具有一定的癌變趨勢(shì),其病情呈累積發(fā)展,其中Correa模式(正常的胃黏膜→慢性淺表性胃炎→慢性萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生→胃癌)是目前較為公認(rèn)的演變過程[23]。在 “化生”和異型增生階段,中醫(yī)藥介入具有重要意義。研究[24]表明,中醫(yī)藥能夠顯著逆轉(zhuǎn)CAG的病理表現(xiàn),并提高患者的生存質(zhì)量。借用中醫(yī)學(xué)方法輔助解決現(xiàn)代醫(yī)學(xué)難題,可極大提高臨床療效[25]。

4 典型病案

張某,男,33歲,2022年11月23日初診。主訴:胃脘痛3年,加重1月。于當(dāng)?shù)亻T診治療,予奧美拉唑等治療3月余,癥狀未改善,為求中醫(yī)藥治療,遂就診于蚌埠市第三人民醫(yī)院中醫(yī)專家門診?？滔?患者形體消瘦,自覺上腹部脹滿,堵塞感,伴打嗝、噯氣,腹瀉,無黏液、膿血,日行2～3次,乏力,納差,肛周潮濕,偶有脫肛,眠差,情緒不良,易煩躁。舌質(zhì)淡,邊有齒痕,苔白厚微膩中部微黃,脈弦細(xì)。既往身體健康,否認(rèn)家族遺傳性疾病,無藥物、食物過敏史。

中醫(yī)診斷:胃痞(虛痞證)。

按:患者中焦痞塞,胃氣上逆,伴有情緒不良,當(dāng)為肝氣犯胃,中焦氣機(jī)郁滯,治以疏肝理氣,健脾降逆。

處方:麩炒枳殼10 g,麩炒白術(shù)10 g,姜半夏9 g,陳皮10 g,茯苓30 g,黨參20 g,紫蘇梗10 g,合歡皮20 g,炙旋覆花10 g(包),代赭石30 g(先煎),佛手10 g,桂枝10 g,莪術(shù)6 g,北柴胡10 g,七付,水煎服,1日2次。

二診:2022年11月30日復(fù)診,患者自訴腹部脹滿輕微好轉(zhuǎn),仍有噯氣,勞累后腹脹加重,或有墜脹感,偶有脫肛,大便日2～3行,略黏稠,反酸減輕,燒心感減輕,胃部怕涼,且食多脹滿加重,偶有反酸燒心,眠差。舌淡,邊有齒痕,苔薄白,脈弦細(xì)。

按:服上方脹滿好轉(zhuǎn),為氣機(jī)得通,因其勞累后加重,伴有腹瀉脫肛,當(dāng)為脾氣下陷,胃氣上逆,治當(dāng)以補(bǔ)為先,兼以消痞理氣,通補(bǔ)兼用。上方減半夏、黨參,去旋覆花、代赭、佛手、桂枝、莪術(shù)、北柴胡,加炒麥芽、黃芪、甘草、干姜、吳茱萸、補(bǔ)骨脂、肉桂、黃連、煅瓦楞子。

處方:麩炒枳殼10 g,麩炒白術(shù)10 g,姜半夏6 g,陳皮10 g,茯苓30 g,黨參12 g,紫蘇梗10 g,合歡皮20 g,炒麥芽15 g,黃芪30 g,甘草3 g,干姜6 g,制吳茱萸6 g,補(bǔ)骨脂10 g,肉桂5 g,黃連2 g,煅瓦楞子20 g,七付水煎服,1日2次。

三診:2022年12月7日復(fù)診,患者自訴腹部脹滿明顯減輕,輕微堵塞感,呃逆、噯氣癥狀減輕,大便日一行,食欲正常,勞累后及食多仍有腹脹,稍有反酸,燒心感消失。舌淡,邊有齒痕,苔白,脈弦細(xì)。

予上方去干姜、吳茱萸、補(bǔ)骨脂、肉桂、黃連、煅瓦楞子,加佛手10 g,香櫞10 g,鹽車前子15 g,澤瀉12 g,薏苡仁20 g。七付水煎服,同前法。

4.1 治療結(jié)果 四診:2023年1月4日復(fù)診,自訴上方服畢,上腹部脹滿堵塞感消失,體力恢復(fù),無腹脹、反酸、燒心,大便日一行,大便質(zhì)地正常,食欲恢復(fù)正常,至今未發(fā)?，F(xiàn)舌淡,邊有齒痕,苔薄,脈弦細(xì)。方同前,服1周鞏固療效。

按:吳寅認(rèn)為,患者首診時(shí),其脈弦細(xì),考慮今人活動(dòng)量不足,勞作較少,脈象不足以體現(xiàn)其背后病機(jī),故舍脈從證,著重于患者癥狀和自我感受。齒痕舌為脾虛之象,其胃口不佳,當(dāng)為胃氣虛,又有脹滿、呃逆之癥。吳寅首先以六君子湯為底方,此方劑由黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、半夏、陳皮六味藥組成,出自《醫(yī)學(xué)正傳》,具有“益氣補(bǔ)中,健脾養(yǎng)胃,理氣降逆”的功效[26]。

患者苔厚微黃,為中焦氣機(jī)塞滯,尤其需要重視其呃逆、噯氣的癥狀,既有胃氣上逆所致向上的病機(jī),又有腹瀉之類下沉的病機(jī),不可多用、久用降逆之藥,予旋覆花、代赭石,效之即去。兼有情緒不良,睡眠較差,當(dāng)先理氣機(jī)稍去其滯,予紫蘇梗、佛手、合歡皮、北柴胡,為后續(xù)治療做準(zhǔn)備,不可貿(mào)然通利氣機(jī),因此二診時(shí)氣機(jī)稍行,減輕行氣力度,增加補(bǔ)益之效,如炒麥芽、黃芪,而患者形體消瘦,稍理氣機(jī)則氣虛乏力癥狀明顯,又有陽虛之證,因此稍加補(bǔ)骨脂、肉桂、干姜。三診時(shí),呃逆癥狀并未消除,勞累后腹脹加重。此為“至虛有盛候”,切不可因其中焦痞塞而加大降逆之藥,因陽明者多氣多水,此時(shí)氣分之證有所減輕,當(dāng)從水分考量。四診時(shí),加車前子、澤瀉、薏苡仁,行經(jīng)分之水,立效。治療全程皆以六君子湯為底,以塞因塞用法,升舉脾氣、和降胃痞,使中焦得利,上下得通。

5 小結(jié)

臨床實(shí)踐中面對(duì)的病情常呈多維化、復(fù)雜化,單一病名常不可概括患者全部癥狀。因此,在辨別疾病的基礎(chǔ)上,多借用中醫(yī)藥辨證論治優(yōu)勢(shì)進(jìn)行診治。胃痞論治首先抓住虛實(shí),其次辨證病機(jī),結(jié)合地域差別,適時(shí)運(yùn)用塞因塞用之法。另外,因脾胃病易復(fù)發(fā),故胃痞病的治療不僅要考慮中醫(yī)學(xué)病機(jī),還需借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微觀視野和整合能力,不僅要考慮中醫(yī)視野下所面對(duì)的具體癥狀、病機(jī)轉(zhuǎn)變,還要注意具體疾病的病理表現(xiàn)和可能發(fā)展方向。