崔翔宇 徐平 戴錦朝 由玉梅 張志學 趙景嵐

［摘要］ 目的 探討CT引導下經(jīng)皮穿刺肺結(jié)節(jié)定位在電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）亞肺葉切除術(shù)中的應用價值。

方法 選取2018年4月—2019年7月入住我科的73例病人，其CT表現(xiàn)為肺內(nèi)單發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)（直徑0.5～2.0 cm），均行胸腔鏡手術(shù)治療。術(shù)前在CT引導下向肺內(nèi)結(jié)節(jié)旁（<1 cm）注射亞甲藍（亞甲藍組，23例）、標記hook－wire（hook－wire組，25例）及微彈簧圈（微彈簧圈組，25例）進行定位。比較3組定位成功率、定位并發(fā)癥發(fā)生率、定位時間、手術(shù)時間、切除病變組織后尋找病灶時間及住院總費用。

結(jié)果 3組定位成功率差異無顯著性（P>0.05）。亞甲藍組有47.8%的病人出現(xiàn)定位并發(fā)癥（血、氣胸11例，其中1例因氣胸量較大予以胸腔閉式引流），hook－wire組、微彈簧圈組并發(fā)癥發(fā)生率分別為20.0%、12.0%，3組并發(fā)癥發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學意義（χ

Symbolr@@ =9.715，P<0.05）。與微彈簧圈組及hook－wire組相比，亞甲藍組切除病變組織后尋找病灶時間明顯延長（F=3.148，P<0.05）。3組定位時間、手術(shù)時間、住院總費用差異均無顯著性（P>0.05）。

結(jié)論 在肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)外科治療中，CT引導下經(jīng)皮穿刺微彈簧圈定位并發(fā)癥發(fā)生率低，有助于迅速確定離體組織病變結(jié)節(jié)位置，是安全有效的術(shù)前定位方式。

［關(guān)鍵詞］ 胸外科手術(shù)，電視輔助；肺切除術(shù)；定位標記；孤立性肺結(jié)節(jié)；治療應用

［中圖分類號］ R655.3

［文獻標志碼］ A

［文章編號］ 2096－5532（2023）02－0287－05

doi：10.11712/jms.2096－5532.2023.59.059

［開放科學（資源服務(wù)）標識碼（OSID）］

隨著影像學技術(shù)如CT的普及應用，臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和診斷肺小結(jié)節(jié)的能力得到了很大提高。電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）為肺小結(jié)節(jié)的治療提供了有力保障。然而在微創(chuàng)胸外科時代，VATS對于部分肺小結(jié)節(jié)的處理能力依然有限，尤其是直徑<1 cm或胸膜下深度超過5 mm的小結(jié)節(jié)，通過傳統(tǒng)的術(shù)中視診、手指觸診、腔鏡器械滑行進行定位困難，其失敗率高達63％～88％，從而延長了手術(shù)操作時間，給外科手術(shù)帶來了許多困難。因此，靶病灶術(shù)前精準定位、術(shù)中快速尋找，依然是廣大胸外科及放射介入科醫(yī)生急需解決的問題之一。本文對近年來VATS術(shù)前常用3種肺結(jié)節(jié)定位技術(shù)手段進行分析比較，以期為臨床術(shù)前定位選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年4月—2019年7月，選取于我科行胸腔鏡亞肺葉切除術(shù)病人73例，其中男性31例，女性42例，年齡44～72歲。病人CT表現(xiàn)為肺內(nèi)單發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，其中右肺上葉結(jié)節(jié)26個，右肺中葉結(jié)節(jié)7個，右肺下葉結(jié)節(jié)12個，左肺上葉結(jié)節(jié)15個，左肺下葉結(jié)節(jié)13個。病變直徑0.5～2.0 cm。病變距最近處胸膜0.4 cm。手術(shù)由從事胸外科工作>30年的主任醫(yī)師完成，穿刺定位由從事放射介入工作>10年的副主任醫(yī)師完成。根據(jù)所用定位技術(shù)手段，將入選的病人分為亞甲藍組（A組，23例）、hook－wire組（B組，25例）和微彈簧圈組（C組，25例）。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有入組病人均簽署知情同意書。

1.2 入選及排除標準

入選標準：①臨床影像學檢查高度懷疑為惡性病變者，或術(shù)前已獲病理學支持為原位腺癌、微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌者；無肺外轉(zhuǎn)移者；病變小、密度低，考慮術(shù)中無法觸及或無法全部觸及者。②在肺高分辨率CT下，病變?yōu)橹睆?.5～2.0 cm的純磨玻璃結(jié)節(jié)，或?qū)嵭猿煞帧?0%的非純磨玻璃結(jié)節(jié)。③病人同意參加本研究，并簽署知情同意書。

排除標準：①直徑<0.5 cm的純磨玻璃結(jié)節(jié)；②凝血障礙，嚴重心、肺功能不全無法耐受手術(shù)；③合并其他病變需先行處理者。

1.3 定位所用設(shè)備與材料

CT機（美國GE Lightspeed 16排螺旋CT），CT定位網(wǎng)格標尺，穿刺針（規(guī)格22 G，日本八光），亞甲藍（規(guī)格為20 mg（2 mL），中國江蘇濟川制藥有限公司），hook－wire（規(guī)格為47920，巴德穿刺定位針），微彈簧圈（9 cm和15 cm，美國COOK），5 mL注射器，20 g/L利多卡因。

1.4 定位方法

微彈簧圈組定位方法：①選取適宜穿刺路徑及擺放體位，穿刺路徑一般取結(jié)節(jié)至胸膜最短徑，體位擺放要求穩(wěn)定；②低劑量CT掃描，體表標記定位，消毒、鋪洞巾、局部浸潤麻醉；③用非血管介入穿刺針沿穿刺路徑穿刺至胸膜，行胸膜麻醉（臟、壁層胸膜間最好形成液平便于留尾），行低劑量CT掃描；④非血管介入穿刺針入肺，針尖穿刺至結(jié)節(jié)旁（<1 cm），行低劑量CT掃描；⑤將彈簧圈頭端沿非血管介入穿刺針推至結(jié)節(jié)邊緣，退針至臟層胸膜外，行低劑量CT掃描；⑥將彈簧圈尾端完全推出至臟層胸膜表面（留尾），退出套針，局部包扎；⑦行低劑量CT掃描，檢查有無出血、氣胸等并發(fā)癥，觀察彈簧圈位置。囑病人靜臥休息，觀察10 min，如病人無明顯不適即可返回病房等待手術(shù)。

亞甲藍組定位時，在回抽無血之后，注入亞甲藍0.5～1.0 mL（根據(jù)結(jié)節(jié)距肺表面距離調(diào)整用量），退出套針，局部包扎，其他操作同微彈簧圈組。hook－wire組定位時，將單鉤鋼絲沿非血管介入穿刺針推至結(jié)節(jié)邊緣并退出套針，將暴露于體表外的鋼絲緊貼皮膚剪斷，并以敷貼覆蓋固定，其他操作同微彈簧圈組。

1.5 手術(shù)方法

①采用雙腔氣管插管全麻，單肺通氣，選取腋中線第7肋間約1 cm切口作為觀察孔，腋前線第4或第5肋間約3～4 cm切口作為主操作切口；②探查時可見肺臟層胸膜表面標記點，于主操作口進行觸診，進一步確定病灶位置，在距離結(jié)節(jié)2 cm以遠行肺楔形切除術(shù)，術(shù)中行冷凍病理檢查，根據(jù)病理結(jié)果決定是否進一步行解剖性亞肺葉切除；③如病變位置過深，局部觸診未探及，肺楔形切除損失過多，結(jié)合術(shù)前肺結(jié)節(jié)CT三維重建圖像，予以解剖性亞肺葉切除；④標本取出后于標記點周圍尋找病灶組織送病理檢查。

1.6 觀察指標

統(tǒng)計3組病人性別、年齡、肺結(jié)節(jié)部位、結(jié)節(jié)距肺表面距離和結(jié)節(jié)大??；比較3組病人定位成功率和并發(fā)癥（氣胸、血胸、疼痛等）發(fā)生率；比較3組病人定位時間、手術(shù)時間、切除病變組織后尋找病灶時間以及住院總費用。疼痛評估采用視覺模擬評分法（VAS）。使用前先向病人解釋，由病人標出自覺疼痛程度的標尺所處的位置，輕度疼痛小于3 cm，中度疼痛3～6 cm，重度疼痛大于6 cm。疼痛程度大于3 cm或病人主訴疼痛，要求鎮(zhèn)痛時就給予處理，處理后緩解50%以上為有效。

1.7 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布計量資料以±s表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，多組比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用似然比卡方檢驗。檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 各組一般情況比較

本文3組病人性別、年齡、肺結(jié)節(jié)部位、結(jié)節(jié)距肺表面距離、結(jié)節(jié)大小比較，差異均無顯著性（P>0.05）。見表1。

2.2 各組定位并發(fā)癥發(fā)生率比較

亞甲藍組因為染色劑過度彌散失敗2例，hook－wire組及微彈簧圈組因為脫鉤、脫圈分別失敗2、1例，3組定位成功率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。亞甲藍組有47.8%的病人出現(xiàn)定位并發(fā)癥，hook－wire組和微彈簧圈組的定位并發(fā)癥發(fā)生率分別為20.0%和12.0%，3組定位并發(fā)癥發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學意義（χ

Symbolr@@ =9.715，P<0.05）。亞甲藍組中有1例氣胸病人，肺壓縮約30%，胸悶不適明顯，予以置管胸腔閉式引流后癥狀緩解；3組中其他的氣胸病人，肺組織壓縮小于20%，無胸悶等臨床癥狀，未予以處理。見表2。

2.3 各組定位、手術(shù)、確定病變位置時間及住院費用比較

與微彈簧圈組及hook－wire組相比，亞甲藍組切除病變組織后確定病變結(jié)節(jié)位置時間明顯延長（F=3.148，P<0.05）；hook－wire組與微彈簧圈比較，差異則無顯著意義（P>0.05）。3組定位時間、手術(shù)時間和住院總費用差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

近年來，隨著低劑量螺旋CT作為體檢手段的普及，孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN）的檢出率逐年增加。據(jù)文獻報道，SPN直徑<5 mm時，惡性的可能性為0～1%，5～10 mm時為6%～28%，>20 mm時為64%～82%。2006年，日本一項對直徑≤2 cm ⅠA期非小細胞肺癌中位隨訪時間超過5年的多中

心非隨機對照試驗研究結(jié)果顯示，亞肺葉切除組與肺葉切除組無病生存率和總生存率無明顯差異，而亞肺葉切除組術(shù)后肺功能優(yōu)于肺葉切除組。此后國內(nèi)外多位學者研究亦證實，亞肺葉切除更適合腫瘤直徑≤2 cm的病例，對于直徑>2 cm的肺癌選擇亞肺葉切除需慎重。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）第6版指南指出，亞肺葉切除手術(shù)適用于：①不能耐受肺葉切除的病人；②病變組織位于肺外周1/3，病灶最大直徑≤2 cm，且至少具備病理類型為原位腺癌、磨玻璃影成分>50%或者腫瘤倍增時間>400 d中的一項。因此，為實現(xiàn)腫瘤切除的“兩個最大化”原則，即最大限度保證腫瘤組織的完整切除和最大限度保留健康肺組織，對于直徑≤2 cm的早期非小細胞肺癌，亞肺葉切除是一種可行的手術(shù)選擇方式。

在胸腔鏡亞肺葉切除手術(shù)中，結(jié)節(jié)的定位往往是進行手術(shù)的難點之一，甚至是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。針對胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)術(shù)中定位的問題，國內(nèi)外很多學者對此進行了探索。術(shù)前CT引導下亞甲藍注射定位法可以準確定位肺結(jié)節(jié)的位置，但是亞甲藍染色一個最大缺陷就是時限性，往往需要臨床醫(yī)生在定位后的3 h內(nèi)進行胸腔鏡手術(shù)，這對于手術(shù)安排和銜接有一定要求。同時，注射定位后亞甲藍彌散使得肺表面定位區(qū)域往往要大于手術(shù)擬切除范圍，會造成健康肺組織過多被切除，而因吸煙、粉塵接觸等因素病人肺泡內(nèi)炭末沉積過多會影響定位甚至導致定位失敗。ZHANG等研究提示，注射過快或者注射量過多均可加快亞甲藍彌散及外溢，因此推薦對于單個肺結(jié)節(jié)定位，以每次平穩(wěn)注射亞甲藍0.1～0.3 mL為宜。此外有研究報道，單純亞甲藍定位可以引起諸如氣胸、血胸等多種并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，亞甲藍組發(fā)生氣胸4例、血胸7例，其中1例氣胸病人因胸悶癥狀明顯，術(shù)前予以穿刺引流治療，但該組所有病例均未出現(xiàn)栓塞以及致命的過敏反應等嚴重并發(fā)癥。2例病人由于定位點染色劑彌散造成切除標本后靶病灶確定時間延長，這造成該組確定病變結(jié)節(jié)位置時間與hook－wire組及微彈簧圈組差異有顯著性。

hook－wire在VATS亞肺葉切除中對靶病灶的定位可以更加準確，使手術(shù)切除變得簡便易行，能夠更好地貫徹“兩個最大化”原則。當肺部萎陷后，定位針可牢固鉚定在靶病灶旁，不會改變位置。YAN等研究認為，在VATS手術(shù)中，提拉h(huán)ook－wire可將結(jié)節(jié)拉至淺表位置進行楔形切除，有利于快速、準確地獲得切緣。但位置表淺的病灶，hook－wire脫鉤率明顯升高，本研究hook－wire組2例定位失敗均為距臟層胸膜<1 cm的病灶，且病灶位于近膈肌、葉間裂處，這些部位肺葉的活動度大，容易導致移位造成定位失敗。CIRIACO等指出，hook－wire定位適用于腫瘤距肺組織邊緣大于1.5 cm或影像學表現(xiàn)為磨玻璃樣的亞實性結(jié)節(jié)。對距臟層胸膜小于1 cm的病灶，hook－wire置入應超越結(jié)節(jié)內(nèi)緣1 cm以上，但置入深度并非越深越好，置入過深，術(shù)中切割縫合器可能會打斷鋼絲或者造成卡釘現(xiàn)象。對于脫鉤情況，一般可以根據(jù)胸膜表面的創(chuàng)面或小血腫大致判斷肺小結(jié)節(jié)部位；也有臨床醫(yī)師建議，在肺萎陷時切斷脫出皮膚表面的鋼絲，使其自然脫落于胸腔內(nèi)，從而減少脫鉤的發(fā)生。PARK等對既往hook－wire相關(guān)研究進行了分析，結(jié)果顯示氣胸的發(fā)生率為35％。特別是肩胛骨下、膈肌附近、女性乳腺后等部位定位，因位置特殊，往往需要反復多次進針調(diào)整，更增加了血氣胸等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風險。

微彈簧圈定位類似于hook－wire術(shù)前定位，“拖尾法”的應用使得其定位準確性及穩(wěn)定性大大提高。ROSTAMBEIGI等研究表明，相較于hook－wire術(shù)前定位，微彈簧圈定位更少出現(xiàn)移位“脫靶”現(xiàn)象，安全可靠。微彈簧圈定位后距手術(shù)開始時間可以較亞甲藍定位長，甚至可以在手術(shù)前1 d完成，為臨床工作帶來了許多便利，整體相比也優(yōu)于hook－wire定位。微彈簧圈在肺內(nèi)固定基本依靠彈簧圈與肺組織的摩擦力，因此建議肺內(nèi)留存定位彈簧圈的長度應>3 cm。微彈簧圈因其促血栓形成和內(nèi)皮化能力，使其定位嚴重出血風險降低。并且微彈簧圈具有良好的組織相容性，曾有病人因定位后出現(xiàn)急性心肌梗死，導致手術(shù)推遲3個月進行，微彈簧圈沒有出現(xiàn)移位并且成功切除病灶，這也證實了微彈簧圈良好的安全性。本研究結(jié)果顯示，微彈簧圈組病人未出現(xiàn)胸腔出血情況，與亞甲藍組、hook－wire組相比較差異具有統(tǒng)計學意義。有1例病人因脫圈導致定位失敗，通過肺表面局部小血腫判斷，成功切除病灶。由于微彈簧圈較小且軟，對術(shù)者觸診能力要求較高，常導致整體手術(shù)時間延長，甚至中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，也存在彈簧圈攣縮于肺內(nèi)等并發(fā)癥。但本研究顯示，微彈簧圈定位相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率還是低于亞甲藍及hook－wire定位。

綜上所述，在SPN亞肺葉切除手術(shù)前使用CT引導經(jīng)皮肺穿刺定位能有效縮短手術(shù)時長，相較于亞甲藍及hook－wire定位，術(shù)前行微彈簧圈靶病灶定位，在VATS亞肺葉切除術(shù)中具有精準度高、并發(fā)癥少的優(yōu)點，且并不會增加病人住院總費用，是一種適合并值得臨床推廣的術(shù)前定位手段。

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（本文編輯 馬偉平）