倪開濟+駱艷麗

（同濟大學附屬同濟醫(yī)院心身醫(yī)學科 上海 200065）

摘 要 拉莫三嗪作為心境穩(wěn)定劑治療雙相情感障礙已經應用于臨床。在2013年最新的CANMAT指南中新增了拉莫三嗪單藥或聯合其他藥物的治療方案，提示目前應用拉莫三嗪治療雙相情感障礙已受到廣泛關注。本文綜述了近幾年拉莫三嗪在治療雙相情感障礙各亞型中的臨床研究、安全性及應用前景，為雙相障礙的治療提供新觀點及新思路。

關鍵詞 拉莫三嗪 雙相情感障礙 治療應用 安全性

中圖分類號：R971.6； R749.41 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）19-0020-04

Research progress of lamotrigine in the treatment of bipolar disorder*

NI Kaiji**， LUO Yanli***

（Department of Psychosomatic Medicine， Tongji Hospital， Tongji University， Shanghai 200065， China）

ABSTRACT Lamotrigine as a mood stabilizer for the treatment of bipolar disorder has been used in clinical. The treatment programs of lamotrigine monotherapy or in combination with other drugs were added into the latest CANMAT guide in 2013， which indicated that the application of lamotrigine in the treatment of bipolar disorder is widely concerned. This review describes the clinical study， safety and the application prospect of lamotrigine in the treatment of some kinds of bipolar disorder subtypes so as to provide novel perspectives and new ideas for the treatment of bipolar disorder.

KEY WORDS lamotrigine； bipolar disorder； treatment application； security

雙相情感障礙，簡稱雙相障礙（bipolar disorder，BPD），是指兼有心境變高和變低的兩極性特點，包括至少1次的輕躁狂、躁狂或混合發(fā)作的一類疾病[1]。該類疾病的患者起病年齡較早，發(fā)作次數頻繁，且控制治療難度較單相抑郁更大。長期隨訪發(fā)現只有7%的患者以后不再復發(fā)，而45%的患者會出現1次以上的復發(fā)[1]。目前關于雙相障礙的治療已經取得很大進展，特別是在抗癲癇藥物用于臨床治療后，使得雙相障礙的藥物治療有了更多的選擇方案，拉莫三嗪就是其中1例。在2013年加拿大心境和焦慮治療指導組（Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments，CNMAT）和國際雙相障礙學會（International Society of Bipolar Disorder，ISBD）聯合修訂的治療雙相障礙患者的CANMAT指南中新增拉莫三嗪單藥或聯合其他藥物用于治療雙相障礙部分亞型的治療方案，提示目前拉莫三嗪治療雙相障礙的研究已受到廣泛關注。本文綜述了近年來拉莫三嗪在治療雙相障礙中的一些研究。

作用機制

拉莫三嗪作為心境穩(wěn)定劑治療心境障礙的藥理學作用機制尚未完全明了，目前普遍認為它是一種被應用于雙相情感障礙治療的抗驚厥劑，通過阻斷電壓敏感性鈉通道（voltage sensitive sodium channel，VSSC）的α亞單位發(fā)揮作用，并且可能對鈣和鈉等其他離子通道有作用。同時拉莫三嗪也被認為能減少興奮神經遞質谷氨酸鹽的釋放[2]。研究發(fā)現雙相情感障礙患者大腦中高表達花生四烯酸和谷氨酸能，其中N-甲基-D-天冬氨酸受體（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR）允許細胞外的鈣離子進入細胞內刺激鈣離子依賴的磷脂酶A2 （phospholipase A2，cPLA2）從而使花生四烯酸釋放增多。Ramadan等[3]根據該原理設計動物實驗如下：假定拉莫三嗪能像其他心境穩(wěn)定劑一樣可減少花生四烯酸及谷氨酸能在小鼠腦中的釋放，將小鼠分為四組：一、二組腹腔內注射N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA，劑量25 mg·kg-1），三、四組腹腔內注射等量生理鹽水，其后一、三組小鼠服用拉莫三嗪（10 mg·kg-1·d-1），二、四組服用等量賦形劑，42 d后每組小鼠分別靜脈注入等量14C標記的花生四烯酸，最后將小鼠大腦處理后在放射線下研究14C的成像，發(fā)現使用拉莫三嗪的一、三組分別較使用賦形劑的二、四組成像少。該研究表明拉莫三嗪能抑制小鼠大腦釋放花生四烯酸。由于在雙相情感障礙患者大腦尸檢時發(fā)現NMDAR與花生四烯酸表達偏高，故該研究提示拉莫三嗪可能與其他心境穩(wěn)定劑一樣具有干擾雙相情感障礙患者大腦中NMDAR介導的花生四烯酸釋放的功能，從而證明拉莫三嗪在雙相障礙中的治療作用。近期也有研究發(fā)現患者在服用拉莫三嗪（30 mg·kg-1）14 d后大腦海馬中表達的血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）蛋白下調。該研究提示下調血管內皮生長因子蛋白的表達或是拉莫三嗪一個重要的抗抑郁調節(jié)機制[4]。

臨床證據

拉莫三嗪的臨床前研究雖然沒有完全揭示其作為心境穩(wěn)定劑治療雙相障礙的作用機制，但一些臨床前研究證實其可應用于雙相障礙的治療。臨床方面，也已證實拉莫三嗪對雙相情感障礙一些亞型的有效性。

雙相抑郁

雙相Ⅰ型抑郁和Ⅱ型抑郁

許多文獻已經報道了拉莫三嗪在雙相抑郁患者中治療的有效性。Mitchell等[5]進行了一項雙盲、安慰劑對照實驗。該研究選取兩組大樣本人群：一組為雙相抑郁組、另一組為重度抑郁發(fā)作組，同時服用拉莫三嗪，根據漢密爾頓抑郁量表將所需觀察的抑郁癥狀分為認知功能減退、精神運動性阻滯、失眠癥、嗜睡、食欲和體重變化、焦慮、無反應力等7組，觀察各組服用拉莫三嗪后的減分情況。研究發(fā)現改善最為明顯的癥狀為認知功能（服藥3周開始）與精神運動性阻滯（服藥4周開始），提示拉莫三嗪有明顯改善雙相抑郁患者認知功能及精神運動性阻滯的作用。

雙相抑郁維持治療

在一項隨機、雙盲、安慰劑對照組實驗中，選取了86名雙相Ⅰ型或Ⅱ型目前以抑郁相為主要表現的患者，隨機分為兩組：一組予以拉莫三嗪+安慰劑，一組予以拉莫三嗪+雙丙戊酸鈉，治療為期8周。Kaplan Maier生存分析并未發(fā)現兩組有明顯差異，但應用蒙哥馬利阿氏伯格抑郁量表（Montgomery-Asberg depression rating scale，MADRS）評定發(fā)現拉莫三嗪+安慰劑組在患者病情穩(wěn)定期內有至少1次評分在15分者比例為67%（30/45），與之相比拉莫三嗪+雙丙戊酸鈉組為44%（18/41）（P=0.03）。在參與該研究的雙相Ⅰ型抑郁患者病情穩(wěn)定期內應用MADRS至少1次評分為15分者在拉莫三嗪+安慰劑組的比例為71.4%（25/35），而拉莫三嗪+雙丙戊酸鈉組則只有為36.7%（11/30）（P=0.005）。此研究結論提示拉莫三嗪聯合雙丙戊酸鈉對雙相抑郁礙患者維持期的治療效果優(yōu)于拉莫三嗪單藥的治療效果[6]。值得一提的是2013年最新的CANMAT指南中拉莫三嗪或是雙丙戊酸鈉的單藥治療方案均為雙相抑郁維持治療的一線用藥，而二者的聯合用藥方案并沒有出現在維持治療的推薦方案中。

雙相躁狂/混合

2013年最新的CANMAT指南中已經明確指出對于雙相躁狂急性期的治療不推薦使用拉莫三嗪，并認為拉莫三嗪在雙相障礙維持期治療中對于預防躁狂的療效有限。但拉莫三嗪作為心境穩(wěn)定劑聯合其他抗躁狂藥物對于雙相躁狂的治療效果如何，我們似乎可以從Carlson等[7]近期的一項關于拉莫三嗪聯合阿立哌唑（該藥目前已經被FDA批準的適應證為雙相躁狂/混合）治療雙相躁狂/混合的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照臨床實驗中找出答案。該實驗選取787名符合條件的患者，對他們進行為期9～24周阿立哌唑（單盲、劑量10～30 mg·d-1） + 拉莫三嗪（100或者200 mg·d-1）的治療。在維持8周穩(wěn)定后（評定方法為楊氏躁狂評定量表和MADRS評分均≤12分）將符合條件的351名患者隨機分組，采取雙盲法，一組（n=178）仍予以原治療方案維持，而另一組（n=173）則換用拉莫三嗪+安慰劑治療，進行為期52周隨訪，觀察患者疾病是否復發(fā)。對實驗結果分析得出結論：拉莫三嗪+阿立哌唑治療方案維持雙相障礙不復發(fā)的時間要比拉莫三嗪+安慰劑治療方案長，但并無統(tǒng)計學意義；且前者在52周的時點二者復發(fā)率分別為11%、23%。該研究所得出的結論似乎與2013年的CANMAT指南相印證。需要特別指出的是該研究還報道了拉莫三嗪+阿立哌唑組與拉莫三嗪+安慰劑組出現不良事件的比例，其中靜坐不能分別為10.8%、6.1%；失眠為7.4%、11.5%；焦慮為7.4%， 3.6%，而平均體重變化率分別為0.43 kg、-1.81 kg，體重增加≥7%的比例分別為11.9%和3.5%，從實驗數據中可以看出似乎拉莫三嗪+阿立哌唑治療方案的不良反應較多，這可能與聯合用藥后副作用的疊加有關。

雙相障礙快速循環(huán)型

在一項雙盲、安慰劑對照實驗中，選取133例快速循環(huán)型患者給予16周鋰鹽+雙丙戊酸鈉的方案治療后，選取病情未得到有效控制或是轉為抑郁相患者中的49人隨機分為兩組，在原方案基礎上分別加用拉莫三嗪或安慰劑治療。MADRS減分值顯示拉莫三嗪組為-8.5 +/- 1.7分，安慰劑組為-9.1 +/- 1.5分，二者無統(tǒng)計學意義，提示應用鋰鹽+雙丙戊酸鈉治療方案無效的快速循環(huán)型患者加用拉莫三嗪治療后效果并不比原方案明顯[8]。

雙相障礙共病的治療

研究發(fā)現雙相情感障礙在合并某些特定疾病因素人群中的發(fā)病率較普通人群高，例如人格障礙、進食障礙或物質濫用[9]及代謝綜合征等。近年來拉莫三嗪在治療雙相障礙患者共病問題上也有一些研究進展。

雙相障礙共病神經性貪食及代謝綜合征

在最新的一項對于356名雙相障礙患者的統(tǒng)計中發(fā)現有19人（比例為5.3%）同時被診斷為進食障礙[10]。另外一項研究中發(fā)現75名雙相障礙患者中有40%存在代謝綜合征[11]。Yamamoto等[12]報告了1例個案：一名61歲的女性患者診斷為雙相Ⅱ型抑郁合并神經性貪食及治療抵抗的2型糖尿病，其病程已超過30年，嘗試應用拉莫三嗪治療。治療方案為起始劑量為25 mg·d-1，在4周后經滴定調整至50 mg·d-1，此后維持該劑量治療?；颊咴谇?周治療后其強迫飲食癥狀和抑郁心境已有顯著改善，20周后患者糖化血紅蛋白水平從原來的9.6%下降到7.1%，提示拉莫三嗪對于雙相障礙合并貪食征及代謝綜合征的患者可能有效。

雙相障礙共病物質濫用

Brown等[13]進行了一項隨機、雙盲、安慰劑對照實驗：在門診中應用拉莫三嗪治療雙相障礙伴有可卡因成癮的患者。該研究發(fā)現使用拉莫三嗪治療方案的患者較使用安慰劑治療方案的患者在購買可卡因所花費的金錢上有所減少，但在尿液毒品檢測及情緒癥狀方面并沒有發(fā)現顯著性差異。該項研究結果為臨床醫(yī)生治療物質濫用伴有情緒問題的患者提供了借鑒，更加有效的臨床藥物或治療方案有待驗證。

拉莫三嗪的安全性及應用前景

安全性

拉莫三嗪最常見的不良反應包括皮疹、頭暈、頭痛、視物模糊等，其中普通皮疹的發(fā)生率為10%。罕見的不良反應包括Stevens-Johnson綜合征和中毒性表皮壞死松解癥兩種嚴重皮疹。值得一提的是美國食品藥物管理局（FDA）在新修訂的拉莫三嗪口服制劑說明書中加入嚴重皮疹的警示語，并列出在雙相障礙和其他情緒障礙的臨床藥物試驗中嚴重皮疹的發(fā)生率：在接受本品初始單藥治療的成年患者中為0.08%；在接受本品輔助治療的成年患者中為0.13%。韓國蔚山大學醫(yī)院的一項回顧性隊列研究表明在102例服用拉莫三嗪的青少年（13～20歲）中有23例在7周內出現皮疹，其中1例被診斷為Stevens-Johnson綜合征[14]?？梢姺美簯谠缙趪烂鼙O(jiān)測是否有皮疹的發(fā)生，這對降低皮疹發(fā)生率及減少后續(xù)相關不良反應有益。另有國內報道服用拉莫三嗪后出現高敏綜合征、白細胞及血小板減少、剝脫性皮炎伴肝損害、陰莖異常勃起等罕見不良反應的報告[15]。

應用前景

對于拉莫三嗪的研究目前已經得到廣泛的關注，美國FDA已經批準其應用于雙相I型障礙急性躁狂發(fā)作的維持治療。該藥物在劑型方面也有很大突破，近期新上市的拉莫三嗪口崩片就是其中一例。在一項前瞻性開放研究中，對患者服用拉莫三嗪口崩片與速釋片的用藥滿意度和方便度進行評估。參與研究的受試者為近期接受拉莫三嗪治療時存在吞咽困難現象的雙相障礙患者。受試者接受了為期3周的拉莫三嗪口崩片治療。使用藥物治療滿意度調查問卷（treatment satisfaction questionnaire for medication，TSQM）評價受試者用藥的滿意度和方便度。研究發(fā)現，口崩片相對來說更方便患者服用（基線TSQM方便度評分改變：23.3，n=97，P<0.001）；并且使用臨床總體印象嚴重程度量表（clinical global impression severity index，CGI-S）及貝克抑郁量表（Beck depression inventory，BDI-II）評估未見兩種藥物有明顯的不同[16]。另外，一項回顧性研究指出，在奧地利的因斯布魯克地區(qū)為期9年的時間中，拉莫三嗪在治療雙相障礙的住院處方量中有明顯增多的趨勢[17]。這些研究均表明拉莫三嗪作為心境穩(wěn)定劑在治療雙相障礙疾病方面已經越來越受到重視。

結語

在現有的臨床前研究與臨床療效方面似乎證實拉莫三嗪作為心境穩(wěn)定劑的良好療效，可用于雙相Ⅰ型抑郁和Ⅱ型抑郁的急性期及維持期治療，也可以用于合并治療及增效治療。但在治療期間復雜的滴定方法及較高的皮疹發(fā)生率限制了其臨床應用，這是目前拉莫三嗪作為情感穩(wěn)定劑治療雙相障礙的一個不足之處。臨床實際操作中醫(yī)師往往會首選滴定方法簡單且副作用較小的藥物治療，拉莫三嗪則往往作為備選藥物或用于難治性疾病的增效治療，但該藥目前的各項研究仍為我們對于雙相障礙治療方案的選擇提供了新觀點和新思路。

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（收稿日期： 2014-03-24）