李欣， 智慧， 王春紅， 劉津京， 徐衛(wèi)紅

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 內(nèi)分泌科， 北京， 100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 周?chē)芸疲?北京， 100078）

靜脈留置針作為一種輸液工具，在臨床應(yīng)用廣泛。有研究［1］表明，使用留置針能夠提高護(hù)士工作效率，減輕患者因反復(fù)穿刺造成的血管損傷和精神痛苦，縮短了輸液時(shí)間。雖然留置針被認(rèn)為是一種簡(jiǎn)單的侵入性操作，但在操作中往往忽視操作者的操作規(guī)范程度和患者的安全以及潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［2］。有研究［3］表明，留置針回血易造成留置針堵管的發(fā)生，留置針堵塞是留置失敗的主要原因。本科室2022年2月1日-28日對(duì)125例使用留置針的住院患者進(jìn)行留置針質(zhì)控檢查，發(fā)現(xiàn)留置針回血67（53.60%）例，發(fā)生率較高。因此有效減少回血發(fā)生率，是臨床護(hù)理人員靜脈治療工作的關(guān)注重點(diǎn)。研究［4］表明，在靜脈留置針應(yīng)用過(guò)程中正確實(shí)施預(yù)防和護(hù)理干預(yù)，能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。品管圈是一種有效的管理方法，近年來(lái)被逐漸引入醫(yī)院質(zhì)量管理中，品管圈要求團(tuán)隊(duì)成員共同討論并改進(jìn)臨床操作環(huán)節(jié)中的步驟，做到精細(xì)化管理［5］。本科室于2022年3月成立品管圈活動(dòng)小組，以“‘靶向’培訓(xùn)減少留置針回血率”為主題開(kāi)展品管圈活動(dòng)，運(yùn)用品管圈找尋影響因素，精準(zhǔn)定位問(wèn)題并進(jìn)行“靶向”培訓(xùn)，提高護(hù)士專(zhuān)業(yè)能力，獲得有效成果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全科室護(hù)士按照自愿的原則進(jìn)行報(bào)名，成立品管圈活動(dòng)小組，設(shè)置有圈長(zhǎng)1名、輔導(dǎo)員1名、副圈長(zhǎng)1名、圈員5名。由高年資護(hù)士3人和中低年資護(hù)士5人組成。圈活動(dòng)時(shí)間為2022年3月1日—5月1日。通過(guò)科室靜療質(zhì)控檢查對(duì)留置針使用過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行匯總，品管圈成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴，每人列出具體問(wèn)題。圈員對(duì)7個(gè)選題根據(jù)相關(guān)性、具體性、可衡量性、可達(dá)成性、可行性、迫切性、圈能力進(jìn)行評(píng)分，采用5分制進(jìn)行評(píng)價(jià)，最高為5分，最低為1分，其中“減少留置針回血率”評(píng)分最高，因此以“減少留置針回血率”為主題進(jìn)行活動(dòng)。

1.2 方法

1.2.1 現(xiàn)狀把握

2022年2 月住院患者使用留置針為125例，其中留置針回血67（53.60%）例。通過(guò)查閱文獻(xiàn)，結(jié)合臨床實(shí)際情況，尋找可能回血的因素并制作查檢表。發(fā)現(xiàn)“護(hù)士原因”導(dǎo)致的回血為51（76.12%）例，患者原因?yàn)?（13.43%）例，其他原因造成的為7（10.45%）例，通過(guò)制作柏拉圖，根據(jù)“80/20”原則，分析出回血的改進(jìn)重點(diǎn)為護(hù)士原因。見(jiàn)圖1。

圖1 留置針回血原因分析

1.2.2 目標(biāo)設(shè)定

根據(jù)目標(biāo)值設(shè)定公式，設(shè)立目標(biāo)值。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力=15.95%。

1.2.3 解析

圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴對(duì)“護(hù)士原因”展開(kāi)分析，繪制魚(yú)骨刺圖尋找真因。從人員、材料、機(jī)制、方法4個(gè)方面進(jìn)行分析，確定真因?yàn)椋悍夤苁址ú徽_、貼膜塑形不當(dāng)、留置部位不正確、封管后未高舉平臺(tái)、血管夾的位置不當(dāng)。

1.2.4 “靶向”培訓(xùn)

1.2.4.1 全員分級(jí)分層理論培訓(xùn)： 由院級(jí)靜療學(xué)組講授“靜脈治療與靜脈安全管理”相關(guān)知識(shí)，組織全員護(hù)士學(xué)習(xí)?？萍?jí)護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)授課重點(diǎn)內(nèi)容，組織本科室護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)，對(duì)于重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，加深印象?？苾?nèi)組級(jí)由靜療組長(zhǎng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行分層培訓(xùn)，設(shè)工作年限5～10年的1人、3～5年的1人、＜3年的1人。每組選出小組長(zhǎng)進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)于低年資護(hù)士，小組長(zhǎng)要重點(diǎn)講解學(xué)習(xí)，保證每一位護(hù)士均熟練掌握留置針理論知識(shí)。當(dāng)遇到疑難問(wèn)題可申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)靜療學(xué)組進(jìn)行講解，學(xué)習(xí)內(nèi)容不斷深化。

1.2.4.2 科室重點(diǎn)操作培訓(xùn) ：科室靜療組長(zhǎng)組織護(hù)士觀看留置針操作視頻，并使用模具進(jìn)行實(shí)物講解，針對(duì)回血原因的主要原因進(jìn)行重點(diǎn)講解并示范操作細(xì)節(jié)。首先，封管技術(shù)是靜脈留置針應(yīng)用過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)通過(guò)相應(yīng)的手法給予導(dǎo)管正壓［6-7］，以確保留置導(dǎo)管內(nèi)充滿封管液，無(wú)藥液殘留，保持導(dǎo)管性能良好功能，保護(hù)血管［8］。當(dāng)出現(xiàn)封管手法不正確，應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“正壓封管手法”；對(duì)于貼膜塑形不當(dāng)，應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“捏、撫、壓”三個(gè)動(dòng)作；對(duì)于封管后未高舉平臺(tái)、血管夾的位置不當(dāng)，應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“U”型管高于穿刺點(diǎn)、血管夾在留置針根部；對(duì)于留置部位不正確時(shí)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“首選前臂”。如果患者血管條件差，可借助紅外線血管成像儀輔助選擇最優(yōu)前臂血管，紅外線血管成像儀的應(yīng)用增加了血管穿刺成功率，有助于解決輸液難的問(wèn)題。紅外線血管成像儀作為一種典型的可視化操作設(shè)備，具有體積小、易攜帶、在不同的醫(yī)療環(huán)境中使用條件限制較少等特點(diǎn)［9］。同時(shí)，以小組為單位進(jìn)行練習(xí)，小組長(zhǎng)重點(diǎn)關(guān)注年限＜3年護(hù)士的操作手法，出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)及時(shí)糾正。

1.2.4.3 定向考核： 設(shè)立末位“靶向”專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)制度，每日晨交班時(shí)重點(diǎn)檢查是否存在回血情況，科室護(hù)士長(zhǎng)晨會(huì)時(shí)進(jìn)行問(wèn)題總結(jié)，并對(duì)于出現(xiàn)錯(cuò)誤較多的問(wèn)題進(jìn)行講解，查看前一日治療班護(hù)士操作記錄。由靜療組成員進(jìn)行“一對(duì)一”的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后科內(nèi)以小組為單位進(jìn)行考核，根據(jù)考核成績(jī)進(jìn)行排位，對(duì)于排位末位的護(hù)士再次進(jìn)行“靶向”專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)后，靜療組護(hù)士將邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)靜療學(xué)組進(jìn)行再次考核，對(duì)于出現(xiàn)的問(wèn)題重點(diǎn)記錄，嚴(yán)格落實(shí)操作細(xì)節(jié)。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)1個(gè)月的培訓(xùn)，科內(nèi)靜療組成員再次對(duì)于留置針回血情況進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和分析，發(fā)現(xiàn)2022年4月142例使用留置針的住院患者中，發(fā)生留置針回血12（8.45%）例，留置針回血發(fā)生率8.45%，目標(biāo)達(dá)成率119.92%，留置針回血進(jìn)步率為84.24%。

針對(duì)臨床操作中仍然有回血情況存在，將根據(jù)排班情況對(duì)于造成回血的人員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，設(shè)立綜合考量末位“靶向”專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)機(jī)制，出現(xiàn)回血次數(shù)最多的護(hù)士進(jìn)行“靶向”專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。查看護(hù)士操作手法，對(duì)于出現(xiàn)的錯(cuò)誤重點(diǎn)改進(jìn)。由科內(nèi)靜療組長(zhǎng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一培訓(xùn)，再次對(duì)護(hù)士進(jìn)行考核，直到考核通過(guò)、回血率下降則進(jìn)行下一個(gè)末位培訓(xùn)，不斷循環(huán)改進(jìn)。同時(shí)，在治療車(chē)或治療室張貼提示語(yǔ)等，不斷提醒護(hù)士應(yīng)規(guī)范操作，確保靜脈治療安全。

3 討論

留置靜脈留置針是臨床常用操作，回血在管腔內(nèi)中易增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，增加堵管和靜脈炎的發(fā)生率，縮短留置針的使用時(shí)間。此外，患者看見(jiàn)留置針中有回血，會(huì)產(chǎn)生緊張、恐懼心理，嚴(yán)重影響留置針留置時(shí)間和治療效果。此外，留置針穿刺不當(dāng)易引起神經(jīng)損傷，給患者帶來(lái)不必要的痛苦［10-11］。通過(guò)品管圈活動(dòng)，激勵(lì)組員尋找留置針回血原因，繪制魚(yú)骨圖確定導(dǎo)致留置針回血的要因，結(jié)合影響因素進(jìn)行“靶向”專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，層層培訓(xùn)，層層考核。落實(shí)工作細(xì)節(jié)，精細(xì)管理，通過(guò)尋找既往外周靜脈留置護(hù)理中存在的薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵問(wèn)題，不斷加以改進(jìn)和優(yōu)化，使靜脈留置針的置管維護(hù)流程標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、精細(xì)化，最大限度降低對(duì)個(gè)人能力的依賴(lài)和減少護(hù)理人員執(zhí)行的偏差［12-13］，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。此外，通過(guò)進(jìn)行“靶向”培訓(xùn)，能夠規(guī)范操作細(xì)節(jié)，包括正確的貼膜塑形手法、選擇合適位置、正確的封管手法等，從而降低靜脈留置針回血率，減少堵管風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)留置針貼膜固定后的使用時(shí)間，減少不必要的醫(yī)療成本支出。

綜上所述，通過(guò)運(yùn)用品管圈活動(dòng)探尋真因，找出關(guān)鍵問(wèn)題并制作精準(zhǔn)導(dǎo)向培訓(xùn)計(jì)劃，使培訓(xùn)更加精細(xì)化、規(guī)范化。通過(guò)“靶向”培訓(xùn)，提高護(hù)士的專(zhuān)業(yè)能力，從“扎得好”到“留的好”，從“留的好”到“用的好”，降低留置針回血發(fā)生率，保障輸液安全。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。