王志民， 李雪晶， 喬首昂

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 急診科， 北京， 101199；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 急診科， 北京， 100020；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 感染性疾病科（發(fā)熱門(mén)診）， 北京， 100010）

危重癥患者在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下，存在較高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。目前指南指出危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持要優(yōu)先行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，尤其建議在24～48 h內(nèi)早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［1］。早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅能夠提供營(yíng)養(yǎng)底物，還能改善腸黏膜屏障及免疫功能，維護(hù)腸道的微生態(tài)，因此在臨床中得到普遍應(yīng)用。但對(duì)于存在胃癱、胃腸反流、高誤吸風(fēng)險(xiǎn)、腸梗阻、胃腸瘺等情況的患者，不適宜通過(guò)鼻胃管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［2］。此時(shí)需要通過(guò)放置鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。國(guó)內(nèi)研究表明，與鼻胃管相比，鼻腸管在減少并發(fā)癥、避免胃潴留和誤吸方面更具優(yōu)勢(shì)［3］。而隨著三腔營(yíng)養(yǎng)管的應(yīng)用，傳統(tǒng)的鼻胃管和鼻腸管的局限性得到了緩解。三腔營(yíng)養(yǎng)管既可以進(jìn)行胃腸減壓，又可以進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，且置入過(guò)程簡(jiǎn)便，對(duì)于上消化道疾病、胃腸吻合口瘺等患者尤為適用［4］。

然而，傳統(tǒng)的鼻腸管置管需要在胃鏡和X線引導(dǎo)下進(jìn)行，雖然成功率高，但需要將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到內(nèi)鏡室或放射科，增加了病情變化和有創(chuàng)操作或射線危害的風(fēng)險(xiǎn)。而徒手經(jīng)鼻盲插法放置鼻腸管雖然置管時(shí)間短、無(wú)需麻醉，對(duì)患者的創(chuàng)傷小，但置管后需要對(duì)鼻腸管位置進(jìn)行確認(rèn)。雖然X線腹部平片確認(rèn)鼻腸管位置是判斷的金標(biāo)準(zhǔn)［5］，但危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)不便，此過(guò)程中需要反復(fù)搬運(yùn)患者，增加了護(hù)士工作量，對(duì)臨床治療護(hù)理造成不利影響。本科室在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)采用胃腸減壓裝置連接開(kāi)口在胃內(nèi)的吸引腔，并結(jié)合聽(tīng)診和回抽液體測(cè)pH值的方法判斷導(dǎo)管尖端是否通過(guò)幽門(mén)的方法簡(jiǎn)單可行，準(zhǔn)確率高。本文通過(guò)對(duì)照該方法與傳統(tǒng)判斷方法的準(zhǔn)確性，試圖簡(jiǎn)化判斷流程，減輕患者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理強(qiáng)度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年6月—2022年4月在北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室住院的危重癥患者。研究對(duì)象是通過(guò)盲插法留置三腔鼻腸管，并符合特定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：包括需要同時(shí)進(jìn)行胃腸減壓及空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：包括消化道手術(shù)史、食管靜脈曲張、消化道出血、腸梗阻、嚴(yán)重腸道吸收障礙、急腹癥等。

經(jīng)過(guò)篩選后，根據(jù)鼻腸管導(dǎo)管尖端位置判斷方法不同，將符合條件的患者分為研究組和對(duì)照組。研究組采用胃腸減壓裝置連接開(kāi)口在胃內(nèi)的吸引腔，并結(jié)合聽(tīng)診和回抽液體測(cè)pH值的方法判斷導(dǎo)管尖端是否通過(guò)幽門(mén)；對(duì)照組僅使用聽(tīng)診和回抽液體測(cè)pH值的方法判定導(dǎo)管位置是否通過(guò)幽門(mén)。床旁X線用于驗(yàn)證導(dǎo)管尖端的確切位置。

1.2 方法

1.2.1 置管操作方法：置管前檢查管路質(zhì)量，將三腔鼻腸管浸泡在水中，活動(dòng)導(dǎo)絲，并在置管時(shí)將導(dǎo)絲全部推進(jìn)鼻腸管內(nèi)，腸腔內(nèi)注水觀察管路接口處有無(wú)破損。了解患者近幾天的排便情況，進(jìn)行腹部聽(tīng)診，判斷腸鳴音情況［6］，必要時(shí)給予灌腸處理。在置管前10 min 遵醫(yī)囑給予患者甲氧氯普胺（胃復(fù)安）10 mg肌肉注射并清除患者口鼻腔及氣道內(nèi)分泌物。鼻腸管置入長(zhǎng)度一般為發(fā)際至劍突的長(zhǎng)度或耳垂到鼻尖再到劍突的長(zhǎng)度，約45～50 cm。給予導(dǎo)管潤(rùn)滑后，將鼻腸管留置到胃。通過(guò)聽(tīng)診患者尾部是否有氣過(guò)水聲判斷鼻腸管是否在胃內(nèi)。將患者置于右側(cè)臥位45°，床頭抬高30°，并向胃注入10 mL/Kg的氣體，總量控制在500 mL以下［5，7］，以便幽門(mén)處于開(kāi)放狀態(tài)。除小拇指外，其余手指捏緊管道呈“持筆式”靠近鼻腔側(cè)管道形成“U”型從無(wú)名指及小拇指中間穿過(guò)，伴隨患者呼吸運(yùn)動(dòng)，將管道用手指輕柔緩慢推進(jìn)［8］。正常送管的過(guò)程中應(yīng)感覺(jué)到輕度摩擦阻力。如阻力明顯增加應(yīng)停止進(jìn)入，并退出2～3 cm，重新調(diào)整角度后再次緩慢旋轉(zhuǎn)送管，不可盲目用力強(qiáng)行置管［9］。在置管的過(guò)程中如患者出現(xiàn)嗆咳及不適時(shí)應(yīng)當(dāng)暫停，等患者平靜后在開(kāi)始置管。當(dāng)鼻空腸管送至超過(guò)75 cm時(shí)，如果阻力突然消失，有落空感，則提醒操作者鼻空腸管有可能已經(jīng)通過(guò)幽門(mén)［10］。此時(shí)應(yīng)緩慢向前推進(jìn)管道至第二刻度（100～115 cm），妥善牢靠地固定管道。將胃內(nèi)注入的空氣全部抽出后，進(jìn)行初步判斷鼻腸管尖端位置。

1.2.2 常規(guī)導(dǎo)管尖端判定方法：首先為聽(tīng)診，在注氣過(guò)程中，根據(jù)聽(tīng)診患者的劍突臍右，臍下、臍左等位置對(duì)聲音微弱進(jìn)行判斷［11］。隨后回抽液體，胃液顏色為渾濁的草綠色或褐色液體，小腸液為清亮、金黃色黏稠液體。測(cè)定pH值，胃液pH＜5而腸液pH＞7［12］。通過(guò)負(fù)壓試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。即用20 mL注射器連接管道末端開(kāi)口并回抽，回抽時(shí)有明顯阻力則注入50 mL溫開(kāi)水或空氣后進(jìn)行回抽。如回抽水或空氣＜10 mL為進(jìn)入空腸，回抽時(shí)無(wú)阻力或有＞20 mL的水或氣體抽出則為仍在胃內(nèi)［13］。

1.2.3 胃腸減壓法管尖端位置判定：置管后通過(guò)開(kāi)口在胃內(nèi)的吸引腔接胃腸減壓，用50 mL注射器經(jīng)喂養(yǎng)腔注入100 mL的氣體來(lái)觀察負(fù)壓罐有無(wú)氣體排出，或通過(guò)鼻腸管注入適當(dāng)?shù)臏厮畞?lái)觀察負(fù)壓罐有無(wú)液體排出。如負(fù)壓罐有氣體或有色液體排出，證明鼻腸管的尖端在胃部；如負(fù)壓罐沒(méi)有變化，無(wú)氣體或液體排出，證明鼻腸管尖端通過(guò)了幽門(mén)。

1.2.4 X線檢查證實(shí)導(dǎo)管尖端的位置：患者行床旁X線腹平片最終確定導(dǎo)管位置。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組置管準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者資料

本研究共納入120例患者，其中對(duì)照組55例，男39例，女16例，平均年齡（61.30±10.30）歲；研究組65例，男42例，女23例，平均年齡（64.20±12.90）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較［n（%）］

2.2 兩組結(jié)果判定準(zhǔn)確性

研究組65例，通過(guò)相應(yīng)方法判定置管成功59例，失敗6例。經(jīng)床旁X線確認(rèn)，實(shí)際置管成功與失敗與X 線結(jié)果相符，判斷準(zhǔn)確率100.00%（65/65）；對(duì)照組55例，通過(guò)相應(yīng)方法判定置管成功46例，失敗9例，經(jīng)床旁X線證實(shí)，實(shí)際成功39例，失敗16例，即7例置管失敗患者誤判為成功，判斷準(zhǔn)確率87.27%（48/55）。兩組判斷準(zhǔn)確率有顯著差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.785，P=0.003）。

3 討論

近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者治療的不斷探索，臨床盲插鼻腸管的應(yīng)用日益廣泛。危重患者需要長(zhǎng)時(shí)間接受營(yíng)養(yǎng)支持，而鼻腸管的成功率提高可以幫助醫(yī)生更好地實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。根據(jù)研究，放置鼻腸管的成功率已經(jīng)達(dá)到了88.9%～90.5%［14-15］。與此同時(shí)，“一管三腔”技術(shù)的出現(xiàn)使得經(jīng)鼻腸管給予空腸喂養(yǎng)的同時(shí)還可以進(jìn)行胃腸減壓治療。這種技術(shù)的應(yīng)用可以有效地防治反流和誤吸，同時(shí)還能夠改善胃動(dòng)力，符合正常人體生理過(guò)程。此外“一管三腔”技術(shù)還可以保護(hù)腸黏膜屏障功能，提高營(yíng)養(yǎng)支持的效率，為危重患者的康復(fù)治療提供更好的支持。值得注意的是，雖然臨床盲插鼻腸管的成功率在不斷提高，但醫(yī)護(hù)人員在操作過(guò)程中仍需十分小心謹(jǐn)慎。操作有誤可能會(huì)導(dǎo)致不良后果，如誤吸和感染等。因此，在使用鼻腸管的過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員需要具備專業(yè)知識(shí)和操作技巧，以確?；颊叩陌踩椭委熜Ч?/p>

成功留置三腔鼻腸管是為重癥患者提供營(yíng)養(yǎng)支持的重要保障。目前，已經(jīng)發(fā)展出多種置入方法，以滿足不同患者的需要。其中，傳統(tǒng)的床邊盲插置管法是最常用的方法之一，但存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)和局限性。目前一些新的置管方法也得到了廣泛的關(guān)注和應(yīng)用。超聲引導(dǎo)下放置是一種常用的置管方法，其能夠準(zhǔn)確地定位置管的位置，提高置管成功率，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。胃鏡下放置是一種安全有效的方法，其能夠檢測(cè)到患者的消化道病變情況，同時(shí)還能夠直觀地觀察到置管的過(guò)程。X線透視下放置是一種比較傳統(tǒng)的方法［16］，其能夠?qū)崟r(shí)觀察到置管的過(guò)程，并對(duì)置管位置進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。數(shù)字減影血管造影機(jī)（DSA）透視下放置是一種新的置管方法［17］，具有高度的準(zhǔn)確性和安全性，但需要高精度的設(shè)備和豐富的經(jīng)驗(yàn)。電磁導(dǎo)航下床邊置入是一種創(chuàng)新的方法，其可以在無(wú)需X線透視的情況下完成置管過(guò)程，減少輻射的損傷，同時(shí)也提高了置管的成功率。雖然以上方法的應(yīng)用提高的置管的成功率，但危重患者往往合并血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)，呼吸不穩(wěn)定，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)大，而且以上新方法花費(fèi)高、置管時(shí)間長(zhǎng)，耗材多等。

本研究旨在探討加用胃腸減壓法判斷鼻腸管位置的可行性及有效性。研究結(jié)果表明，該方法操作簡(jiǎn)單、方便、迅速，可以有效縮短置管時(shí)間，而且對(duì)患者沒(méi)有傷害。這種方法的優(yōu)點(diǎn)在于，很多危重病患者需要經(jīng)常接受胃腸減壓治療，因此使用胃腸減壓法來(lái)確定鼻腸管位置不會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，也不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不良影響。盡管研究結(jié)果顯示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但該研究也存在一些限制。首先，該研究的樣本數(shù)量相對(duì)較少，因此難以準(zhǔn)確反映不同疾病患者的放置管難度差異。其次，患者的基礎(chǔ)病和神志狀態(tài)也可能會(huì)影響到放置管的成功率，這些因素并沒(méi)有在該研究中得到充分的考慮。為了更全面地評(píng)估加用胃腸減壓法判斷鼻腸管位置的可行性，未來(lái)的研究需要增加樣本數(shù)量，并與其他判斷方法進(jìn)行比較。此外，研究人員還應(yīng)考慮研究患者基礎(chǔ)病和神志狀態(tài)等因素的影響，以探討最佳的判斷鼻空腸管導(dǎo)管尖端定位的更優(yōu)方法。

綜上所述，運(yùn)用胃腸減壓法判斷鼻腸管導(dǎo)管尖端位置是一種有效的方法，但仍需要更多的研究來(lái)確定其在不同患者群體中的適用性，并進(jìn)一步探討最佳的鼻空腸管導(dǎo)管尖端定位方法，以提高手術(shù)成功率，降低患者風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。