韋森， 張搖搖， 胡彥文， 陳瓊玫， 代聲銀

（四川省骨科醫(yī)院 兒童骨科， 四川 成都， 610041）

住院是兒童成長(zhǎng)過(guò)程中的重大負(fù)性事件。骨折住院兒童因意外創(chuàng)傷的“突發(fā)性、毫無(wú)預(yù)警性”等特點(diǎn)，與普通兒童相比，他們有著一系列更為復(fù)雜的心理過(guò)程，包括：應(yīng)激、心理危機(jī)、分離焦慮、恐懼、防御機(jī)制、情緒-行為障礙等［1］。如何使患兒盡快適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境，減輕焦慮和恐懼，積極配合治療和功能鍛煉使之盡快恢復(fù)傷肢功能是兒童骨科的護(hù)理目標(biāo)。而游戲就是達(dá)到這一目標(biāo)的有效手段之一［2］?？剖腋鶕?jù)游戲治療理論和健康教育理論，結(jié)合骨科住院兒童的心理特點(diǎn)、疾病病程、情感需求設(shè)計(jì)分階段康復(fù)方案，在各階段設(shè)計(jì)不同的游戲目標(biāo)和項(xiàng)目，以促進(jìn)患兒康復(fù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。本方案應(yīng)用于臨床取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2021年6月在四川省骨科醫(yī)院兒童骨科收治住院的80例上肢骨折患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡3～14歲；影像學(xué)診斷確診為骨折，無(wú)其他合并癥；受試者監(jiān)護(hù)人簽署臨床研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重軀體疾病；病理性骨折；視聽功能障礙；認(rèn)知功能障礙者。

將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒隨機(jī)分為研究組40例和對(duì)照組40例。研究組男22例，女 18 例；平均年齡（ 7.20 ± 0.38） 歲；骨折類型：肱骨髁上骨折20例，孟氏骨折5例，尺骨鷹嘴骨折6例，肱骨干骨折 2例，尺/橈骨骨折7例。對(duì)照組男25例，女15例； 平均年齡（7.60 ± 0.33）歲；骨折類型：肱骨髁上骨折22例，孟氏骨折4例，尺骨鷹嘴骨折5例，肱骨干骨折3例，尺/橈骨骨折6例。兩組患兒在年齡、性別、病情等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)本機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)審查并符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求，患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)方案。康復(fù)前護(hù)士對(duì)患兒及家長(zhǎng)說(shuō)明康復(fù)的目的及重要性，護(hù)士向家屬口述并示范功能鍛煉內(nèi)容及方法，每日查房時(shí)檢查患兒鍛煉情況。

研究組采用分階段游戲式康復(fù)方案對(duì)患兒進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)。在每個(gè)階段的游戲目標(biāo)完成后進(jìn)入下一階段，直至完成。

1.2.1 建立關(guān)系階段：①游戲項(xiàng)目：互動(dòng)性?shī)蕵?lè)游戲，包括疊羅漢、擊鼓傳花等。②游戲目標(biāo)：促進(jìn)護(hù)士與患兒相識(shí)與熟悉；訂立游戲規(guī)則，建立治療關(guān)系；體驗(yàn)游戲的樂(lè)趣。

1.2.2 探索與感知階段：①游戲項(xiàng)目：角色扮演游戲?；純喊醋约旱囊庠阁w驗(yàn)醫(yī)生、護(hù)士、病人角色；護(hù)士引導(dǎo)患兒模仿醫(yī)生、護(hù)士給“病人”檢查身體、傷肢固定、打針等治療過(guò)程，并鼓勵(lì)“病人”勇敢地與醫(yī)生密切配合。②游戲目標(biāo)：患兒自由表達(dá)自己的感受；通過(guò)探索醫(yī)生、護(hù)士的角色行為，了解自己接受的醫(yī)療過(guò)程和行為，減少焦慮、恐懼感。

1.2.3 領(lǐng)悟與解釋階段：①游戲項(xiàng)目：戲劇表演游戲。編排《小獅子住院》的手偶劇，將小獅子擬人化成因骨折住院的小朋友。表演小獅子受傷住院的經(jīng)歷和康復(fù)的過(guò)程。②游戲目標(biāo)：患兒通過(guò)觀看戲劇，了解健康教育知識(shí)。如功能鍛煉的目的、意義；如何配合治療和康復(fù)。

1.2.4 教育與認(rèn)知形成階段：根據(jù)患兒的骨折分期和康復(fù)目標(biāo)選擇適宜的游戲項(xiàng)目。護(hù)士結(jié)合游戲示范上肢骨折功能鍛煉方法，在互動(dòng)過(guò)程中引導(dǎo)患兒完成規(guī)定的鍛煉次數(shù)和時(shí)間。游戲項(xiàng)目：①手指靈活性訓(xùn)練：彈音樂(lè)鍵盤、拼圖游戲。②肌肉舒縮鍛煉訓(xùn)練：抓捏彈性球游戲。③肩、肘、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：棍棒操、保齡球、打地鼠、釣魚游戲。④前臂旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練：搭積木、旋轉(zhuǎn)不同顏色手板片游戲。⑤肌肉力量訓(xùn)練：?jiǎn)♀彶儆螒颉＂奕粘Ｉ钅芰τ?xùn)練：繪畫、夾彈子、擰瓶蓋、切水果游戲。游戲目標(biāo)：患兒掌握功能鍛煉方法；提高鍛煉的興趣及依從性，能按要求完成康復(fù)方案。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 傷肢的上肢功能：評(píng)估兩組患兒傷肢的上肢功能，采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表的上肢功能評(píng)定部分，總分66分，分?jǐn)?shù)越低，上肢功能越差。

1.3.2 患兒鍛煉依從性：采用自制鍛煉依從性調(diào)查表［3］進(jìn)行評(píng)估，完全依從：患兒對(duì)各康復(fù)鍛煉及治療完全依從，積極主動(dòng)；部分依從：對(duì)各康復(fù)鍛煉及治療基本依從，偶有抗拒情況，經(jīng)勸說(shuō)后均能接受，對(duì)康復(fù)進(jìn)程無(wú)影響；不依從：時(shí)常發(fā)生抗拒情況，勸說(shuō)成功率在 80% 以下。治療依從性＝完全依從+部分依從。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.920，具有較高信效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的上肢功能比較

兩組患兒治療前Fugl-Meyer評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組Fugl-Meyer評(píng)分升高，且觀察組患兒的Fugl-Meyer評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患兒上肢功能比較 （±s） 分

表1 兩組患兒上肢功能比較 （±s） 分

組別對(duì)照組觀察組t P n 40 40治療前42.55±1.79 42.62±1.46-0.205 0.838治療后54.55±2.46 60.02±1.90-11.11＜0.01

2.2 兩組患兒鍛煉依從性比較

觀察組患兒鍛煉依從性95.00%（38/40 ），高于對(duì)照組的75.00%（30/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.386，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療依從性比較［n（%）］

3 討論

3.1 分階段游戲式教育模式符合住院兒童的社會(huì)、情感發(fā)展需要

游戲是兒童的基本需要，對(duì)住院兒童而言更是如此。因?yàn)?，游戲不僅具有認(rèn)知發(fā)展的價(jià)值，還具有消除負(fù)面情緒，保障心理健康的功能。但長(zhǎng)期以來(lái)，在醫(yī)院這樣一個(gè)特殊的環(huán)境中，游戲?qū)和瘉?lái)說(shuō)，卻處于一種“被剝奪”的狀態(tài)。現(xiàn)階段住院兒童診療過(guò)程的重心，主要集中于藥物治療和臥床休息，很少關(guān)注游戲在患兒治療過(guò)程中所發(fā)揮的作用［4］。本研究以適應(yīng)兒童特性的護(hù)理方式為切入點(diǎn)，將兒童游戲和護(hù)理結(jié)合［5］，將游戲作為整個(gè)治療過(guò)程的組成部分，為患兒及其家庭提供了一種全方位的心理支持，并有效促進(jìn)其身心發(fā)展與疾病轉(zhuǎn)歸，其作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了一般意義上的娛樂(lè)和消遣。

相比于傳統(tǒng)健康教育模式，結(jié)合游戲的教育模式對(duì)兒童更容易理解，更加有吸引力，更容易進(jìn)入兒童的內(nèi)心世界。在治療過(guò)程中，護(hù)士首先通過(guò)游戲與患兒建立良好的護(hù)患關(guān)系，確保良好的溝通，灌輸健康知識(shí)，培養(yǎng)患兒遵從護(hù)士的指令，對(duì)改善患兒的遵醫(yī)行為等方面起著重要的作用。兒童語(yǔ)言尚處于發(fā)展階段，很難將自己的意思表達(dá)清楚，在理解成人的語(yǔ)言時(shí)也存在困難。通過(guò)手偶劇表演的健康教育形式，將抽象、深?yuàn)W的醫(yī)學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄋ滓锥男」适?，直觀教授患兒關(guān)于疾病與康復(fù)的相關(guān)知識(shí)配以童趣的語(yǔ)言及音樂(lè)，寓教于樂(lè)，激發(fā)了患兒的求知欲和參與學(xué)習(xí)的積極性，提高了對(duì)疾病的認(rèn)知度［6］。通過(guò)角色裝扮游戲，讓患兒熟悉并理解各項(xiàng)治療與檢查的過(guò)程， 緩解負(fù)性情緒體驗(yàn)， 減輕醫(yī)療恐懼， 增加依從性， 提高兒科護(hù)理質(zhì)量， 提高家屬滿意度［7］。

3.2 結(jié)合游戲的方式能提高患兒對(duì)康復(fù)的認(rèn)知和康復(fù)效果

功能鍛煉對(duì)促進(jìn)骨科患兒康復(fù)及預(yù)防并發(fā)癥有至關(guān)重要的作用。傳統(tǒng)的骨折康復(fù)鍛煉方法形式單調(diào)且枯燥，不符合兒童心理特點(diǎn)。加之幼兒認(rèn)知能力不足，對(duì)康復(fù)目標(biāo)認(rèn)識(shí)不清甚至無(wú)感，造成鍛煉依從性低。我們通過(guò)結(jié)合游戲項(xiàng)目的方式讓兒童對(duì)康復(fù)目標(biāo)有一定的理解，如傷肢如何運(yùn)動(dòng)才能順利完成游戲。使患兒盡快地融入到鍛煉中，愉悅地鍛煉，同時(shí)能增加患兒的信心并改善肢體的功能。對(duì)于需要增大活動(dòng)范圍和增強(qiáng)肌肉力量的兒童，可受益于指導(dǎo)性的活動(dòng)，包括把玩具放在兒童伸手可及的范圍之外等［8］。將康復(fù)訓(xùn)練融入到各種日常生活活動(dòng)或游戲方式能促進(jìn)患兒主動(dòng)鍛煉。例如推動(dòng)保齡球時(shí)可訓(xùn)練肩關(guān)節(jié)，體會(huì)前伸手掌的推動(dòng)力和肘的伸展動(dòng)作。堆積木時(shí)，兒童可以感知不同形狀、大小的、顏色的積木。堆積木時(shí)將積木一塊一塊地往上擺放，可以練習(xí)向上抬手，再放下、旋轉(zhuǎn)手臂。拼圖游戲幫助患兒鍛煉手和手指的運(yùn)動(dòng)和手部的精細(xì)運(yùn)動(dòng)技能的發(fā)展。而主動(dòng)活動(dòng)能松解粘連組織，保持和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，增強(qiáng)肌力，穩(wěn)定關(guān)節(jié)，最大限度地提高患兒的生活自理能力。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒傷肢功能優(yōu)于對(duì)照組，提示結(jié)合游戲的教育模式能促進(jìn)患兒傷肢功能恢復(fù)。

3.3 開展本游戲治療方案的意義

本研究采用游戲療法結(jié)合傳統(tǒng)干預(yù)方法，和患兒建立親密融洽的護(hù)患關(guān)系，讓患兒能夠在游戲治療中開放自己、增強(qiáng)自我意識(shí)與自信心，滿足患兒心理、社會(huì)支持以及成長(zhǎng)發(fā)展的需求，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和護(hù)理模式的不足，順應(yīng)現(xiàn)代生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，在一定程度上提高了骨折住院患兒的良好行為能力。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

開放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：文章選題有意義，符合當(dāng)下大部分患兒住院所面臨的共性問(wèn)題。作者設(shè)計(jì)游戲的每一階段均對(duì)應(yīng)患兒每個(gè)住院時(shí)期出現(xiàn)的心理特點(diǎn)，此種分階段式的游戲康復(fù)方法，可明顯調(diào)動(dòng)患兒積極情緒，也可緩解患兒家長(zhǎng)的不良情緒。整篇敘述層次分明，文字通順流暢，觀點(diǎn)表達(dá)清楚，可為臨床護(hù)理人員提供思路與借鑒。