黃曉英， 楊姮

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 腫瘤科， 上海， 200032）

新型冠狀病毒肺炎疫情常態(tài)化防控下醫(yī)院的管理工作至關(guān)重要［1］。胃腸道腫瘤患者機(jī)體免疫力低下，且化療患者長期受到骨髓抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)影響，是新型冠狀病毒肺炎的易感人群［2］。因此，管理人員有必要針對胃腸道腫瘤患者制定科學(xué)的管理方法，在有效落實防控措施的基礎(chǔ)上，盡力優(yōu)化診療流程，確?；煹挠行蛐院鸵?guī)范化。本研究就新型冠狀病毒肺炎疫情常態(tài)化防控下胃腸道腫瘤化療患者的護(hù)理管理實踐總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2022年6月1日—2022年7月31日胃腸道腫瘤化療患者共86例，其中本院住院化療患者47例，當(dāng)?shù)鼗?0例，暫緩化療9例。2022年8月開始實行個案管理措施。2022年8月1日—2022年9月30日新增化療患者10例，剔除2例化療療程結(jié)束患者，共納入94例，其中本院住院化療患者77例，當(dāng)?shù)鼗?3例，暫緩化療4例。

1.2 方法

1.2.1 重整多學(xué)科協(xié)作管理團(tuán)隊

科室領(lǐng)導(dǎo)的組織下成立個案管理團(tuán)隊，成員包括個案管理師、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、臨床藥師、?？谱o(hù)士、心理治療師、營養(yǎng)師、院感科、社工。個案管理師負(fù)責(zé)合作方案的制定、人員的篩選、質(zhì)量控制、對外聯(lián)絡(luò)、溝通協(xié)調(diào)、疑難問題解決等。醫(yī)院院感科參與新型冠狀病毒肺炎疫情常態(tài)化防控相關(guān)方案的指導(dǎo)，保障胃腸道腫瘤化療患者的安全，降低交叉感染風(fēng)險。

1.2.2 評估階段

多學(xué)科協(xié)作管理團(tuán)隊建立患者信息檔案，包括一般資料、病史（如疾病史、用藥史等）、醫(yī)保類型、宗教信仰等，了解患者社會支持情況，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系；評估患者自理能力、心理、疼痛及營養(yǎng)狀況，了解患者需求與愿望；評估患者對化療的認(rèn)知程度以及靜脈通路的使用情況。

1.2.3 計劃階段

1.2.3.1 合理安排治療及護(hù)理方案：個案管理師通過統(tǒng)計目前處于化療期的患者，提前提醒患者聯(lián)系醫(yī)生預(yù)約化療，主管醫(yī)生提前開立電子入院證并安排床位，個案管理師進(jìn)行信息協(xié)調(diào)登記；因防控影響不能按時化療者，由個案管理師協(xié)調(diào)聯(lián)系主管醫(yī)生，或就近或適當(dāng)推遲化療，或改為口服化療等，由心理治療師進(jìn)行心理調(diào)節(jié)。改為口服化療的患者要做好用藥指導(dǎo)，隨訪用藥效果和不良反應(yīng)。

1.2.3.2 入院前完成核酸檢測：個案管理師根據(jù)醫(yī)院防控管理條例規(guī)定，對患者進(jìn)行流調(diào)，并指導(dǎo)患者完成核酸檢測，確定無異常后再辦理入院。

1.2.4 實施階段

1.2.4.1 化療前：①根據(jù)患者的具體情況與醫(yī)生溝通化療方案；②完善各項檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能等。白細(xì)胞下降的患者盡量采用長效制劑，這樣既能保證化療安全，也能減少來院次數(shù)［3］；③共同制定護(hù)理計劃，介紹化療方案及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心；④疫情期間，病房采取封閉式管理，患者需全程佩戴口罩，避免在病區(qū)隨意走動，出院前不能離開醫(yī)院。家屬相對固定，并憑陪客證進(jìn)入病區(qū)。

1.2.4.2 化療期：①由個案管理團(tuán)隊內(nèi)責(zé)任護(hù)士小組成員進(jìn)行化療護(hù)理；②加強(qiáng)患者化療期間的監(jiān)護(hù)，觀察患者有無化療副反應(yīng)，及時反饋，必要時給予轉(zhuǎn)介；③采用線上線下多途徑的方式加強(qiáng)對患者的健康教育，講解化療毒性反應(yīng)及處理對策，增強(qiáng)患者的自我管理能力；④個案管理師聯(lián)合營養(yǎng)師制定個性化營養(yǎng)膳食，降低患者化療副作用，加強(qiáng)腫瘤患者對化療的耐受能力；⑤對化療未按計劃完成的患者，個案管理師調(diào)查化療中斷的原因，如肝腎功能異常、骨髓抑制等，報告主管醫(yī)生協(xié)助處理，觀察患者的化驗結(jié)果的同時，聯(lián)系藥師與醫(yī)生一起制定、調(diào)整化療方案；⑥組織MDT，共同論證護(hù)理難點，提出解決思路。

1.2.4.3 出院日：①出院當(dāng)天個案管理師完成出院評估，包括自理能力評估、心理評估、營養(yǎng)篩查、社會支持系統(tǒng)的評估，與患者及家屬共同制定出院計劃及后續(xù)的治療方案；②進(jìn)行出院健康教育，包括復(fù)診、藥物、飲食、活動、功能鍛煉等；③帶有造口和管路的患者告知其護(hù)理相關(guān)注意事項，門診復(fù)診時間；④告知患者下次隨訪時間，并鼓勵患者主動聯(lián)系個案管理師，以幫助患者健康問題的處理。

1.2.4.4 隨訪期：①為減少感染風(fēng)險，鼓勵患者通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、服務(wù)號等途徑進(jìn)行問診以及開藥服務(wù)，醫(yī)院安排快遞藥品，避免缺少藥物導(dǎo)致中斷治療。個案管理師通過微信平臺推送藥物服用注意事項，指導(dǎo)患者記錄藥物使用手冊；②個案管理師通過微信、電話等方式進(jìn)行隨訪，指導(dǎo)患者線上預(yù)約檢查及查詢結(jié)果，或指導(dǎo)患者就近檢查，將結(jié)果告知醫(yī)生，醫(yī)生指導(dǎo)患者具體診療方案；③指導(dǎo)患者開展五行音樂、放松訓(xùn)練、正念冥想等心理治療方法，為患者提供心理支持，及時疏導(dǎo)負(fù)性情緒，培養(yǎng)正性態(tài)度；④指導(dǎo)患者合理飲食，適當(dāng)鍛煉，開展線上健康教育講座，推送線上就診平臺操作流程及方法、新冠肺炎基礎(chǔ)科普知識、居家隔離防護(hù)注意事項、健康教育電子化手冊等；⑤造口及管路維護(hù)在住院期間可提前與化療一起完成，間歇期可就近維護(hù)，或預(yù)約上門服務(wù)。對于維護(hù)確實有困難者，由個案管理師聯(lián)系門診?？谱o(hù)士，根據(jù)患者情況給出適當(dāng)?shù)难悠诮ㄗh［3］；⑥鼓勵患者自我管理，包括遵醫(yī)囑用藥、休息睡眠、功能鍛煉、心理調(diào)節(jié)、疾病管理能力等，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即回院復(fù)查。

1.2.5 評價與反饋

每月召開個案管理多學(xué)科討論會，評價方案和各項護(hù)理措施的執(zhí)行情況，包括化療管理目標(biāo)完成情況、化療期間不良反應(yīng)的程度、健康教育的實施情況、管路維護(hù)、營養(yǎng)狀況、心理狀況、生活質(zhì)量等情況，對于未達(dá)成的護(hù)理目標(biāo)，及時分析解決，具體管理流程見圖1。

圖1 個案管理流程圖

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 化療完成情況

常態(tài)化防控期間，能夠預(yù)約返院或在當(dāng)?shù)匕凑疹A(yù)定化療方案完成療程，則記為完成化療。因各種原因拒絕、中斷或延遲化療，則記為未完成化療?？偦熗瓿陕?（預(yù)約返院化療+當(dāng)?shù)鼗煟?化療總數(shù)×100%。

1.3.2 護(hù)理滿意度

出院前，護(hù)理人員基于問卷星組織患者填寫本院自制護(hù)理滿意度問卷，問卷分為非常滿意、比較滿意、一般、較不滿意、非常不滿意?？倽M意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

個案管理流程實施后，患者化療完成度95.74%（90/94）、護(hù)理滿意度97.87%（92/94）分別高于實施前的89.53%（77/86）、91.86%（79/86），見表1 和表2。

表1 化療完成情況例

表2 護(hù)理滿意度例

3 討論

胃腸道腫瘤化療患者感染新型冠狀病毒肺炎風(fēng)險高，有必要開展全程管理。新型冠狀病毒肺炎傳播速度快，極易感染。胃腸道腫瘤是我國腫瘤患者一個大的群體，患者經(jīng)過手術(shù)、放化療、靶向免疫治療等綜合治療后，免疫力低下，白細(xì)胞中性粒細(xì)胞降低，感染風(fēng)險要高于一般人群［2，4-5］，且患者一旦感染新型冠狀病毒肺，會使腫瘤惡化，病情加重［6-7］。個案管理是由個案管理師聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)體，為患者提供整體性、持續(xù)性的照護(hù)［8-9］，在協(xié)助醫(yī)患溝通，協(xié)調(diào)醫(yī)療護(hù)理資源中起到重要作用。新型冠狀病毒肺炎疫情常態(tài)化防控期間對胃腸道腫瘤化療患者實施全程個案管理，不僅適應(yīng)現(xiàn)代管理理念和治療觀，滿足患者需求，同時能有效保護(hù)患者，降低感染風(fēng)險。

個案管理有助于保證新型冠狀病毒肺炎疫情常態(tài)化防控期間患者的化療完成率。部分患者受管控影響或擔(dān)心自己被感染，導(dǎo)致化療被延遲。研究［10］表明，延遲的治療方式中以化療、靶向治療、放療占比最大。因推遲治療以及對腫瘤進(jìn)展速度和生命預(yù)期的迫切關(guān)注也會導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、擔(dān)憂等情緒［11］。因此，對于需要化療或正在化療的胃腸道腫瘤患者，工作重點是在保證患者免受病毒感染的同時，優(yōu)化調(diào)整化療護(hù)理方案，降低防控管理對化療的影響。個案管理師根據(jù)評估結(jié)果制訂臨床護(hù)理方案，通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺推送圖像、文字、視頻，為患者提供連續(xù)的個體化的指導(dǎo)和幫助，打破時間地域限制，使醫(yī)護(hù)患溝通無障礙，有利于增強(qiáng)患者對化療的認(rèn)知，減少化療毒副反應(yīng)，減輕患者的自我負(fù)擔(dān)感，從而獲得患者的積極配合，減少防控管理對患者疾病發(fā)展的影響，增加患者有效治療時間，促進(jìn)患者順利完成化療［12-13］。

個案管理有助于提高了新型冠狀病毒肺炎疫情常態(tài)化防控期間的護(hù)理滿意度?；颊咭蚴芊揽赜绊懖荒苋メt(yī)院治療而產(chǎn)生困擾，入院后環(huán)境變化、角色轉(zhuǎn)換，與親友的暫時分離等因素，都會對患者產(chǎn)生不同程度的心理壓力，從而產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒［14］。研究［15］顯示，個案管理可有效緩解新冠肺炎疫情期間腫瘤患者的負(fù)性情緒。個案管理模式通過改變現(xiàn)有的管理模式，優(yōu)化化療流程，可滿足患者個體化的需求，提高患者滿意度。個案管理團(tuán)隊對患者進(jìn)行治療處置、病情觀察，使患者在化療過程中盡快熟悉流程，縮短無效等候時間，減少交叉感染的風(fēng)險，并與患者及家屬進(jìn)行有效溝通交流［16］，實現(xiàn)了護(hù)士對患者從入院到出院、隨訪的全程關(guān)懷，滿足患者身心整體需要，提高患者的信任度與安全感。

新型冠狀病毒肺炎疫情常態(tài)化防控期間，個案管理師通過聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊，協(xié)調(diào)醫(yī)療資源，使胃腸道腫瘤化療患者得到全程無縫隙的醫(yī)療照護(hù)，確保護(hù)理管理的科學(xué)性、有效性，提高了化療完成率及護(hù)理滿意度。目前，個案管理模式尚處于探索和完善期間，如何擴(kuò)大覆蓋范圍，拓寬溝通渠道，滿足患者持續(xù)性動態(tài)化的護(hù)理需求等將是后續(xù)關(guān)注和研究的重點。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。