郜紅偉

【摘要】 目的：分析脛骨下段骨折手術(shù)切口愈合不良的影響因素。方法：選取2018年12月-2020年12月沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬二四二醫(yī)院收治的128例脛骨下段骨折并于骨科行手術(shù)治療的患者，依據(jù)術(shù)后手術(shù)切口愈合情況分為愈合良好組、愈合不良組，其中愈合良好組79例，愈合不良組49例。收集并記錄入組患者一般資料如性別、年齡、疾病史、飲酒史、吸煙史、肥胖情況、糖尿病等，記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、外傷至手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等。單因素篩查有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)行多因素logistic回歸分析。對(duì)回歸分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)采用受試者工作特征（ROC）曲線分析。結(jié)果：兩組年齡、性別、術(shù)中出血量、飲酒史、外傷至手術(shù)時(shí)間、腦梗死病史、心力衰竭病史、手術(shù)方式情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。愈合不良組吸煙比例、肥胖比例、糖尿病患者比例均高于愈合良好組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于愈合良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。logistic回歸分析結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間是患者手術(shù)切口愈合的影響因素（P<0.05）。患者手術(shù)時(shí)間對(duì)切口愈合不良判斷價(jià)值的ROC曲線下面積為0.644，最佳截?cái)嘀禐?2.705 min，敏感度為0.490，特異度為0.861，約登指數(shù)為0.351。結(jié)論：手術(shù)時(shí)間可作為預(yù)測(cè)患者脛骨下段骨折術(shù)后切口愈合不良的獨(dú)立影響因素，同時(shí)手術(shù)時(shí)間對(duì)預(yù)測(cè)患者切口愈合不良具有較好的特異性，但敏感度偏低，值得進(jìn)行深入研究。

【關(guān)鍵詞】 脛骨下段骨折 切口 愈合不良

[Abstract] Objective： To analyze the influencing factors of poor healing of surgical incision for distal tibial fracture. Method： A total of 128 patients with distal tibial fracture admitted to 242 Hospital Affiliated to Shenyang Medical College from December 2018 to December 2020 who underwent orthopedic surgery were selected， they were divided into good healing group and poor healing group according to postoperative surgical incision healing， of which 79 cases were in good healing group and 49 cases were in poor healing group. General data of enrolled patients， such as gender， age， disease history， drinking history， smoking history， obesity， diabetes， etc.， were collected and recorded. Operation time， trauma to operation time， intraoperative blood loss and so on were recorded in the two groups. Multivariate logistic regression analysis was performed for significant indicators of univariate screening. Receiver operating characteristic curve （ROC） was used to analyze the indicators meaningful to regression analysis. Result： There were no significant differences in age， gender， intraoperative blood loss， drinking history， time from trauma to operation， history of cerebral infarction， history of heart failure， and surgical methods between the two groups （P>0.05）. The proportions of smoking， obesity and diabetes in the poor healing group were higher than those in the good healing group， and the operation time was longer than that in the good healing group， the differences were statistically significant （P<0.05）. logistic regression analysis showed that the time of operation was the influencing factor of wound healing （P<0.05）. The area under ROC curve， the optimal cutoff value， sensitivity， specificity and Yoden index were 0.644， 72.705 min， 0.490， 0.861 and 0.351 respectively. Conclusion： The operation time can be used as an independent influencing factor to predict the poor wound healing of patients with lower tibial fracture after operation. At the same time， the operation time has good specificity to predict the poor wound healing of patients， but its sensitivity is low， and it is worth further study.

[Key words] Distal tibia fracture Incision Poor healing

First-author's address： 242 Hospital Affiliated to Shenyang Medical College， Shenyang 110034， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.15.021

由于脛骨生理解剖位置位于人體較低部位[1]，且需要承載人體重量，因此當(dāng)機(jī)體遭受車禍、墜落、碰撞等后該部位極易發(fā)生骨折[2]。對(duì)于高能量、創(chuàng)傷性骨折，最好的治療方式即為手術(shù)治療，但相對(duì)于保守治療，手術(shù)治療的術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多，尤其以切口愈合不良最為常見(jiàn)[3]。術(shù)后切口愈合不良，不但拖延病情、增加患者痛苦，如若控制不佳，易引發(fā)敗血癥等情況[4-5]，給患者及其家庭帶來(lái)了極大的負(fù)擔(dān)。由此可見(jiàn)，對(duì)于降低術(shù)后切口愈合不良的發(fā)生率尤為重要，故需對(duì)誘發(fā)切口愈合不良的影響因素加以分析探究。本文通過(guò)對(duì)沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬二四二醫(yī)院骨科脛骨下段骨折手術(shù)后發(fā)生切口愈合不良的相關(guān)影響因素予以分析，為降低術(shù)后切口愈合不良發(fā)生率、減少術(shù)后并發(fā)癥提供合理的理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年12月-2020年12月本院收治的128例脛骨下段骨折并于骨科行手術(shù)治療患者的臨床資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)閉合骨折，骨折線超過(guò)踝關(guān)節(jié)面5 cm，經(jīng)CT等檢查提示為閉合性脛骨下段骨折；②骨折部位皮膚良好，無(wú)破潰，未出現(xiàn)神經(jīng)或血管損傷；③患者骨折前下肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)度均良好，骨折新鮮；④年齡20～75歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患肢患有筋膜間室綜合征；②骨密度T值小于-2.5；③患肢關(guān)節(jié)面受累或Pilon骨折（累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折）；④患者已接受過(guò)類似手術(shù)治療。男66例，女62例，年齡20～75歲，交通事故致傷70例，摔傷34例，墜落傷12例，重物砸傷8例，其他4例。以術(shù)后2周為觀察期，并依據(jù)術(shù)后手術(shù)切口愈合情況分為愈合良好組、愈合不良組，其中愈合良好組79例，愈合不良組49例。手術(shù)切口愈合不良標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)疾控中心對(duì)該病的描述，發(fā)生持續(xù)的切口滲液、可見(jiàn)化膿性腫脹、切口裂開(kāi)、切口微生物培養(yǎng)（+）或需要外科途徑去除內(nèi)固定物等出現(xiàn)切口或內(nèi)固定周圍的淺部及深部感染[6]。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法 根據(jù)患者病情需要，對(duì)128例患者采用切開(kāi)復(fù)位動(dòng)力加壓鋼板內(nèi)固定、閉合復(fù)位帶交鎖螺釘內(nèi)固定及復(fù)位微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定三種方法治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 由護(hù)理人員收集并記錄入組患者的一般資料，包括性別（男、女）、年齡、疾病史（腦梗死病史、糖尿病病史、心力衰竭病史）、吸煙史（平均每天10支煙以上且連續(xù)10年以上）、飲酒史（飲酒史5年以上，男性乙醇攝入量>40 g/d，女性乙醇攝入量>20 g/d）、肥胖情況[身高、體重、計(jì)算體重指數(shù)（BMI），其中以BMI≥28 kg/m2為肥胖]等。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、外傷至手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)方式。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)；對(duì)單因素分析后的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)行多因素logistic回歸分析影響患者切口愈合的因素；對(duì)切口愈合的預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者工作特征（ROC）曲線分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況比較 兩組年齡、性別、術(shù)中出血量、飲酒史、外傷至手術(shù)時(shí)間、腦梗死病史、心力衰竭病史、手術(shù)方式情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。愈合不良組吸煙比例、肥胖比例、糖尿病患者比例均高于愈合良好組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于愈合良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 脛骨下段骨折手術(shù)患者切口愈合的影響因素分析 將上述比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的肥胖、吸煙史、糖尿病病史及手術(shù)時(shí)間行多因素logistic回歸分析，賦值情況：肥胖賦值1，否為0；長(zhǎng)期吸煙賦值1，否為0；有糖尿病病史賦值1，否為0；愈合良好賦值1，愈合不良賦值0。結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間是患者手術(shù)切口愈合的影響因素（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 手術(shù)時(shí)間對(duì)脛骨下段骨折手術(shù)患者切口愈合不良的判斷價(jià)值 患者手術(shù)時(shí)間對(duì)切口愈合不良判斷價(jià)值的ROC曲線下面積為0.644，最佳截?cái)嘀禐?2.705 min，敏感度為0.490，特異度為0.861，約登指數(shù)為0.351。見(jiàn)圖1。

3 討論

手術(shù)切口不愈合是常見(jiàn)的骨科術(shù)后并發(fā)癥之一，病情較輕可使手術(shù)切口愈合時(shí)間較長(zhǎng)、愈合后瘢痕較大、住院周期長(zhǎng)等[7-8]；病情嚴(yán)重可出現(xiàn)敗血癥、心腎功能衰竭等，如若感染控制不當(dāng)則危及生命[9]。脛骨位于機(jī)體表淺處，骨質(zhì)硬度較大，遭受外力撞擊后極易發(fā)生骨折。且脛骨所處皮下脂肪較少，周圍血運(yùn)流暢，因此骨折后愈合時(shí)間較長(zhǎng)[10-11]。然而脛骨下段骨折后嚴(yán)重影響機(jī)體運(yùn)動(dòng)，且脛骨下段距離踝關(guān)節(jié)較近[12]，骨折后通常伴有局部腫脹或軟組織挫傷，導(dǎo)致下肢回流速度減慢，不利于新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，細(xì)菌繁殖速度較快，因此脛骨下段骨折術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)較高[13]。循證醫(yī)學(xué)表明手術(shù)切口愈合良好可加速患者疾病康復(fù)、減少住院時(shí)間、節(jié)省住院費(fèi)用，而切口愈合不良如若不予及時(shí)控制，則易導(dǎo)致深層組織壞死[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組年齡、性別、術(shù)中出血量、飲酒史、外傷至手術(shù)時(shí)間、腦梗死病史、心力衰竭病史情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。愈合不良組吸煙比例、肥胖比例、糖尿病患者比例均高于愈合良好組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于愈合良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

既往研究認(rèn)為吸煙是影響術(shù)后切口愈合不良的因素[15]，這是由于煙草中所含的主要成分尼古丁能被肺組織吸收并伴隨血液至各組織器官，其危害可隨血液波及機(jī)體的每一個(gè)細(xì)胞。尼古丁具有促血小板凝集、促進(jìn)斑塊形成、抑制微循環(huán)灌注等作用。尼古丁可提高交感神經(jīng)興奮性從而加速外周兒茶酚胺分泌，加劇血管內(nèi)皮細(xì)胞缺血、乏氧，增加血管收縮力，進(jìn)而致使局部組織缺血[15]。不完全燃燒的香煙被吸入人體后會(huì)轉(zhuǎn)化為一氧化碳，一氧化碳經(jīng)肺循環(huán)后可削弱血紅蛋白攜帶氧的能力，進(jìn)而導(dǎo)致組織血氧水平減低，低血氧狀態(tài)非但不利于骨質(zhì)修復(fù)，更容易使得紅細(xì)胞代償增多，血液黏稠度增加，加重組織缺氧。另一方面，血液中碳氧血紅蛋白含量增多可導(dǎo)致氧離子曲線左移，低氧灌流導(dǎo)致局部細(xì)胞處于乏氧狀態(tài)，延長(zhǎng)膠原合成及術(shù)后切口的愈合時(shí)間。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，二手煙吸入者所吸入的煙霧中一氧化碳、氨等含量要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)一手煙吸入者[16]，由此可見(jiàn)，被動(dòng)吸煙亦會(huì)增加傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)。

糖尿病為現(xiàn)代社會(huì)高發(fā)的代謝性疾病之一，糖尿病患者為術(shù)后切口愈合不良的高發(fā)人群。這是因?yàn)椋悄虿』颊咦陨硌撬捷^高，這種體內(nèi)環(huán)境非但不能夠消滅細(xì)菌，反而更利于細(xì)菌繁殖、滋生，為切口愈合不良提供了有利的條件。糖尿病患者因長(zhǎng)期控制飲食，且機(jī)體代謝功能異常[17]，營(yíng)養(yǎng)無(wú)法很好地被機(jī)體吸收，患者多表現(xiàn)為低蛋白、貧血等狀態(tài)，機(jī)體免疫力低下，不利于切口愈合[18-19]。糖尿病患者多伴有血管或神經(jīng)損傷，下肢循環(huán)較差，組織在低氧或低血容量的情況下生長(zhǎng)速度較慢，加之神經(jīng)損傷削弱了機(jī)體的自我修復(fù)能力，更不利于肉芽生長(zhǎng)。

脛骨為支撐人體體重的重要部位，高BMI人群對(duì)該部位予以日積月累的加壓、損耗，使得本就脆弱的部位遭受外力時(shí)易發(fā)生骨折。體重過(guò)大的患者機(jī)體脂肪含量較多，提高術(shù)后脂肪液化的概率，皮下淤積的脂肪影響局部血運(yùn)，且肥胖患者多同時(shí)伴有機(jī)體代謝異常，不利于傷口愈合[20-21]。與普通人相比，體重過(guò)大的患者脛骨周圍組織相對(duì)肥厚，術(shù)中需強(qiáng)固定、大切口，甚則會(huì)應(yīng)用板拉鉤等輔助器材牽拉、擴(kuò)大、分離組織，這些輔助器材的應(yīng)用使得皮下組織因長(zhǎng)時(shí)間遭受牽扯而缺血缺氧，更易導(dǎo)致術(shù)后切口愈合不良[22-24]。軟組織在手術(shù)中使用的鈍性分離、電刀等熱破壞作用下極易受損。術(shù)后患者需臥床休息，而脛骨切口處需遭受的局部壓力較大，下肢血流速度緩慢，延長(zhǎng)了切口愈合時(shí)間。據(jù)相關(guān)研究顯示，若能于手術(shù)過(guò)程中適當(dāng)切割患者多余脂肪，可大大縮短肥胖患者術(shù)后切口愈合時(shí)間，降低脂肪液化發(fā)生率[15]。

本研究顯示吸煙、糖尿病、BMI是影響術(shù)后切口愈合不良的因素，但不是獨(dú)立影響因素，一方面可能是由于本研究納入患者數(shù)量較少，未能體現(xiàn)大樣本數(shù)據(jù)的結(jié)果，另一方面以上三種影響因素之間可能存在共同影響術(shù)后切口愈合的關(guān)系，而不是各自獨(dú)立，在日后有待進(jìn)一步研究。

手術(shù)時(shí)間與術(shù)后切口愈合時(shí)間通常呈正相關(guān)，這是由于長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)暴露會(huì)增加細(xì)菌種植概率，長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)對(duì)機(jī)體的消耗較高，大大降低機(jī)體免疫力，進(jìn)而提高了術(shù)后切口愈合不良的發(fā)生率。復(fù)雜的骨折通常需要更多的軟組織分離、關(guān)節(jié)面復(fù)位等進(jìn)而需要較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間予以修復(fù)，而這些都會(huì)導(dǎo)致切口愈合不良的發(fā)生。

將觀察指標(biāo)中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的吸煙史、肥胖、糖尿病病史及手術(shù)時(shí)間行多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示肥胖、手術(shù)時(shí)間是患者手術(shù)切口愈合的影響因素（P<0.05），同時(shí)患者手術(shù)時(shí)間對(duì)切口愈合不良判斷價(jià)值的ROC曲線下面積為0.644，最佳截?cái)嘀禐?2.705 min，敏感度為0.490，特異度為0.861，約登指數(shù)為0.351，提示手術(shù)時(shí)間對(duì)預(yù)測(cè)患者切口愈合不良具有較好特異性，但敏感度偏低。

綜上所述，對(duì)于脛骨下段骨折術(shù)后患者而言，具有長(zhǎng)期吸煙史、糖尿病病史、肥胖及手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)均可提示術(shù)后切口愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)增高，對(duì)疾病預(yù)后有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。手術(shù)時(shí)間可作為預(yù)測(cè)患者脛骨下段骨折術(shù)后切口愈合的因素，同時(shí)手術(shù)時(shí)間雖然敏感度一般，但對(duì)預(yù)測(cè)患者切口愈合不良具有較好的特異性。但同時(shí)應(yīng)考慮到本研究是單中心、少樣本的初步研究，因此手術(shù)時(shí)間對(duì)脛骨下段骨折術(shù)后切口愈合不良的預(yù)測(cè)價(jià)值有待大樣本多中心的研究加以證實(shí)，以為骨折患者的臨床治療及試驗(yàn)研究提供幫助。

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（收稿日期：2022-11-15） （本文編輯：張明瀾）