吳玲玲，王雪梅

（江蘇省人民醫(yī)院放射介入科，江蘇南京，210003）

隨著人口老齡化和城市化進程的加快腦卒中患病率呈上升趨勢，由2012年的1.89%上升至2019年的2.58%［1］。溶栓是目前治療腦卒中公認最有效的方式，但溶栓治療要求嚴格的時間窗，要求靜脈溶栓限定在發(fā)病后4.5h 內(nèi)，動脈溶栓可適當延長。而對部分頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦前動脈、椎動脈、基底動脈、大腦后動脈等大血管閉塞型腦卒中，機械取栓術(shù)是治療的首選， 可有效降低腦卒中患者術(shù)后腦出血發(fā)生率，促進血管再通后約36%的患者功能獨立［2］。但機械取栓術(shù)后，受限于家庭經(jīng)濟條件和醫(yī)療資源水平， 多數(shù)患者僅在機械取栓術(shù)后的急性期在醫(yī)院接受治療， 后期的維持和康復治療多需居家完成。腦卒中機械取栓術(shù)后約75%患者出院后遺留認知、感覺、運動等功能障礙，需專業(yè)人員進行相關(guān)并發(fā)癥預防及認知、感覺、運動等功能康復訓練指導［3］。但患者出院后，難以及時有效獲得醫(yī)務人員專業(yè)指導及監(jiān)督，影響患者相關(guān)并發(fā)癥及康復進程。延續(xù)性護理是住院護理的延伸， 可使患者出院后得到持續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務， 在腦卒中機械取栓術(shù)后延續(xù)性護理可通過住院護理的延伸， 使腦卒中機械取栓術(shù)后出院患者能在恢復期得到持續(xù)的衛(wèi)生保健護理服務，促進患者恢復［4-6］。而在延續(xù)護理形式及方法多樣，且實施過程中需充分考慮患者實際情況、環(huán)境因素及醫(yī)院資源等， 在評價患者延續(xù)護理質(zhì)量時也應因地制宜。本研究采用德爾菲專家函詢法，構(gòu)建腦卒中機械取栓術(shù)后延續(xù)護理質(zhì)量評價指標體系， 為持續(xù)腦卒中機械取栓術(shù)后延續(xù)護理質(zhì)量改進提供依據(jù)，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 理論依據(jù)

基于文獻回顧［7-12］，結(jié)合本院實際情況、環(huán)境因素及醫(yī)院資源等的腦卒中機械取栓術(shù)后延續(xù)護理質(zhì)量評價指標體系的實際，構(gòu)建延續(xù)性護理信息平臺、組建多學科團隊， 參考持續(xù)質(zhì)量改進理論制定腦卒中機械取栓術(shù)后延續(xù)護理質(zhì)量評價指標體系。

1.2 形成評價指標構(gòu)建的初稿

小組成員共7 名，包括主任護師1 名、副主任護師1 名、主管護師2 名、護師3 名。主任護師負責指導和協(xié)調(diào)工作， 副主任護師負責指導和設計工作；1名主管護師負責指導、設計和分析，另一名負責數(shù)據(jù)統(tǒng)計、 分析和實施；3 名護師分別負責資料收集、分析和實施，包括文獻檢索、初步構(gòu)建腦卒中機械取栓術(shù)后延續(xù)護理質(zhì)量評價指標體系、擬定函詢問卷、選擇17 位函詢專家，發(fā)放、收回問卷，分析、總結(jié)專家意見， 修改腦卒中機械取栓術(shù)后延續(xù)護理質(zhì)量評價指標內(nèi)容、統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)等，形成初稿。前言主要詳細介紹本研究的目的、意義、基本情況等；調(diào)查表主要統(tǒng)計函詢專家基本信息， 對腦卒中機械取栓術(shù)后延續(xù)護理的熟悉程度，對本研究的判斷依據(jù)；指標函詢表包括3 項一級指標、13 項二級指標、56 項三級指標。各層指標重要性采用Likert 5 級評分法評估，非常重要（5 分）、重要（4分）、一般重要（3 分）、不太重要（2 分）、不重要（1 分）。

1.3 德爾菲專家函詢法

1.3.1 專家情況 專家入選標準： 醫(yī)院從事護理工作10年以上，或從事神經(jīng)內(nèi)科管理工作10年以上，或從事神經(jīng)內(nèi)科臨床工作20年以上；專業(yè)技術(shù)職稱在副高及以上，學歷本科及以上；對本研究具有較高的積極性。納入17 名專家，專家一般信息見表1。專家基本情況見表1。

表1 專家一般資料（n=15）

1.3.2 兩輪專家函詢 本研究通過通過電子郵件的形式發(fā)放、回收問卷。第1 輪問卷回收后，根據(jù)篩選標準，對重要性賦值均數(shù)＞3.5，變異數(shù)＜0.25，滿分率≥40%的指標予以保留；其余指標刪除、修改等形成第2 輪專家函詢問卷。在第2 輪咨詢中，獲得的研究結(jié)果與專家意見趨于一致，函詢結(jié)束。形成最終的腦卒中機械取栓術(shù)后延續(xù)護理質(zhì)量評價指標體系。

1.3.2.1 第一輪專家函詢 第一輪函詢對一級指標無刪減及修改，但建議將所有指標均限定為“腦卒中機械取栓術(shù)后”。對二級指標：“3.1 醫(yī)院和社區(qū)的關(guān)系”建議修改為“醫(yī)院家庭關(guān)系的延續(xù)”。對三級指標：刪除“1.1.2 醫(yī)院.社區(qū)信息化平臺建設”“1.1.3 醫(yī)院腦卒中機械取栓隨訪數(shù)據(jù)庫覆蓋率”“1.1.4 社區(qū)健康檔案建立率”；刪除“2.2.2 制訂醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動方案”“2.2.3 制訂醫(yī)院.社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診方案”；刪除“3.1.1醫(yī)院到社區(qū)指導頻次”“3.1.2 社區(qū)到醫(yī)院參加培訓頻次” 修改為 “3.1.3 醫(yī)院與社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診頻次”“3.1.4 醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)護人員溝通頻次”修改為“3.1.1 腦卒中機械取栓術(shù)術(shù)后康復鍛煉健康教育”“3.1.2 腦卒中機械取栓術(shù)術(shù)后康復鍛煉服藥健康教育” 修改為 “3.1.3 腦卒中機械取栓術(shù)術(shù)后飲食健康教育”“3.1.4 腦卒中機械取栓術(shù)術(shù)后電話隨訪率” 修改為“3.1.5 腦卒中機械取栓術(shù)術(shù)后門診隨訪率”； 刪除“4.5.5 自我監(jiān)測依從性”。

1.3.2.2 第二輪函詢 第二輪函詢一級指標無刪減及修改建議。二級指標：“4.7 醫(yī)療資源利用率”改為“再發(fā)或再入院率”。三級指標：刪除“1.2.1 患者對延續(xù)性護理信息獲取率”“1.2.2 醫(yī)院對患者前次就醫(yī)信息獲取率”“1.2.3 社區(qū)對患者就醫(yī)信息獲取率”，增加“1.2.1 腦卒中機械取栓術(shù)患者對延續(xù)性護理信息獲取方法”；刪除“2.1.1 設置醫(yī)院-社區(qū)中間協(xié)調(diào)專職員”；刪除“4.2.3 社會支持水平”，增加“4.3.5 腦卒中機械取栓術(shù)術(shù)后肩-手綜合征發(fā)生率”，刪除“4.7.2因腦卒中門急診就診率”“4.7.3 因腦卒中社區(qū)就診率”。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。一般資料采用例數(shù)和百分比描述；計量資料采用均數(shù)、標準差和變異系數(shù)表示。專家積極性通過問卷有效回收率和專家反饋建議數(shù)反映，通常要求回收率大于70%。專家權(quán)威系數(shù)（Cr）采用熟悉程度（Cs）和判斷依據(jù)（Ca）的均值表示，專家的判斷依據(jù)為實踐經(jīng)驗、理論分析、主觀感覺、參考國內(nèi)外資料，根據(jù)專家自我評價分值的大（0.50）、中（0.40）、?。?.30）；熟悉程度的賦值根據(jù)專家非常熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、非常不熟悉分別賦值為1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。專家意見的一致性和協(xié)調(diào)性采用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù) （Kendall’s W） 和變異系數(shù)（CV，coefficient variation）表示，Kendall’s W 范圍0～1，值越大，協(xié)調(diào)性越好，CV 值越小，協(xié)調(diào)性越好。如某指標同時滿足重要性賦值均數(shù)≤3.5，變異系數(shù)≥0.2，給予刪除［13］。各層指標重要性采用Likert 5 級評分法評估， 非常重要（5 分）、重要（4 分）、一般重要（3 分）、不太重要（2 分）、不重要（1 分）。根據(jù)機構(gòu)課題組討論，將各項指標得分的分布情況細化為不合格（0～2 分）、合格（3 分）、良好（4 分）以及優(yōu)秀（5 分），優(yōu)秀率=優(yōu)秀例數(shù)/總例數(shù)×100.0%。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極系數(shù)和權(quán)威系數(shù)

第一輪專家函詢問卷回收率為94.12%（16/17），12 名（59.00%）專家提出修改意見；第二輪專家函詢問卷回收率為100%（16/16），5 名（31.25%）專家提出修改意見，說明專家的積極性較好。專家的權(quán)威系數(shù)（熟悉程度和判斷依據(jù)）見表2。

表2 專家的熟悉程度和判斷依據(jù)

2.2 專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)

第1 輪、第2 輪專家函詢平均Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)W 分別為0.746、0.854，均大于0.70，經(jīng)協(xié)調(diào)程度顯著性檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.001），表明專家意見逐漸趨向一致，見表3。

表3 專家意見的協(xié)調(diào)程度

2.3 專家函詢結(jié)果及協(xié)調(diào)程度

經(jīng)2 輪專家函詢，最終確立4 個一級指標，13個二級指標和37 個三級指標，重要性均數(shù)的實際得分4～5 分， 優(yōu)秀比率52.21%～88.56%，CV 均小于0.2，表明專家意見差異性較小，見表4。

3 討論

3.1 評價指標體系的重要性、科學性分析

腦卒中是我國居民病死的首要原因，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率等特點。機械取栓術(shù)是治療腦卒中的有效方式，但術(shù)后多數(shù)患者運動、語言、認知功能障礙，康復過程漫長［14］。延續(xù)護理是住院護理的延續(xù)，可為康復期術(shù)患者提供康復、隨訪等護理服務［15］。本研究構(gòu)建的一套科學、系統(tǒng)的術(shù)后延續(xù)護理質(zhì)量評價指標體系，可為評價術(shù)后延續(xù)護理質(zhì)量提供參考依據(jù)。

本研究基于文獻回顧和德爾菲法的步驟和標準展開2 輪專家函詢初步建立腦卒中取栓術(shù)后延續(xù)護理質(zhì)量評價指標體系的方法具科學性。該評價指標體系以術(shù)后單病種臨床延續(xù)性護理為指導， 以本院術(shù)后患者、醫(yī)療資源等為基礎(chǔ)，基于循證護理實踐，通過檢索術(shù)后延續(xù)護理質(zhì)量相關(guān)指南， 證據(jù)及匯總評價，結(jié)合術(shù)護理規(guī)范和指南，通過專家函詢，保證術(shù)后延續(xù)護理質(zhì)量評價指標的科學性和嚴謹性。納入的函詢專家從事護理工作或從事神經(jīng)內(nèi)科管理工作10年以上的全國各地專家，具豐富的理論、臨床實踐、管理經(jīng)驗，其意見具較高臨床價值，可保證結(jié)果的可靠性。本研究結(jié)果顯示，2 輪專家函詢問卷有效回收率分別為94.12%、100%，2 輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.878、0.888，2 輪Kendall’s W 系數(shù)均>0.70，表明參與本研究的專家積極性及函詢專家意見一致性較高，證實該評價指標體系具科學性和可靠性。

3.2 評價指標體系的內(nèi)容分析

腦卒中取栓術(shù)后延續(xù)護理質(zhì)量評價指標體系內(nèi)容涵蓋術(shù)后延續(xù)護理的延續(xù)性信息平臺建設、延續(xù)性護理知識獲取、人員配備、管理方案的延續(xù)、醫(yī)患關(guān)系的延續(xù)以及術(shù)后的康復指導、健康教育、隨訪、依從性、滿意度、臨床結(jié)局等，指標較為全面。

3.2.1 術(shù)后延續(xù)護理中信息、管理、關(guān)系延續(xù)是延續(xù)護理的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 腦卒中取栓術(shù)后延續(xù)護理質(zhì)量評價指標體系構(gòu)建過程中過程指標評價是保證延續(xù)護理信息、管理、關(guān)系的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。國外學者在評價延續(xù)護理質(zhì)量時立足于信息、 管理和關(guān)系的延續(xù)3 個方面［16］。本研究構(gòu)建的術(shù)后延續(xù)性護理質(zhì)量評價指標體系中也主要評價術(shù)后護理信息的延續(xù)性、管理的延續(xù)性、關(guān)系的延續(xù)性及患者的臨床結(jié)局。在信息的延續(xù)性中，考慮到近年來，信息技術(shù)及互聯(lián)APP的普遍使用等，本研究納入與既往部分評價體系存在差異的信息系統(tǒng)平臺的建設，對信息系統(tǒng)平臺建設的評價，更貼合與當前術(shù)后延續(xù)性護理質(zhì)量的評價。而在管理的延續(xù)性中，考慮術(shù)后延續(xù)護理的綜合性、復雜性以及多學科協(xié)助診療發(fā)展，增加多學科團隊相關(guān)評價，更適用于或促進當前臨床多學科術(shù)后延續(xù)性護理的發(fā)展及構(gòu)建。

3.2.2 術(shù)后延續(xù)護理中信息的延續(xù)性是重點 延續(xù)護理信息的延續(xù)性強調(diào)醫(yī)療機構(gòu)能夠為患者提供院外醫(yī)療和護理信息， 所提供的延續(xù)性護理信息可直接評價延續(xù)性護理質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，腦卒中取栓術(shù)后護理信息的延續(xù)性重要性評分在一級指標中均最高，表明函詢專家對其認可度較高。信息的延續(xù)性是術(shù)后延續(xù)護理開展和評價的首要條件， 共包括信息平臺的建設和獲取。信息獲取的重要性評分在二級指標中最高， 表明在術(shù)后信息的延續(xù)性中信息獲取是前提。BENITO 等［17］指出，患者對隨訪信息、檢查報告、 出院小結(jié)等信息的獲取率是評估延續(xù)性護理質(zhì)量的關(guān)鍵。信息平臺建設重要性評分在二級指標中排名第二， 證實函詢專家認為完善的信息平臺建設在延續(xù)護理質(zhì)量提升中占據(jù)重要地位。

3.2.3 術(shù)后延續(xù)護理中管理的延續(xù)性及臨床結(jié)局是核心 腦卒中取栓術(shù)后延續(xù)護理服務中人員及管理方案是護理指標的核心， 本研究中管理的延續(xù)性在一級指標中評分最低， 表明函詢專家對其認可度較低。良好的人員配比及配合，科學、可行的管理方案是保證術(shù)后管理延續(xù)性持續(xù)進行的保障。在人員配備中包含多學科團隊的建設， 而多學科團隊是術(shù)后延續(xù)護理信息的主要提供者， 建立多學科團隊有利于術(shù)后延續(xù)性護理信息的完善； 管理方案是術(shù)后延續(xù)護理項目開展的依據(jù)， 涵蓋術(shù)后延續(xù)性護理計劃和流程。術(shù)后延續(xù)護理中管理的延續(xù)性是促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉也是對人員及管理方案在延續(xù)護理服務中地位的認可。而醫(yī)院家庭關(guān)系的延續(xù)是術(shù)后延續(xù)性護理服務下沉的紐帶， 結(jié)局指標是術(shù)后延續(xù)護理質(zhì)量的直接體現(xiàn)［18-19］。臨床結(jié)局方面，在傳統(tǒng)術(shù)后患者遠端血管栓塞、 腦出血等并發(fā)癥的基礎(chǔ)上增加患者心理社會狀態(tài)的評價， 促使術(shù)后延續(xù)性護理措施實施者關(guān)注于患者出院后的心理健康情況， 使臨床結(jié)局評價更為全面。本研究納入結(jié)局指標包括軀體功能狀況、心理社會狀況、并發(fā)癥發(fā)生率、疾病知識掌握、健康行為依從性、高危因素控制、再發(fā)或再入院率等指標。較傳統(tǒng)患者軀體功能、并發(fā)癥等臨床結(jié)局指標的基礎(chǔ)上增加患者心理社會狀態(tài)、 疾病知識掌握、健康行為依從性的評價，促使腦卒中機械取栓術(shù)后延續(xù)性護理措施實施者關(guān)注患者出院后的心理健康情況、 疾病知識掌握情況及健康行為依從性情況，改善由患者不良健康行為、疾病知識掌握欠缺及不良心理狀態(tài)對腦卒中機械取栓術(shù)后預后的影響。本研究也納入的上述指標重要性評分均具較高水平， 提示在術(shù)后延續(xù)護理質(zhì)量評價指標體系構(gòu)建過程中，應加強對信息延續(xù)性、關(guān)系及結(jié)局指標的關(guān)注，并增加人員配比，完善管理方案等。

4 結(jié)論

綜上所述，構(gòu)建的腦卒中機械取栓腦治療患者延續(xù)護理質(zhì)量評價指標體系包括4 個一級指標、13個二級指標、37 個三級指標，并具科學性和可靠性，可為治療患者延續(xù)護理質(zhì)量評價與持續(xù)改進提供依據(jù)。