柳家賢，曹俊，楊安琪，莊曉淑

（廣州醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，廣東廣州，51000）

護生實習(xí)場所暴力是指護理學(xué)生在臨床實踐場所遭受的來自同學(xué)、患者及其家屬、帶教老師和臨床其他工作人員的暴力行為，從而對其安全、幸福和健康造成明確或潛在的危害［1-5］。研究表明［6-8］，護生遭受實習(xí)場所暴力的發(fā)生率約為65.7%～87.8%， 暴力形式主要為語言暴力、身體暴力及性騷擾。護生在遭受暴力后會產(chǎn)生憤怒、害怕、無奈等負面情緒，甚至還會影響其專業(yè)認同和未來的職業(yè)規(guī)劃［9-13］。目前，國內(nèi)研究者主要聚焦于對護生暴力事件發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素等方面的橫斷面調(diào)查［7-8，11，14］，較少深入探討護生遭受暴力后內(nèi)心的真實體驗。鑒于此，本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，對遭受工作場所暴力的護生進行訪談，了解其內(nèi)心的真實體驗，旨為護理管理者和教育者針對性采取應(yīng)對措施提供依據(jù)，以降低暴力事件對實習(xí)護生造成的不良影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣方法及最大差異取樣策略，于2020年9月至2021年3月選取在廣州市4 家三級甲等綜合醫(yī)院遭受工作場所暴力的不同性別和性格特點的本科護生作為研究對象。納入標準：①實習(xí)期間親歷過暴力事件；②精神、情緒自控能力和記憶力正常； ③有較好的語言表達能力； ④自愿參加本研究；⑤實習(xí)時間≥3 個月。排除標準：①在院外與患者發(fā)生糾紛，或非醫(yī)療活動遭受暴力的護生；②研究期間處于非在崗狀態(tài)的護生，如請假等。樣本量確定以資料重復(fù)出現(xiàn)，分析無新的主題出現(xiàn)為標準［15］。所有研究對象均知情同意，本研究通過廣州醫(yī)科大學(xué)倫理委員會批準（批號2021040006）。按照接受訪談的先后順序?qū)υL談對象依次編號，受訪者一般資料及遭受暴力的基本情況如下表。研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱 本研究的研究團隊為1 名副教授、1 名在讀碩士和2 名在讀本科生。主要訪談?wù)邽榇T士，有臨床實習(xí)經(jīng)歷，易與研究對象溝通并建立信任關(guān)系，研究前系統(tǒng)學(xué)習(xí)過質(zhì)性研究方法。正式訪談前，在參考相關(guān)文獻［16-18］基礎(chǔ)上及對3 名遭受工作場所暴力的護生進行預(yù)訪談，反復(fù)修訂形成訪談提綱。主要內(nèi)容包括：①您是如何看待實習(xí)場所暴力現(xiàn)象?②能否談?wù)勀馐鼙┝Φ慕?jīng)歷?③您當時內(nèi)心的感受是什么?④您是如何應(yīng)對的?⑤暴力事件發(fā)生對您的學(xué)習(xí)和生活產(chǎn)生了哪些影響?訪談過程充分鼓勵研究對象表達自己的感受、想法和體驗，研究者對其中的重要信息進行適當?shù)淖穯枺鸩缴钊?，縮小問題范圍，采取客觀態(tài)度，避免主觀意識的影響。

1.2.2 資料收集方法 本研究通過現(xiàn)象學(xué)研究方法，采用半結(jié)構(gòu)式訪談對研究對象進行深入訪談。訪談前由研究者本人向每位研究對象詳細解釋研究目的、研究方法及過程，以受訪者時間方便為準，雙方約定時間， 征得同意后簽署知情同意書。對全程訪談進行同步錄音，進行訪談前隱去研究對象的真實姓名，訪談時間為30～40min。

表1 研究對象一般資料(n=12)

1.2.3 資料分析方法 訪談結(jié)束后， 對照錄音記錄形成文字文件，采用Colaizzi 七步分析法［19］，對所獲得的資料進行歸納、整理并分析：①詳細記錄并仔細閱讀訪談資料；②提取與研究內(nèi)容相關(guān)且有意義的陳述；③對反復(fù)出現(xiàn)的內(nèi)容進行編碼；④整理匯集編碼后的觀點；⑤寫出詳細、無遺漏的描述；⑥辨別相似觀點，提煉主題；⑦回訪研究對象，核對確認主題。

2 結(jié)果

12 名護生共經(jīng)歷26 起暴力事件，其中23 起為語言暴力，2 起為身體暴力，1 起為冷暴力。暴力來源包括患者及其家屬、帶教老師和醫(yī)生。根據(jù)收集的資料，提煉了2 個主題，分別為消極體驗和積極體驗，具體表現(xiàn)如下。

2.1 主題1：消極體驗

2.1.1 負性情緒的影響 12 名護生均表示在遭受來自患者及其家屬、帶教老師和醫(yī)生的暴力后，會出現(xiàn)負面情緒，如氣憤、無奈、委屈、驚嚇等，嚴重影響其心理健康。負性情緒通常持續(xù)2～3 h 或1～2w 不等，長則超過1 個月。N2：“那天我給患者打針沒打中，然后他就說我們技術(shù)很菜（差）啊，讓我們?nèi)Q一個更好的人過來，后面一直對我們都很抗拒，我就有點不開心，有點委屈吧。我確實是個實習(xí)生，但是也要給我一點練習(xí)的機會，我才能成長啊。”N5：“我剛來這個科室，不熟悉環(huán)境和流程很正常，但老師沒有主動向我們介紹（工作流程），還怪我什么都不懂，我感覺很無奈，委屈?！盢11：“我在給他（患者）接補液的時候，棉簽沒有抓穩(wěn)，掉了一下，我也重新消毒了，但是阿叔還是對我有一些不好的言論，最后他說，你不要做了，讓你老師過來。然后就在一邊一直對我說一些不好的話。剛開始他說的，我都是能接受的。畢竟我當時沒做好?？墒呛竺嫠恢闭f，我就感覺不能忍受。不過也只是在那一個小時內(nèi)或者幾個小時內(nèi)會有一些情緒影響，因為我覺得這個不是我自己的問題， 所以我沒有跟自己過意不去……“N1：“那件事我很生氣， 晚上和同學(xué)訴說后感覺好一點，隔天才淡忘的。”N2：“這之后一個星期的過程中，我都會回想到這個事情， 想起這個患者……”N6：“我還是覺得很無奈，就是像現(xiàn)在我給你們講這件事，還會覺得生氣，已經(jīng)一個月了，現(xiàn)在想起來還是會耿耿于懷。最讓人傷心的就是她那天那么懟過我，但是我后面去給她做什么操作， 還是得笑嘻嘻地看著她……”

2.1.2 自我效能受損 護生遭受暴力后會出現(xiàn)自我否定、自信心下降，對自身能力產(chǎn)生質(zhì)疑的情況，嚴重者還會出現(xiàn)人格或尊嚴受損的情況。N6：“我覺得只要我掛著實習(xí)生的工牌，他們（患者和家屬）在操作方面就會排斥我?！盢3：“有一次靜脈穿刺失敗，患者說‘實習(xí)生就是不行，能力差’之類的話，這之后上班的狀態(tài)不太好，總是懷疑自己的專業(yè)能力，情緒低落， 有時會突然忘記自己接下來需要做的工作?！盢5：“有時工作不到位，有的醫(yī)生和老師就會對我有意見，然后我就比較消極，不愿意再嘗試各項操作。”

2.1.3 專業(yè)認同感降低 工作場所暴力會使護生的專業(yè)歸屬感下降，影響其專業(yè)認同和職業(yè)規(guī)劃，甚至?xí)紤]選擇轉(zhuǎn)行。N6：“（暴力）事情發(fā)生后，我覺得患者/家屬都不相信我能做好，感覺護理這個工作沒有什么意思。”N7：“在遭受那件事后，我覺得護理行業(yè)不受尊重，所以不太喜歡護理專業(yè)了，我可能會轉(zhuǎn)行吧?！辈糠肿o生遭受患者和家屬的暴力后，可能又遭受帶教老師的冷暴力或二次語言暴力， 從而感覺心灰意冷。N2：“阿婆一直不肯相信我，覺得委屈，然后就想找老師說，但是我的老師反應(yīng)很平靜，我就更加委屈，心灰意冷，我真的是感覺對這份工作及這個專業(yè)瞬間就失去了興趣?！盢12：“剛?cè)肱R床的時候，可能還是對這份工作還抱有了一定的熱情， 還有熱切的那種心情，但是你經(jīng)歷完（暴力事件）之后，真的那一瞬間我就想算了，我不想干活了?！?/p>

2.1.4 容忍回避 有5 名護生在面對患者或家屬暴力時因感到害怕、不知所措，采取容忍態(tài)度，或者害怕遭受二次暴力，而選擇回避施暴者或者對施暴者采取不理睬的態(tài)度。N6：“有天一個阿姨需要接補液，可能按鈴有點久，阿姨就很生氣并大聲吼我，我覺得沒有錯，因為當時十分忙，但我還是給阿姨解釋，不與她爭論，因為我怕矛盾升級?！盢2：“我在骨科病房實習(xí)時，有次給一位老年癡呆女性患者測血壓，她很不配合，一直拒絕我?guī)退垦獕翰⑸鷼獾赜檬执蛄宋摇Ｎ液苌鷼庖埠芪?，不知道該怎么辦，之后我會刻意回避她?！?/p>

2.2 主題2：積極體驗

2.2.1 積極溝通 訪談發(fā)現(xiàn)，在面對暴力事件時，部分護生會積極進行自我應(yīng)對，嘗試跟施暴者進行交流和溝通。N1：“有一位患者需要用鼻飼泵去進行一個腸內(nèi)營養(yǎng)，當時他家屬說鼻飼泵有點動不了，然后我想去看看那個鼻飼泵是不是被按暫停了才不動，可是患者家屬說‘你不會的’，但我就告訴他‘這個操作我之前做過，我看看是什么問題，然后我會請老師過來的’，最后患者家屬讓我看了，問題就是按了暫停， 問題解決后患者家屬說‘你還是會的’（笑）?！盢3：“患者家屬因為我是實習(xí)生，簡單操作都不太放心我去做，我就耐心告訴他‘已經(jīng)實習(xí)大半年了，這些操作我都會’，最后在老師的指導(dǎo)下，完成了操作，患者家屬也滿意地看著我。我覺得積極溝通很重要，患者還是比較理解我們的。”

2.2.2 理解接受 部分護生認為，暴力事件屬于普遍現(xiàn)象， 且在實習(xí)前已有所了解或者因自身經(jīng)驗不足而導(dǎo)致， 對此已有心理準備， 所以可以理解接受。N9：“有一次，在手術(shù)室我做器械護士，跟醫(yī)生配合不是很好，他說了一些（我）感覺比較難聽的話，但因為轉(zhuǎn)科前也聽說類似事情， 對此已有心理準備，(所以)不會特別在意這些事情?！盢8：“我覺得我可以理解他們這種行為， 畢竟是因為自己操作不熟練導(dǎo)致患者的不滿， 更何況在下臨床之前我已經(jīng)聽說了這種事情，早就做好了心理準備。所以，即使發(fā)生了，我覺得也不會影響到我。事后也不會跟老師說，因為我覺得沒有必要?！?/p>

2.2.3 自我反思 本研究中有8 名護生在遭受工作場所暴力后會進行自我反思，一方面努力提高專業(yè)素養(yǎng)和溝通交流能力；另一方面，也會加強對暴力事件的防范與識別。N5：“我感覺經(jīng)歷這件事情（暴力）后，反而更激勵我要提高自己的專業(yè)素養(yǎng)和溝通能力。”N8：“我覺得這些事情（暴力）可以讓我們認識到自己的不足，然后學(xué)習(xí)提高，臨床實踐的過程就是不斷嘗試，不斷提升專業(yè)能力的過程?！盢1：“（這種經(jīng)歷）可以屬于一種經(jīng)驗的積累嘛，以后再應(yīng)對這種職場暴力的時候，可以應(yīng)對的更好，或者是能夠讓自己更理智地去應(yīng)對?！?/p>

2.2.4 尋求幫助 訪談中有8 名護生表示面對患者或家屬暴力時因為不知如何應(yīng)對，或者害怕矛盾激化會選擇向老師求助。N12：“我會直接找老師，因為我覺得自己應(yīng)付不了?！盢10：“患者對我有意見時，我不敢反駁他，只能與他解釋，如果確實不行，會請老師過來幫忙處理?！?/p>

3 討論

3.1 護生遭受工作場所暴力后會出現(xiàn)消極和積極體驗

本研究通過對遭受工作場所暴力后的本科護生進行半結(jié)構(gòu)訪談發(fā)現(xiàn)，施暴源主要為患者及其家屬、帶教老師及醫(yī)生，暴力形式包括語言暴力、身體暴力和冷暴力，暴力原因主要與護生操作不熟練、雙方溝通不暢及復(fù)雜的就醫(yī)程序有關(guān)。此外，護生遭受來自帶教老師或醫(yī)生暴力的原因除了與護生自身專業(yè)知識薄弱有關(guān)外，還與帶教老師或醫(yī)生性格、素質(zhì)等因素有關(guān)。護生在面對不同施暴來源時，會出現(xiàn)不同的負面心理體驗，其中，委屈和害怕較為常見。此外，面對不同施暴源護生會產(chǎn)生不同的反應(yīng)，在遭受來自帶教老師的暴力后會出現(xiàn)憤怒和無助；遭受來自患者及其家屬的暴力后會感到委屈和害怕；遭受來自醫(yī)生的暴力后則會感到很無奈。以上的結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果［21］一致。本研究中，受訪護生表示遭受暴力后負性情緒持續(xù)2～3 h 或1～2w，甚至超過1 個月，后續(xù)還會出現(xiàn)害怕操作或操作失誤、拒絕與患者接觸的情況；出現(xiàn)自信心受損，直接影響到之后的實習(xí)工作，而部分護生在遭受暴力事件后甚至產(chǎn)生心理陰影，想要放棄后續(xù)的實習(xí)。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，護生遭受暴力后除了會出現(xiàn)消極情緒，也會由此產(chǎn)生積極的情緒。體現(xiàn)在護生在遭受暴力后會進行自我反思，從而產(chǎn)生積極的內(nèi)在動力。一方面，暴力事件可以激勵護生努力學(xué)習(xí)理論知識和操作技能，提高自身的工作能力，從而贏得患者信任，減少暴力事件的發(fā)生；另一方面，護生在遭受暴力事件后會更加積極主動與患者及其家屬進行溝通和交流，且希望在溝通的過程中得到他們的認可，同時護生認為隨著實習(xí)時間的延長，操作技術(shù)的熟練和溝通能力的加強，暴力的發(fā)生會下降。

3.2 護生面對不同的施暴源會采取不同的應(yīng)對方式

本研究中，部分護生在面對暴力時會采取正面回應(yīng)的方式，如積極溝通；部分護生面對暴力事件時缺乏勇氣和膽量，依賴同伴、老師或他人的幫助，且后續(xù)會選擇盡量回避的行為。護生面對不同的施暴源所采取的應(yīng)對方式存在差異，表現(xiàn)在：面對患者及其家屬的暴力時，會尋求帶教老師的幫助，但部分護生會選擇隱忍，主要是自我感覺上報或求助無效；面對帶教老師或醫(yī)生的暴力時，護生會傾向于忽視或忍受，其原因可能與懼怕教師的身份或害怕上報后遭受教師的二次暴力有關(guān)。

3.3 啟示和建議

護生是臨床工作環(huán)境中的弱勢群體，容易遭受來自臨床其他工作人員、帶教老師、患者及其家屬的暴力行為［6-9］。管理者需要積極完善暴力事件的上報和處理機制，提高暴力事件的應(yīng)對效率，并加強對護生暴力預(yù)防能力的培養(yǎng)［20］。帶教老師應(yīng)積極關(guān)注護生的實習(xí)生活， 加強與護生間的日常溝通和交流，并重視其遭受暴力后的心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)護生從積極心理的角度去對待暴力事件；此外，加強護生操作技能和臨床溝通技巧的培訓(xùn)，以減少暴力的發(fā)生。

4 結(jié)論

本研究通過對遭受過工作場所暴力的護生進行深入訪談發(fā)現(xiàn)，護生遭受暴力的施暴來源主要為患者及其家屬、帶教老師和醫(yī)生，暴力形式包括語言暴力、身體暴力和冷暴力，護生在面對不同的施暴來源會采取不同的應(yīng)對方式，暴力會對護生產(chǎn)生積極影響和消極影響。建議管理者和教育者應(yīng)高度重視工作場所暴力事件給護生帶來的負面影響，在暴力發(fā)生后及時加強對護生的心理安撫，從積極心理學(xué)的角度正向引導(dǎo)護生。