李宗艷，施雁，尹曉靜

（1 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海，200072；2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海，200030）

老年患者常合并其他重要器官病變，心肺功能和身體耐受力下降，機(jī)體各項(xiàng)功能均處于退化狀態(tài)［1］，面對(duì)外科手術(shù)等應(yīng)激源，老年患者可出現(xiàn)睡眠障礙以及緊張、焦慮、擔(dān)憂等負(fù)性情緒，其中焦慮是最常見的心理反應(yīng)之一，其發(fā)生率可高達(dá)80%［2-3］。術(shù)前焦慮的發(fā)生可造成患者的血流動(dòng)力學(xué)變化，比如血壓和心率升高，若處理不當(dāng)，會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)及麻醉的順利實(shí)施和患者的術(shù)后康復(fù)［4］。研究表明［5］，老年患者的術(shù)前焦慮是其出現(xiàn)術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前，關(guān)于緩解老年患者術(shù)前焦慮的干預(yù)方法主要包括藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)， 其中藥物干預(yù)有巴比妥類、安定類等藥物［6］，鎮(zhèn)靜抗焦慮藥物的應(yīng)用在取得效果的同時(shí)也可帶來負(fù)性反應(yīng)，比如引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂和呼吸抑制等，甚至可增加老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，并造成身體和功能的依賴［7］。非藥物干預(yù)方法可以避免藥物副作用，降低風(fēng)險(xiǎn)，且種類豐富，形式靈活，可滿足患者不同需求，越來越受到臨床工作者關(guān)注，但相關(guān)研究內(nèi)容趨于零散，缺乏整體框架。本文根據(jù)人體的基本感覺系統(tǒng)，從視覺、聽覺、嗅覺、觸覺及綜合型干預(yù)5 個(gè)方面，回顧并梳理近年來關(guān)于老年患者術(shù)前焦慮的非藥物干預(yù)方法，為臨床醫(yī)護(hù)人員選擇個(gè)性化干預(yù)措施提供參考。

1 老年患者術(shù)前焦慮的影響因素

1.1 人口學(xué)因素

研究表明［8］，年齡可影響老年患者的術(shù)前焦慮程度，70～80 歲患者的術(shù)前焦慮水平相對(duì)較高。教育水平越高，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)掌握的程度越深，伴隨的心理負(fù)擔(dān)偏重，知曉真實(shí)病情是患者術(shù)前焦慮的高危因素［9］。也有研究者認(rèn)為［10］，小學(xué)文化程度的患者術(shù)前焦慮程度更高，文化水平的有限性導(dǎo)致其對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握不足，不確定感亦可增加患者的心理壓力。不同婚姻狀態(tài)下患者的術(shù)前焦慮程度不同。潘鑫等［11］研究結(jié)果顯示，獨(dú)居可能是患者出現(xiàn)中重度焦慮發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與家庭關(guān)系欠佳的患者術(shù)前焦慮程度也更高［12］，提示來自家庭成員的支持能夠給予患者心理安慰緩解其焦慮程度。患者的睡眠質(zhì)量與術(shù)前焦慮具有相關(guān)性。研究表明［13］，失眠是術(shù)前焦慮的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其機(jī)制可能是個(gè)體精神處于緊張焦慮的情況下能夠激活應(yīng)激調(diào)控系統(tǒng)， 而應(yīng)激系統(tǒng)的長時(shí)間運(yùn)作可出現(xiàn)調(diào)節(jié)紊亂，引發(fā)失眠等情況，而睡眠障礙又進(jìn)一步增加患者焦慮的程度。

1.2 疾病與手術(shù)因素

1.2.1 疾病認(rèn)知狀況 研究表明［10］，疾病診斷結(jié)果往往與病程、治療方案、住院費(fèi)用以及預(yù)后等密切相關(guān)，給患者的心理帶來一定壓力。文化背景的差異對(duì)患者了解疾病及相關(guān)知識(shí)具有一定影響，我國傳統(tǒng)文化與西方文化存在差異，其中表現(xiàn)在于患者對(duì)自身疾病的知情程度方面，面對(duì)部分疾病，例如癌癥，家屬擔(dān)心患者本人無法接受，可能選擇隱瞞真實(shí)病情，目的是避免患者焦慮或恐懼［14］，因此并非所有老年患者對(duì)自身所患疾病具有清晰的認(rèn)知，在臨床工作中需注意鑒別。

1.2.2 身體合并癥 慢性疾病本身作為一種疾病類型，可對(duì)患者的身體、心理帶來一定影響。與中青年群體相比，隨著年齡增長，老年患者身體機(jī)能均處于較弱狀態(tài)，可伴有各種慢性疾病。共病指患有兩種或兩種以上疾病，我國老年住院患者慢性病和共病現(xiàn)象突出，共病率高，使老年人功能狀態(tài)和生活質(zhì)量下降［15］。共病現(xiàn)象使老年患者免疫力下降、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，影響術(shù)后康復(fù)，同時(shí)給選擇手術(shù)治療方式造成一定挑戰(zhàn)。研究結(jié)果證實(shí)［16］，身體健康狀況是影響老年患者接受眼科手術(shù)治療依從性的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

1.2.3 手術(shù)經(jīng)歷 手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性治療方式，對(duì)于患者是一種心理應(yīng)激源，直接或間接影響患者的心理健康?；颊邔?duì)手術(shù)和麻醉知識(shí)的缺乏，或缺少相關(guān)體驗(yàn)，以及過往對(duì)手術(shù)麻醉的體驗(yàn)等，均會(huì)影響患者的術(shù)前情緒?；颊呓佑|麻醉醫(yī)生的機(jī)會(huì)相對(duì)偏少， 術(shù)前訪視的時(shí)間相對(duì)較短， 患者麻醉知識(shí)缺乏，可能會(huì)加劇患者的術(shù)前焦慮程度。有研究者［8］認(rèn)為，麻醉手術(shù)史是老年白內(nèi)障患者術(shù)前焦慮的重要影響因素。手術(shù)按手術(shù)臺(tái)次區(qū)分，會(huì)產(chǎn)生首臺(tái)手術(shù)與接臺(tái)手術(shù)。一般而言，首臺(tái)手術(shù)開始時(shí)間具有相對(duì)穩(wěn)定性，可以預(yù)估開始時(shí)間，而接臺(tái)手術(shù)具有不確定因素，患者等待時(shí)間與上一臺(tái)手術(shù)時(shí)間的長短密切相關(guān)，手術(shù)開始時(shí)間無法預(yù)測［17］。對(duì)患者而言，術(shù)前等待間環(huán)境陌生且需要獨(dú)自面對(duì)，會(huì)對(duì)患者的心理造成一定影響。相關(guān)研究表明［18-19］，患者在術(shù)前等待間的等候時(shí)間與術(shù)前焦慮程度存在相關(guān)性，等待時(shí)間的不確定性，以及長時(shí)間的禁食、禁飲狀態(tài)，可能會(huì)增加患者的焦慮情緒。

1.3 其他相關(guān)因素

1.3.1 社會(huì)支持 老年群體的居住方式較年輕中年人群更具多樣化，老年人因各自家庭情況不同，可有獨(dú)居、與家人居住或其他機(jī)構(gòu)等情況。肖善杰［20］對(duì)髖關(guān)節(jié)骨折老年患者調(diào)查結(jié)果顯示，距子女居住的遠(yuǎn)近與患者的術(shù)前焦慮程度具有相關(guān)性，在術(shù)后臥床期間以及關(guān)節(jié)功能鍛煉階段， 需要有人照顧和陪伴，如果老伴和子女能夠陪在身邊，對(duì)老年人可以有很好的慰藉。親屬與家庭的支持是患者社會(huì)支持的內(nèi)容之一，能夠體現(xiàn)出患者與社會(huì)聯(lián)系的程度，良好社會(huì)支持能夠增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心， 有助于緩解焦慮、恐懼等負(fù)性情緒［21］。

1.3.2 應(yīng)對(duì)方式 應(yīng)對(duì)方式指個(gè)體面對(duì)內(nèi)外環(huán)境變化和隨之產(chǎn)生的情緒困擾所采取的行為策略，患者面對(duì)同一情境，選擇不同的應(yīng)對(duì)方式可能帶來不同的身心效應(yīng)［22］。研究結(jié)果顯示［23］，老年2 型糖尿病患者的自我效能與面對(duì)應(yīng)對(duì)方式呈現(xiàn)正相關(guān)，與回避應(yīng)對(duì)方式呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)；自我管理行為和面對(duì)、回避應(yīng)對(duì)方式呈現(xiàn)正相關(guān)，與屈服應(yīng)對(duì)方式則呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)（均P<0.05)。張娟等［24］對(duì)口腔頜面部腫瘤患者的術(shù)前焦慮狀況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，34.63%的患者存在術(shù)前焦慮，應(yīng)對(duì)方式相對(duì)消極是該群體產(chǎn)生術(shù)前焦慮的主要影響因素。

2 老年患者術(shù)前焦慮的非藥物干預(yù)方法

2.1 視覺型干預(yù)

術(shù)前視覺型干預(yù)主要是借助相關(guān)資料，例如教育手冊(cè)、畫冊(cè)、圖表、卡片、模型等，了解手術(shù)及麻醉相關(guān)知識(shí)，學(xué)習(xí)疾病發(fā)病原因，知曉術(shù)前檢查內(nèi)容及目的，協(xié)助完善術(shù)前準(zhǔn)備工作。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中［25］，將60 例接受疝氣和膽囊手術(shù)切除術(shù)的患者隨機(jī)分為3 組，即手冊(cè)宣傳組、口頭教育組和對(duì)照組，使用宣傳手冊(cè)進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，接受宣傳手冊(cè)組和口頭教育組患者的術(shù)前焦慮程度明顯下降，該結(jié)果與其他研究結(jié)果［26-27］一致。同時(shí)宣傳手冊(cè)的有效性也得到了臨床醫(yī)護(hù)人員的肯定［28］，提示術(shù)前采用有效的干預(yù)方式可以緩解患者的術(shù)前焦慮。在臨床實(shí)際工作中，因時(shí)間等因素限制醫(yī)護(hù)工作者實(shí)施口頭教育時(shí)，宣傳手冊(cè)則是一個(gè)更加合適的選擇。圖文資料的使用增加了老年患者對(duì)疾病、手術(shù)、麻醉等相關(guān)知識(shí)和注意事項(xiàng)的了解程度，在臨床使用過程中，應(yīng)注意老年患者群體的特殊性，對(duì)手冊(cè)內(nèi)容進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，例如放大字體，便于閱讀，避免專業(yè)術(shù)語，使用通俗易懂的文字，增加圖片或漫畫的運(yùn)用，有助于老年患者理解和消化相關(guān)知識(shí)。

2.2 聽覺型干預(yù)

聽覺型學(xué)習(xí)者善于通過接受聽覺刺激進(jìn)行學(xué)習(xí)。聽覺型干預(yù)主要是借助講授、討論、聽音樂等方式接受信息相關(guān)知識(shí)。音樂療法緩解患者術(shù)前焦慮的效果已得到肯定，且可以打破時(shí)間、地點(diǎn)的限制，具有個(gè)性化、靈動(dòng)性等特點(diǎn)，通過有規(guī)律的節(jié)奏和聲波振動(dòng)，可引起個(gè)體組織細(xì)胞和諧共振，減少交感神經(jīng)活動(dòng)，促進(jìn)患者心率和呼吸趨于平穩(wěn)，降低血壓，緩解焦慮情緒［29］。一項(xiàng)比較靜脈注射咪達(dá)唑侖（1～2mg）和實(shí)施音樂療法緩解患者術(shù)前焦慮的效果的研究結(jié)果顯示［30］，兩組患者在焦慮水平上呈現(xiàn)出相似的趨勢變化，而音樂療法能夠緩解患者的術(shù)前焦慮。音樂作為一項(xiàng)干預(yù)措施，能夠緩解患者的術(shù)前焦慮，提高麻醉誘導(dǎo)時(shí)的配合程度，其效果已得到肯定［31-33］。但該項(xiàng)研究中音樂類型單一、選擇有限，相關(guān)研究［30-33］未進(jìn)行不同類型音樂之間的比較。PETOT 等［34］將音樂分為患者自我選擇的音樂和預(yù)先規(guī)定的音樂（音樂治療軟件程序）兩大種類，體現(xiàn)出個(gè)性化的同時(shí)滿足了不同文化背景的患者需求，有助于促進(jìn)音樂治療軟件程序的發(fā)展符合不同文化特定的背景。患者自我選擇的音樂讓個(gè)人偏好和熟悉感發(fā)揮了較大的作用，增加患者放松反應(yīng)的作用，體現(xiàn)出不同文化背景的需求和個(gè)人偏好帶來的益處。實(shí)際應(yīng)用時(shí)應(yīng)體現(xiàn)出老年群體的喜好和需求，同時(shí)考慮到老年患者的聽力能力等狀況，臨床工作中需作出個(gè)性化的調(diào)整［35］。

2.3 嗅覺型干預(yù)

植物的芳香具有天然的功效，能夠改善個(gè)體身心狀態(tài)，使人心情舒暢，緩解不良情緒。薰衣草精油安全、耐受性良好，局部使用或稀釋后口服皆可，薰衣草植物本身含有麻醉和鎮(zhèn)靜作用的亞麻醇和醋酸亞麻堿［36］，能夠改善患者身心狀態(tài)。STANLEY 等［37］分析薰衣草芳香療法對(duì)75 例白內(nèi)障患者術(shù)前焦慮影響，結(jié)果顯示，薰衣草芳香療法是一種有效、操作簡單、成本較低、安全性和耐受性良好的干預(yù)措施，與JARUZEL 等［38］研究結(jié)果一致。但在實(shí)施芳香療法過程中需注意排除對(duì)化妝品等過敏或者有接觸性皮炎的患者，芳香療法的特殊性使其無法對(duì)患者和研究者實(shí)施雙盲，需注意研究過程中對(duì)芳香療法傳遞方式和劑量的控制。

2.4 觸覺型干預(yù)

2.4.1 針灸療法 針灸作為一項(xiàng)中醫(yī)特色診療技術(shù)，可緩解患者負(fù)性情緒。SHPRITS 等［39］分析針灸緩解患者術(shù)前焦慮的效果，對(duì)試驗(yàn)組患者在誘導(dǎo)室接受時(shí)長30min 的針灸，對(duì)照組患者使用抗焦慮劑進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)治療，調(diào)查工具采用焦慮視覺模擬量表(The anxiety visual analogue scale，VAS-A)［40］，結(jié)果顯示，針灸可以有效緩解患者的術(shù)前焦慮，其結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果相符［41-42］。在實(shí)踐過程中，針灸療法的實(shí)施需要有資格證書和執(zhí)業(yè)證書的針灸專業(yè)人員實(shí)施。因患者及其家屬對(duì)針灸療法的相關(guān)知識(shí)了解不足，可降低患者及家屬的信任與意愿［43］。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧［44］指出，針刺作為減輕患者術(shù)前焦慮的干預(yù)措施，其證據(jù)質(zhì)量目前相對(duì)較低，涉及樣本量偏小，因而其結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.4.2 穴位按摩 穴位按摩作為中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)之一，通過刺激機(jī)體穴位，疏通脈絡(luò)，能夠改善患者睡眠質(zhì)量，緩解焦慮抑郁情緒［45］。一項(xiàng)非盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示［46］，通過手部足部按摩可緩解白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)患者的術(shù)前焦慮，按摩后患者的心率下降，生命體征趨于平穩(wěn)。與人工手動(dòng)按摩不同，機(jī)械手按摩體現(xiàn)了現(xiàn)代科技的進(jìn)步， 減輕了醫(yī)護(hù)工作者的工作量。研究結(jié)果顯示［47］，機(jī)械手按摩能夠緩解患者的焦慮情緒，并且不會(huì)顯著影響其生命體征變化。

2.5 綜合型干預(yù)

2.5.1 支持療法 根據(jù)支持療法的來源不同，可分為兩個(gè)方面，即自我支持和其他支持。患者的自我支持主要是幫助患者樹立正確的認(rèn)知理念和養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣。科學(xué)合理的認(rèn)知可以帶來行為方式的改變，良好有益的行為又可促進(jìn)思想理念的轉(zhuǎn)變。認(rèn)知療法是通過改變思維或信念的方法來改變不良認(rèn)知，調(diào)整錯(cuò)誤、歪曲的思維方式，擺脫消極觀念，接受新的、正確的理念和思想，來消除不適應(yīng)行為和不良情緒反應(yīng)的短程心理治療方法［48］。張衛(wèi)等［49］將認(rèn)知療法應(yīng)用于患者術(shù)前心理護(hù)理，減輕術(shù)前心理焦慮情緒，提高患者治療依從性?；颊叩钠渌С謥碓纯煞譃橥橹С郑ㄍ榻逃?、家庭支持（親朋好友）和社會(huì)支持(專業(yè)人員或機(jī)構(gòu))，患者于住院期間可以獲得一個(gè)或（及）多個(gè)支持。同伴教育是運(yùn)用同伴之間因某種共同經(jīng)歷產(chǎn)生共鳴［50］，共情程度高，彼此產(chǎn)生信任，且不受專業(yè)術(shù)語的限制，減少無效溝通和誤解，緩解了患者術(shù)前焦慮情緒，提高治療的依從性。家庭對(duì)個(gè)體影響較大，家庭功能良好的老年手術(shù)患者，其社會(huì)支持水平就越高，良好的家庭功能和社會(huì)支持能夠有助于老年手術(shù)患者調(diào)整心理狀態(tài)， 改善負(fù)面情［51］。通過多學(xué)科合作，為患者提供個(gè)性化術(shù)前訪視，有利于患者充分了解自身狀況，促進(jìn)醫(yī)患溝通交流［52］，制定個(gè)性化術(shù)前訪視，能夠傳遞有效的信息，使患者以最佳的狀態(tài)面對(duì)手術(shù)。思維導(dǎo)圖的應(yīng)用使術(shù)前訪視工作更加規(guī)范［53］，避免個(gè)體差異對(duì)訪視效果造成影響，使訪視者條理清晰，表達(dá)全面，同時(shí)提高了被訪者的積極性，容易理解并吸收相關(guān)知識(shí)?；颊叩慕箲]情緒可因同伴、家庭、醫(yī)護(hù)人員以及社會(huì)等得到緩解，但動(dòng)物輔助治療的益處也得到了肯定。有項(xiàng)研究結(jié)果顯示［54］，動(dòng)物也具有緩解患者焦慮情緒的作用，比如治療犬的陪伴。HINIC 等［55］將接受手術(shù)治療的患者隨機(jī)分為兩組， 寵物治療組和對(duì)照組，結(jié)果顯示，家屬對(duì)寵物治療計(jì)劃的滿意程度很高， 治療犬在降低患兒焦慮方面具有一定的作用。由此可見，支持療法的來源廣、種類多，可以幫助患者平復(fù)情緒與緩解特定狀態(tài)下的焦慮狀態(tài)，但應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)性化選擇。

2.5.2 虛擬現(xiàn)實(shí) 相對(duì)于被動(dòng)的說教、不斷的機(jī)械灌輸知識(shí)，多媒體視頻的應(yīng)用使得內(nèi)容繁多、復(fù)雜的術(shù)前宣教內(nèi)容更加直觀形象，同時(shí)可以反復(fù)觀看，調(diào)動(dòng)患者的聽覺、視覺等作用，加深了患者記憶和理解。視頻宣教能夠緩解老年患者術(shù)前焦慮，提高患者滿意度［56］。隨著現(xiàn)代科技的進(jìn)步與多媒體的發(fā)展，2D 技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展為3D 技術(shù)，VR 技術(shù)基于3D 效果的基礎(chǔ)上能夠進(jìn)行手術(shù)室環(huán)境仿真，模擬手術(shù)、麻醉及復(fù)蘇等過程，患者感官效應(yīng)明顯，體驗(yàn)感增強(qiáng)，如身臨其境，能夠幫助患者進(jìn)行心理建設(shè)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，減輕患者術(shù)前心理焦慮情緒和應(yīng)激反應(yīng)。薛佩等［57］利用VR 技術(shù)拍攝健康教育場景視頻，內(nèi)容包括術(shù)前核查內(nèi)容、麻醉誘導(dǎo)實(shí)施和手術(shù)結(jié)束后患者蘇醒場景，于術(shù)前訪談時(shí)讓患者觀看視頻，提前體驗(yàn)手術(shù)相關(guān)流程，緩解患者術(shù)前焦慮狀態(tài)。多媒體技術(shù)將患者置于特定環(huán)境中，一定程度上彌補(bǔ)了現(xiàn)實(shí)生活中相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的不足。

3 小結(jié)

目前，緩解老年患者的術(shù)前焦慮已經(jīng)引起醫(yī)護(hù)人員重視，選擇合適的干預(yù)措施，以達(dá)到緩解老年患者的術(shù)前焦慮情緒的效果。非藥物干預(yù)方法可以避免藥物副作用，且形式靈活，滿足不同境況患者需求，越來越受到臨床工作者關(guān)注。非藥物護(hù)理干預(yù)措施主要包括芳香療法、冥想放松訓(xùn)練、針灸按摩、多媒體教育等，但各種形式的護(hù)理干預(yù)措施種類多，根據(jù)人體的基本感覺系統(tǒng)可大致分為視覺、聽覺、嗅覺、觸覺及綜合型5 大類，各類干預(yù)措施在實(shí)際操作過程中可能會(huì)受各種因素限制。由于老年群體因年齡較高，各項(xiàng)干預(yù)措施實(shí)際操作過程中，干預(yù)效果可因?qū)嵤╇y度等造成差異，老年患者因身體狀態(tài)及各項(xiàng)感官系統(tǒng)處于不斷退化狀態(tài)，視聽能力的下降影響到老年患者的對(duì)外溝通交流，給日常生活帶來不便，因此選擇適宜老年患者的護(hù)理干預(yù)措施尤為重要；以感官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的干預(yù)措施，可因老年患者年齡增長，視力、聽力下降等身體狀況的出現(xiàn)，進(jìn)而影響老年閱讀、聽力和溝通，在實(shí)踐中注意適當(dāng)調(diào)整，例如教育手冊(cè)或漫畫手冊(cè)等，可采用加大字體、色彩搭配，達(dá)到宣傳教育作用。實(shí)施各種干預(yù)措施的心理機(jī)制是分散老年患者的注意力，結(jié)合人體的視、聽、觸等幾大基本感覺，關(guān)注新技術(shù)的開發(fā)與應(yīng)用，選擇合適有效的非藥物護(hù)理干預(yù)措施，緩解老年患者的術(shù)前焦慮等不良情緒。