毛振洲 李繁 張哲哲 馮宇 杜丙杰

作者單位：065099 河北 廊坊市人民醫(yī)院麻醉科(毛振洲,張哲哲,馮宇),腎內(nèi)科(李繁),消化內(nèi)科(杜丙杰)

目前,手術(shù)切除、介入治療、肝移植是臨床治療肝癌的方式,其中根治性切除術(shù)發(fā)揮主要作用[1-3],能夠一定程度上緩解臨床癥狀,延長(zhǎng)患者生命。尾狀葉是肝臟的一部分,原發(fā)性肝癌常侵犯尾狀葉[4,5]。尾狀葉位于第一肝門(mén)與下腔靜脈間,手術(shù)時(shí)存在一定的暴露困難[6,7]。隨著影像學(xué)的發(fā)展,尾狀葉腫瘤檢出率隨之提升,但多種因素影響全尾狀葉切除術(shù)的效果,故了解影響肝癌患者手術(shù)預(yù)后的危險(xiǎn)因素至關(guān)重要[8]。

資料與方法

一、一般資料

選擇2019年7月至2020年7月在廊坊市人民醫(yī)院行全尾狀葉切除術(shù)的肝癌患者200例,其中男性122例,女性78例,年齡(65.2±2.4)歲,肝功能A級(jí)125例、B級(jí)75例,TNM分期:Ⅰ～Ⅱ期121例,Ⅲa期79例。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①符合原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]且病理學(xué)檢測(cè)為肝細(xì)胞癌;②臨床資料完整;③符合全尾狀葉切除術(shù)手術(shù)指征;④患者均無(wú)心、肝、腎功能異常;⑤無(wú)精神疾病、意識(shí)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他癌癥、惡性腫瘤;②影像學(xué)檢測(cè)出肝癌無(wú)法完全切除;③接受其他相關(guān)治療及手術(shù)。

三、手術(shù)方式

所有患者行單純?nèi)矤钊~切除術(shù),常規(guī)消毒、鋪巾,全麻后在上腹開(kāi)一弧形切口,切開(kāi)至劍突后常規(guī)檢查是否發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移,觀察尾狀葉腫瘤及相關(guān)組織情況;依據(jù)血管走行的方向切斷肝實(shí)質(zhì)與腫瘤的血供,對(duì)肝實(shí)質(zhì)進(jìn)行解剖觀察,游離肝實(shí)質(zhì)后翻轉(zhuǎn)朝上,將尾狀葉腫瘤與肝門(mén)進(jìn)行分離,將腫瘤切除并縫合;放置引流管后關(guān)閉腹膜、皮膚組織。術(shù)后護(hù)理包括感染預(yù)防、護(hù)肝措施與并發(fā)癥預(yù)防,觀察患者恢復(fù)及復(fù)發(fā)等情況。

四、觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法

收集所有患者臨床資料,包括:年齡、腫瘤直徑、TNM分期、腫瘤包膜、腫瘤位置、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、血液轉(zhuǎn)移、門(mén)脈癌栓、肝功能Child-Pugh分級(jí)、吸煙、飲酒、抗病毒治療、甲胎蛋白、膽紅素、AST、表皮生長(zhǎng)因子受體表達(dá)情況。使用放射免疫方法測(cè)定血清甲胎蛋白,以400 ng/L為分界值;采用貝克曼AU-480全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)庫(kù)爾特公司)測(cè)定膽紅素水平,以34.2 μmol/L為分界值;采用丹麥Femi公司生產(chǎn)的FISHERMultiskan FC型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)AST,以80 U/L為分界值;采用免疫組化SP法檢測(cè)表皮生長(zhǎng)因子受體表達(dá)情況,表皮生長(zhǎng)因子受體鼠抗人單克隆抗體為北京中山生物技術(shù)有限公司產(chǎn)品。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,比較行χ2檢驗(yàn)。Cox回歸分析預(yù)后的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、行單純?nèi)矤钊~切除術(shù)肝癌患者生存情況比較

腫瘤直徑<5 cm患者的生存率高于腫瘤直徑≥5 cm的患者,存在腫瘤包膜患者生存率高于無(wú)腫瘤包膜的患者,腫瘤在右邊的患者生存率稍高于腫瘤在左邊的患者,無(wú)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移患者的生存率高于有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的患者,無(wú)血液轉(zhuǎn)移患者的生存率高于有血液轉(zhuǎn)移的患者,無(wú)門(mén)脈癌栓患者的生存率高于有門(mén)脈癌栓的患者,抗病毒治療患者的生存率高于未抗病毒治療的患者,甲胎蛋白<400 ng/L患者的生存率高于甲胎蛋白≥400 ng/L的患者,膽紅素<34.2 μmol/L患者的生存率高于膽紅素≥34.2 μmol/L的患者,AST<80 U/L患者的生存率高于AST≥80 U/L的患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 單因素分析單純?nèi)矤钊~切除術(shù)患者預(yù)后的影響因素

二、肝癌行單純?nèi)矤钊~切除術(shù)患者預(yù)后的影響因素

對(duì)行單純?nèi)矤钊~切除術(shù)的肝癌患者進(jìn)行1年隨訪,生存時(shí)間為(9.50±2.31)個(gè)月,總生存率為54.50%(109/200)。

多因素Cox回歸分析顯示,存在門(mén)脈癌栓、甲胎蛋白≥400 ng/L是預(yù)后的危險(xiǎn)因素,見(jiàn)表2。

表2 因素Cox回歸分析肝癌行單純?nèi)矤钊~切除術(shù)患者預(yù)后的影響

討 論

肝尾狀葉腫瘤患者多采取單純的全尾狀葉切除術(shù),能夠有效減少對(duì)肝功能的損傷,避免肝組織受到影響,一定程度上使患者生存時(shí)間延長(zhǎng)[10,11]。

本研究結(jié)果顯示,門(mén)脈癌栓、甲胎蛋白表達(dá)量≥400 ng/L為肝癌患者術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素。門(mén)脈癌栓是原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥之一,患者一旦合并門(mén)脈癌栓后食管胃底靜脈曲張易破裂、出血,而后進(jìn)展為肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。有研究表明,原發(fā)性肝癌合并門(mén)脈癌栓患者的中位生存期較低[12]。合并門(mén)脈癌栓后,患者多進(jìn)展到癌癥晚期,若未采取及時(shí)的干預(yù),對(duì)患者生命造成嚴(yán)重威脅。未合并門(mén)脈癌栓的患者單純?nèi)矤钊~切除術(shù)后復(fù)發(fā)、惡化等情況的發(fā)生顯著低于合并患者,其術(shù)后生存率高于合并門(mén)脈癌栓的患者,但需注意的是,癌栓類型Ⅰ～Ⅲ型的患者適用于手術(shù)切除,若患者癌栓進(jìn)展至Ⅳ型,風(fēng)險(xiǎn)較大,不主張進(jìn)行手術(shù)切除[13]。甲胎蛋白水平與患者術(shù)后復(fù)發(fā)、進(jìn)展等密切相關(guān)。本研究顯示,甲胎蛋白>400 ng/L是術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素,可能是因?yàn)榧滋サ鞍妆磉_(dá)量高患者的腫瘤直徑大,對(duì)肝臟、血管造成的損傷更高,另外,甲胎蛋白具有促進(jìn)肝癌細(xì)胞生長(zhǎng)、抗藥物誘導(dǎo)的作用,當(dāng)其表達(dá)量高的時(shí)候多為耐藥癌細(xì)胞,會(huì)促進(jìn)肝癌細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化,患者往往預(yù)后不理想。除此之外,腫瘤直徑、腫瘤包膜、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、血液轉(zhuǎn)移、抗病毒治療、膽紅素與AST對(duì)患者的生存情況均造成一定的影響。腫瘤直徑和腫瘤大小與分期有關(guān),腫瘤直徑大的患者分期更高預(yù)后較差,臨床需選擇合理的治療方式;腫瘤包膜代表著患者腫瘤是否呈現(xiàn)浸潤(rùn)性生長(zhǎng),有包膜大多代表為良性腫瘤,此時(shí)患者的病情進(jìn)展較為緩慢,適當(dāng)治療后預(yù)后較好,當(dāng)腫瘤無(wú)包膜時(shí),盡早切除或進(jìn)行相關(guān)淋巴結(jié)的清掃有助于控制病情,若發(fā)現(xiàn)較晚,腫瘤侵襲性生長(zhǎng)后為惡性腫瘤,此時(shí)對(duì)患者的手術(shù)及其術(shù)后生存率均有較大影響,預(yù)后不佳;肝內(nèi)及血液轉(zhuǎn)移往往預(yù)示著患者病情進(jìn)展,與微靜脈侵犯相關(guān),故存在轉(zhuǎn)移情況的患者生存率較低、預(yù)后情況并不理想[14];抗病毒治療能夠通過(guò)減少HBV、減輕炎癥反應(yīng)等起到預(yù)防肝癌的作用,但其對(duì)于肝癌患者術(shù)后是否復(fù)發(fā)、死亡等尚無(wú)明確結(jié)論[15];膽紅素表達(dá)量上升時(shí)預(yù)示著患者的肝細(xì)胞受到損傷、肝功能減退,因人體內(nèi)膽紅素與白蛋白的比例對(duì)肝細(xì)胞的增殖、再生具有一定影響,故膽紅素表達(dá)量異常升高時(shí)易造成肝細(xì)胞再生障礙,患者預(yù)后較差;AST主要存在于心肌組織,亦分布于肝臟組織,健康狀態(tài)下患者體內(nèi)AST較低,當(dāng)細(xì)胞受損時(shí)釋放入血液,濃度上升,通常預(yù)后不良。

綜上所述,采取單純?nèi)矤钊~切除術(shù)后肝癌患者1年的生存率并不理想,合并門(mén)脈癌栓、甲胎蛋白≥400 ng/L是患者預(yù)后死亡的危險(xiǎn)因素,另外,腫瘤直徑≥5 cm、無(wú)腫瘤包膜、存在肝內(nèi)及血液轉(zhuǎn)移、未進(jìn)行抗病毒治療、膽紅素及AST表達(dá)量過(guò)高的患者生存率均較低,需引起臨床重視。本研究也存在一些局限性,只對(duì)患者1年生存率進(jìn)行隨訪,未對(duì)其遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行研究,在今后的研究中將會(huì)進(jìn)一步探討。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。