宋金璐 白彬

作者單位：150300 黑龍江 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

患者,男,35歲,2019年1月出現(xiàn)無明顯誘因的右腹痛,于外院確診為原發(fā)性肝血管肉瘤(primary hepatic angiosarcoma,PHA),手術(shù)切除部分肝臟及膽囊。2019年10月來我院復(fù)查,實驗室檢查肝功能良好,僅有γ谷氨酸轉(zhuǎn)移酶輕度升高,為67U/L?；颊哂性l(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)病史,血小板計數(shù)較低,為76×109/L?；颊邿o肝炎病史且乙型肝炎病毒表面抗體陽性,腫瘤標(biāo)志物檢查結(jié)果如下:AFP 5.51 ng/mL;CEA 1.87 ng/mL;CA199 5.66 u/mL;CA125 6.00 U/mL;CA153 18.00 U/mL。CT及三維超聲檢查均示肝內(nèi)多發(fā)占位,提示腫瘤復(fù)發(fā)?？紤]患者肝部分切除術(shù)后9個月且腫瘤多發(fā)、沒有明顯的化療禁忌證,我們對其進(jìn)行了TACE治療。術(shù)中血管造影可見明顯的腫瘤染色,使用微導(dǎo)管超選進(jìn)入腫瘤血管,先使用丙烯酸微球1支栓塞,再灌注吡柔比星60 mg,吉西他濱2支,碘化油10 mL。栓塞結(jié)束后造影復(fù)查,觀察到腫瘤染色消失,腫瘤血管栓塞良好。術(shù)后患者一般情況良好,無因ITP引起的出血現(xiàn)象。術(shù)后第4天,復(fù)查肝功及血常規(guī),異常實驗室檢查結(jié)果如下:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶96 U/L;天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶59 U/L;γ谷氨酸轉(zhuǎn)移酶83 U/L;血小板計數(shù)52×109/L;血漿D-二聚體512 ng/mL。患者恢復(fù)較好,于術(shù)后第6天出院,囑其4～6周后復(fù)查平掃+增強(qiáng)CT或MRI檢查?；颊哂?020年1月行影像學(xué)檢查,示腫瘤內(nèi)部碘油沉積不全。為取得更好療效,對其進(jìn)行了第2次介入治療。為減少對肝組織的損傷及對肝功能的影響,第2次只行TAE治療,不灌注化療藥物。術(shù)中栓塞聚乙烯醇微球2瓶后再栓塞明膠海綿顆粒1瓶,造影復(fù)查腫瘤染色消失。此次治療后囑患者1～3個月后復(fù)查,如有肝內(nèi)復(fù)發(fā)病灶或新病灶且肝功允許,則繼續(xù)使用TACE治療。此后患者于2020年6月、10月、12月分別進(jìn)行3次TACE治療?？紤]到患者有ITP病史,首次介入治療前血小板計數(shù)76×109/L,術(shù)后血小板計數(shù)52×109/L,雷替曲塞與吉西他濱導(dǎo)致血小板減少,故使用載藥微球攜帶紫杉醇作為化療藥物進(jìn)行治療。載藥微球作為載體攜帶化療藥物可以起到緩慢釋放藥物的作用,對肝組織損害較少。每次均使用載藥微球攜帶紫杉醇100 mg,后用少量明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞。末次術(shù)后4個月復(fù)查,腫瘤內(nèi)部分恢復(fù)血供,但未再行介入治療。

討論P(yáng)HA起源于肝血管或淋巴管上皮細(xì)胞,惡性程度高,約占所有原發(fā)性肝臟惡性腫瘤的0.1%～2%[1、2],是肝臟最常見的原發(fā)性間質(zhì)性惡性腫瘤,也是第三常見的原發(fā)性肝臟惡性腫瘤[3、4],但整體較為罕見,全世界每年只有約200例確診病例[2]。好發(fā)于60～80歲男性,男女比例為3∶1～4∶1[1]。病因常不明確,部分患者有氯乙烯、二氧化釷、砷劑或放射性鐳等物質(zhì)的長期接觸史,但仍有約60%的病例沒有潛在致病因素[5]。PHA惡性程度高,進(jìn)展快。臨床表現(xiàn)缺乏特異性,大多數(shù)患者的臨床癥狀類似于慢性肝臟疾病[6],例如右上腹疼痛、體重減輕、腹脹、黃疸、腹水、肝腫大等,故大部分患者確診時已到晚期。大多數(shù)PHA患者的血清腫瘤標(biāo)記物如AFP、CEA等沒有升高。無癥狀的PHA有時會在影像學(xué)上被偶然發(fā)現(xiàn),增強(qiáng)CT被認(rèn)為是診斷的最好方法。動脈期環(huán)狀強(qiáng)化,靜脈期和晚期持續(xù)向中心充盈,整個過程呈漸進(jìn)性強(qiáng)化;從而與進(jìn)行性均勻中央強(qiáng)化的肝血管瘤及動脈期明顯強(qiáng)化,靜脈期強(qiáng)化程度迅速降低的肝細(xì)胞癌等高血管性腫瘤病變相鑒別。PET-CT可通過分析FDG攝取率對PHA診斷有一定參考價值,也可幫助診斷有無肝外轉(zhuǎn)移瘤[7]。血管造影顯示病變早期增強(qiáng),而后逐漸向心性增強(qiáng)。但PHA的診斷不能單純依靠臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn),組織病理學(xué)才是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。鏡下腫瘤細(xì)胞常為棱形或多角形,邊界不清,核濃染,核分裂象常見,形成大小不等的海綿狀血管腔樣結(jié)構(gòu)或乳頭樣結(jié)構(gòu)。免疫組化顯示ERG轉(zhuǎn)錄因子、CD31、CD34、F-VIII相關(guān)抗原、波形蛋白間充質(zhì)標(biāo)記物常呈陽性,Ki-67常呈陽性高表達(dá)。

PHA沒有標(biāo)準(zhǔn)治療方法,手術(shù)切除通常作為首選,Li DB[8]等人對186例PHA患者進(jìn)行綜述,結(jié)論是肝部分切除術(shù)在小于10 cm的腫瘤中有生存優(yōu)勢。但研究發(fā)現(xiàn)PHA可行手術(shù)患者<20%[9],而肝移植術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后并不理想。由于血管肉瘤具有抗輻射性,因此不適合放療[10]。全身或局部化療,例如TACE,被認(rèn)為是不可切除PHA的有效姑息療法[11]?；熕幬镏饕ㄗ仙即?、5-氟尿嘧啶、卡鉑、多柔比星(阿霉素)、環(huán)磷酰胺、吉西他濱、達(dá)卡巴嗪和其他烷化劑抗腫瘤類的新藥物,并已于 2015 年正式批準(zhǔn)應(yīng)用于該疾病[12]。TACE的優(yōu)勢在于能夠選擇性地將化療藥物和栓塞材料輸送至腫瘤,而不會并發(fā)全身毒性。而且在自發(fā)性破裂和出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血的腫瘤,TACE是控制出血和穩(wěn)定患者的首選治療方法[13]。手術(shù)后結(jié)合化療(包括全身或局部化療)是很好的選擇,可延長患者生存期。根據(jù)患者臨床情況及相關(guān)文獻(xiàn)報道,我們選擇對患者進(jìn)行TACE治療。在化療前檢測評估患者的血象、肝腎及心臟功能等,患者因ITP病史,血小板較低。在其他報道中,血小板減少也是較為常見的特征,可能是由于肝功能下降、凝血因子消耗所致[2]?；颊叱酥鉄o明顯化療禁忌證,考慮予以紫杉醇藥物化療。PHA是血管源性腫瘤,紫杉醇具有抗血管生成和凋亡作用,且不引起明顯的血象改變。張波[14]等使用紫杉醇復(fù)制致小鼠血小板、白細(xì)胞減少模型,研究發(fā)現(xiàn)紫杉醇不能在有效劑量下降低動物血小板,故在臨床中其不會導(dǎo)致血小板降低,可用于一些本來血小板較低的患者。PHA預(yù)后差,中位生存期不超過6個月[9]。即使進(jìn)行治療,也只有約3%的患者生存時間超過2年[15],主要死亡原因為肝衰竭或腫瘤破裂引起的大出血等。從患者2019年1月確診為PHA后至2021年3月,生存期已超過2年,證明術(shù)后TACE治療對患者療效較好,患者對此方案有較好的耐受性,紫杉醇作為化療藥物療效尚可,此方案有助于延長患者生存期,顯示出長期穩(wěn)定狀態(tài)。

總的來說,PHA臨床上罕見,現(xiàn)有文獻(xiàn)多為個案報道。對于無乙型肝炎病史、AFP陰性但懷疑肝臟惡性腫瘤的患者,要高度懷疑PHA。結(jié)合臨床癥狀和影像學(xué)檢查,及早做出診斷,選擇治療方案,有助于延長患者生存期,提高生活質(zhì)量。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。