張同樂(lè)　葉明俠　王銘洋　李震　李立安　孟元光

摘 要 卵巢畸胎瘤是婦科常見(jiàn)的卵巢良性腫瘤，其治療方式首選微創(chuàng)手術(shù)。中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心于2022年3月2日收治1例左側(cè)卵巢畸胎瘤患者，并行國(guó)產(chǎn)單孔機(jī)器人輔助腹腔鏡下卵巢畸胎瘤剝除術(shù)，完成了國(guó)產(chǎn)單孔機(jī)器人的國(guó)內(nèi)首例臨床試驗(yàn)。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后療效滿意，患者術(shù)后恢復(fù)快，腹部切口美觀。此例臨床試驗(yàn)的順利完成初步證明了國(guó)產(chǎn)單孔機(jī)器人具備一定的安全性及可操作性。

關(guān)鍵詞 單孔手術(shù)機(jī)器人；機(jī)器人輔助手術(shù)；腹腔鏡；微創(chuàng)手術(shù)；卵巢畸胎瘤

中圖分類號(hào) R713.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2023）03-0258-06

A clinical trial of domestic single-port robot-assisted laparoscopic surgery for ovarian teratoma excision： the first case report in China

ZHANG Tongle1， YE Mingxia2， WANG Mingyang LI Zhen LI Lian MENG Yuanguang

（1. NanKai University School of Medicine， Tianjin 300071， China; 2. Department of Obstetrics and Gynecology， the First Medical Center， Chinese PLA General Hospital， Beijing 100853， China）

Abstract Ovarian teratoma is a common benign ovarian tumor in gynecology， the preferred treatment of which is minimally invasive surgery. A patient with left ovarian teratoma was admitted to the First Medical Center of PLA General Hospital on 2 March 2022， and underwent domestic single-port robot-assisted laparoscopic surgery for the removal of ovarian teratoma， which is the first clinical trial in China. The surgery was successfully completed with satisfactory postoperative effect， rapid postoperative recovery and beautiful abdominal incision.The successful completion of this clinical trial preliminarily proves that the domestic single-port robot is safe and feasible.

Key words Single-port surgical robot; Robot-assisted surgery; Laparoscopy; Minimally invasive surgery; Ovarian teratoma

卵巢畸胎瘤是臨床最常見(jiàn)的卵巢生殖細(xì)胞腫瘤，超過(guò)80%的病例發(fā)生于育齡期女性，以40歲以下女性為高發(fā)人群[1]。目前，臨床上治療卵巢畸胎瘤的首選方式為手術(shù)切除，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡手術(shù)憑借創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已成為卵巢畸胎瘤剔除術(shù)的臨床首選治療方式[2]。以往的腹腔鏡手術(shù)主要為多孔法，存在術(shù)中畸胎瘤腹腔內(nèi)破裂、腹壁穿刺孔播散等風(fēng)險(xiǎn)[3-4]，現(xiàn)在越來(lái)越多的畸胎瘤剝除術(shù)由單孔腹腔鏡（Laparoendoscopic Single-site Surgery，LESS）完成。LESS具有單切口、隱藏瘢痕等顯著優(yōu)勢(shì)，但存在“筷子效應(yīng)”、筒狀視野及手術(shù)視野不穩(wěn)定等局限性[5]。而近年來(lái)興起的機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)（Robot-assisted Laparoendoscopic Single-site Surgery，R-LESS）在建立手術(shù)通道方面相對(duì)復(fù)雜，存在術(shù)中機(jī)械手臂空間受限、操作沖突等問(wèn)題[6]。

2020年我國(guó)成功研發(fā)出單孔機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)EDGE SP1000（如圖1），并于2022年3月2日在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心完成國(guó)內(nèi)首例婦科臨床試驗(yàn)——國(guó)產(chǎn)單孔機(jī)器人輔助腹腔鏡下卵巢畸胎瘤剝除術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，女，41歲，因體檢發(fā)現(xiàn)“卵巢囊腫2年余”就診于中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科。患者已婚，孕1產(chǎn)1，于2013年剖宮產(chǎn)助娩1女，末次月經(jīng)：2022年2月18日，既往無(wú)家族性腫瘤病史。2022年2月19日婦科經(jīng)陰道超聲顯示：左側(cè)卵巢囊實(shí)性包塊，大小為5.7cm×5.3cm×4.6cm，囊腫邊界清楚，包膜完整，內(nèi)部回聲不均，可探及不規(guī)則強(qiáng)回聲團(tuán)，后伴聲影，彩色多普勒血流顯像未見(jiàn)血流信號(hào)，畸胎瘤可能性大。入院后常規(guī)化驗(yàn)檢查均未提示明顯異常，術(shù)前診斷：左側(cè)卵巢囊腫（畸胎瘤）。該患者有明確手術(shù)指征，無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌，患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書，于2022年3月2日行國(guó)產(chǎn)單孔機(jī)器人輔助腹腔鏡下卵巢畸胎瘤剝除術(shù)。

2 手術(shù)過(guò)程

2.1 麻醉、體位擺放與置孔

患者氣管插管全身麻醉，取膀胱截石位，頭低腳高。常規(guī)碘伏沖洗、消毒外陰及陰道，安爾碘皮膚消毒劑消毒腹部，術(shù)野鋪無(wú)菌巾單。臍上緣正中縱行切開(kāi)皮膚，長(zhǎng)約2.5cm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織直至腹膜，進(jìn)入腹腔，用4-0不可吸收縫線于切口3、6、9、12點(diǎn)方向懸吊腹膜。置入集合穿刺筒（Gel Port），采用CO2建立氣腹，壓力為12～14 mmHg （1mmHg=0.133 kPa）。于剖宮產(chǎn)瘢痕左側(cè)以5mm Trocar穿刺進(jìn)腹，手術(shù)過(guò)程順利。

2.2 裝機(jī)與探查

將帶閉孔的SP套管穿過(guò)Gel Port，固定好方位，分別置入立體內(nèi)窺鏡、雙極抓取鉗（1臂、2臂）及單極剪（3臂）。在EDGE SP1000平臺(tái)置入Gel Port及器械，安裝時(shí)間共計(jì)25min。腹腔鏡探查可見(jiàn)：子宮大小正常，形態(tài)規(guī)則，表面光滑。左側(cè)卵巢呈球形增大，約6cm×6cm×6cm，表面包膜呈乳白色

（如圖2A）。左側(cè)輸卵管及右側(cè)附件外觀正常，子宮直腸窩、腸表面及橫隔未見(jiàn)明顯異常。

2.3 手術(shù)操作

手術(shù)充分暴露左側(cè)卵巢，單極剪在距離卵巢門約30mm處作一環(huán)形切口，見(jiàn)黃白色油脂流出，伴較多毛發(fā)，吸引器吸凈囊液，1臂與2臂的雙極抓取鉗結(jié)合逐步分離卵巢皮質(zhì)和囊腫，剝除囊腫后置入無(wú)菌標(biāo)本袋，自左下腹輔助孔取出。剝離創(chuàng)面電凝止血，將盆腔內(nèi)殘余少量毛發(fā)及凝血塊自輔助孔取出。探查盆腔內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血，退出SP手術(shù)系統(tǒng)（如圖2B～F）。清點(diǎn)器械敷料無(wú)誤，排出腹腔內(nèi)氣體，逐層縫合臍部切口及左下腹穿刺孔，護(hù)創(chuàng)貼外敷切口，結(jié)束手術(shù)。

3 結(jié)果

此次手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)操作時(shí)間總計(jì)18min，估計(jì)失血量10ml。麻醉效果滿意，術(shù)中無(wú)中轉(zhuǎn)，無(wú)并發(fā)癥或不良事件。術(shù)中器械未發(fā)生故障，手術(shù)創(chuàng)傷小，腹部切口美觀（如圖3A）。患者術(shù)后6h排氣，術(shù)后2d出院，術(shù)后6周隨訪患者腹部傷口恢復(fù)良好，瘢痕隱蔽（如圖3B），于2022年3月18日、4月18日來(lái)月經(jīng)，顏色、經(jīng)量如常。

術(shù)中冰凍切片病理結(jié)果顯示：（左側(cè)卵巢囊腫）灰白色組織一塊，大小約3cm×2.5 cm×1.2 cm，切面見(jiàn)油脂毛發(fā)，囊內(nèi)壁粗糙，壁厚0.1～0.3 cm，其內(nèi)可見(jiàn)頭節(jié)，大小約0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm，質(zhì)硬。術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果顯示：（左側(cè)卵巢囊腫）囊性成熟性畸胎瘤，局部見(jiàn)甲狀腺及腦組織，囊壁間見(jiàn)組織細(xì)胞聚集，多核巨細(xì)胞反應(yīng)及鈣化（如圖4）。

4 討論

近年來(lái)，微創(chuàng)理念和醫(yī)療設(shè)備的革新推動(dòng)著婦科朝著“外科微創(chuàng)化、手術(shù)精準(zhǔn)化、微創(chuàng)功能化”的方向發(fā)展[7]，人們逐漸認(rèn)識(shí)到手術(shù)傷口最小化的優(yōu)勢(shì)，并提出了“超微創(chuàng)”的概念?！俺?chuàng)”理念主要從減少器械數(shù)量和減小器械尺寸兩個(gè)方向?qū)崿F(xiàn)[8]。單孔腹腔鏡具有微創(chuàng)、瘢痕隱藏、減痛、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但LESS的操作三角消失，并存在筷子效應(yīng)、筒狀視野及手術(shù)視野不穩(wěn)定的局限性，且主刀醫(yī)生和扶鏡助手易疲勞，難以達(dá)到精準(zhǔn)治療[9]。機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)通過(guò)機(jī)器人精確控制擁有7個(gè)自由度的器械，恢復(fù)了操作三角，但實(shí)際手術(shù)過(guò)程中R-LESS存在機(jī)器人手臂外部碰撞，術(shù)野內(nèi)器械運(yùn)動(dòng)受限等缺陷。

臨床的實(shí)際需求推動(dòng)著醫(yī)療科技的進(jìn)步，單孔機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)因此應(yīng)運(yùn)而生。2018年達(dá)芬奇SP系統(tǒng)應(yīng)用于婦科手術(shù)，已有報(bào)道初步論證了其在子宮及附件良性疾病手術(shù)中的安全性和可行性[10-11]。本病例為首例國(guó)產(chǎn)單孔機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)在EDGE SP1000系統(tǒng)輔助下順利完成卵巢畸胎瘤剝除術(shù)。EDGE SP1000系統(tǒng)采用主從式控制、直覺(jué)遙操作和單臂結(jié)構(gòu)等技術(shù)路線，并配有超高清3D內(nèi)窺鏡，在主從映射頻率、圖像延時(shí)等性能參數(shù)上已達(dá)到國(guó)際領(lǐng)先水平[12]。如圖1B所示，該系統(tǒng)具有3只腕式機(jī)械臂和1只柔性攝像頭機(jī)械臂，腕式結(jié)構(gòu)可使器械末端360°靈活運(yùn)動(dòng)，并在較小的范圍形成三角操作的模式[13]，這在一定程度上避免了傳統(tǒng)LESS手術(shù)中器械平行操作的“筷子效應(yīng)”，也提高了盆腔深部狹小空間內(nèi)手術(shù)的可操作性和精準(zhǔn)性。并且EDGE SP1000設(shè)備的重量相較于達(dá)芬奇SP更輕，達(dá)芬奇SP的醫(yī)生操控臺(tái)、手術(shù)機(jī)器人及成像系統(tǒng)的重量分別約360kg、1085.5kg、360.5kg，而EDGE SP1000分別約280kg、600kg、100 kg。EDGE SP1000更輕的設(shè)備重量有利于手術(shù)操作前調(diào)節(jié)裝備，縮短機(jī)器準(zhǔn)備時(shí)間，同時(shí)也利于遠(yuǎn)程輸送，便于國(guó)產(chǎn)單孔機(jī)器人在各地醫(yī)院推廣。

本病例術(shù)中未發(fā)生血管損傷，估計(jì)出血量10ml，患者術(shù)后6h排氣，術(shù)后2d出院。與張自輝等人[14]報(bào)道的LESS組手術(shù)出血量（45.65±16.61）ml，術(shù)后平均排氣時(shí)間（17.82±3.40）h及平均住院時(shí)間（2.91±0.51）d等指標(biāo)相比，本例患者在手術(shù)出血量、術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間等方面均少于上述報(bào)道中的LESS組。術(shù)后本例患者于2022年3月18日、4月18日來(lái)月經(jīng)，色、量如常，說(shuō)明此次手術(shù)有效保護(hù)了患者卵巢功能?；颊咝g(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快可能與EDGE SP1000系統(tǒng)給術(shù)者提供的手眼協(xié)調(diào)一致性、超越人手的靈活性和精準(zhǔn)性、舒適的操作體驗(yàn)和極佳的3D視覺(jué)效果等有關(guān)。此次臨床試驗(yàn)初步證明了國(guó)產(chǎn)單孔機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在臨床中具備一定的安全性及可行性。

對(duì)本例報(bào)道的體會(huì)如下：①單孔機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)克服了以往手術(shù)方式的局限性，能夠高質(zhì)量、高精確度地完成畸胎瘤剝除術(shù)等婦科良性腫瘤手術(shù)，為進(jìn)行更復(fù)雜的婦科癌癥手術(shù)提供了可行性；②EDGE SP1000機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)打破了進(jìn)口機(jī)器人的長(zhǎng)期技術(shù)壟斷，機(jī)器人成本的降低將減輕醫(yī)院及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有利于國(guó)產(chǎn)單孔機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在全國(guó)各級(jí)醫(yī)院推廣；③單孔機(jī)器人手術(shù)需由具備豐富機(jī)器人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成；④EDGE SP1000系統(tǒng)設(shè)備復(fù)雜，置入Port及裝機(jī)時(shí)間較長(zhǎng)，實(shí)際手術(shù)操作時(shí)間僅18min，而總手術(shù)時(shí)間近2h，這與首次手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足、裝機(jī)操作難度大有關(guān)，需針對(duì)性加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員術(shù)前培訓(xùn)和手術(shù)實(shí)操；⑤本例手術(shù)利用臍部天然褶皺及既往剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕，達(dá)到術(shù)后瘢痕隱藏，切口美觀，患者滿意度高，將為有需求的患者帶來(lái)福音；⑥單孔機(jī)器人手術(shù)的腹壁穿刺口較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的徑線長(zhǎng)，患者手術(shù)傷口感染、不愈合及臍疝等風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，未來(lái)需要更多的病例、更長(zhǎng)期的隨訪證實(shí)其安全性與療效。

5 結(jié)論

本例國(guó)產(chǎn)單孔機(jī)器人輔助腹腔鏡下卵巢畸胎瘤剝除術(shù)為國(guó)產(chǎn)單孔手術(shù)機(jī)器人的首例臨床試驗(yàn)，手術(shù)過(guò)程順利，腹部切口美觀，術(shù)后患者恢復(fù)快、滿意度高，國(guó)產(chǎn)單孔機(jī)器人輔助腹腔鏡下卵巢畸胎瘤剝除術(shù)被證實(shí)是安全、可行的。截至2022年8月，本院已順利完成11例國(guó)產(chǎn)單孔機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)，該手術(shù)方式是否非劣效于甚至優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)，仍需要更多的前瞻性臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

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