姜 黎，吳 倪，李 波，尚天瓊，陳和平，徐 智，劉天虎

（成都醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院·四川省成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院，四川成都 611730）

PRECEDE - PROCEED 模式在制訂干預措施前預先系統(tǒng)地考慮了群體和環(huán)境的需求和特征，并從期望的結(jié)果中設(shè)計了干預措施［1-2］。其核心是PRECEDE（教育診斷）理論，即從傾向因素（如人們的知識、觀念、態(tài)度、信念、偏好、技能、改變行為的自信心等）、強化因素（如同事或同伴的鼓勵、公眾輿論、媒體的宣傳）和促成因素（如為了提高促使行為改變的便利性而提供的服務(wù)、社區(qū)提供的資源、政策的出臺等）三方面進行調(diào)查，全面分析流行病學、社會學、教育組織、行為環(huán)境、管理政策等，歸納影響因素，從而綜合評估研究對象需求［3］。多學科協(xié)作（MDT），即臨床對疾病通過多學科討論，制訂規(guī)范、合理、個體化的綜合治療方案［4］。國內(nèi)外關(guān)于MDT 模式的研究多見于臨床診療行為，而將MDT 模式應(yīng)用到特殊使用級抗菌藥物（SAD）的研究較少［5］，將PRECEDE 理論與之聯(lián)合的相關(guān)研究更少。SAD 是抵御嚴重感染的最后防線，其不合理使用將會導致超級細菌的過快產(chǎn)生，不僅會給臨床藥物治療帶來困難，同時也增加了患者的經(jīng)濟負擔，并導致國家醫(yī)療資源浪費［6-7］。SAD的管控使用一直是醫(yī)藥管理部門及醫(yī)療機構(gòu)（尤其是醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)力量薄弱的區(qū)縣級綜合醫(yī)院）的重點關(guān)注點及難點；研究前期，項目組基于PRE?CEDE 理論框架，分析了影響醫(yī)師SAD 處方行為的傾向因素、促成因素和強化因素［8］。本研究中在前期研究結(jié)果基礎(chǔ)上結(jié)合MDT模式對SAD進行臨床合理用藥綜合管理，并評價效果，以期進一步加強SAD 的有效管控，并為該模式的應(yīng)用提供循證參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

提取美康合理用藥軟件、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）和杏林醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)中醫(yī)院2018 年（干預前）和2019 年（干預后）SAD 數(shù)據(jù)，主要包括使用金額、使用前送檢率、使用人次、用藥總天數(shù)、SAD 的細菌（指醫(yī)院主要細菌）耐藥率等；并計算使用金額構(gòu)成比、各藥物的用藥頻度（DDDs）、限定日劑量（DDD）、限定日費用（DDC）和藥物利用指數(shù)（DUI）［9-10］、抗菌藥物使用強度（AUD）。

1.2 方法

1.2.1 PRECEDE 理論框架下處方行為影響因素調(diào)查

PRECEDE 理論將影響醫(yī)師SAD 處方行為的因素分為傾向因素、促成因素和強化因素。查閱文獻，自制問卷，并咨詢藥學、衛(wèi)生管理、統(tǒng)計學等相關(guān)專家，在預調(diào)查基礎(chǔ)上最終形成正式調(diào)查問卷；對某三級甲等綜合醫(yī)院具有抗菌藥物處方權(quán)限的154 名醫(yī)師進行問卷調(diào)查，并分析醫(yī)師開具SAD 處方的影響因素。分數(shù)越高表明醫(yī)師對某影響因素的認同度越高［8］。

1.2.2 SAD MDT 模式構(gòu)建與實施

組建MDT 工作小組：該小組以抗感染醫(yī)師和臨床藥師為核心，微生物室檢驗師、院感醫(yī)師、護師等共同參與。小組成員職責分工如下。1）臨床藥師職責，協(xié)助醫(yī)師把控SAD 使用指征，制訂用法用量、溶劑選擇、療程、炎性指標監(jiān)測、藥學監(jiān)護計劃，并為醫(yī)護人員及患者提供合理用藥知識培訓，做好藥物信息及其不良反應(yīng)的監(jiān)測、咨詢等工作。2）抗感染醫(yī)師職責，患者診治，把控SAD 使用指征，與本組成員共同對使用SAD 患者進行查房，收集患者病情資料，提出治療、護理等難點問題，并及時向MDT 工作小組反饋。3）護師職責，收集并評估患者的客觀資料，制訂護理措施；對患者病原微生物標本采集、送檢情況進行質(zhì)控；及時反饋臨床用藥中的問題，如輸液時間、輸液速率等；及時向各小組成員提供患者的動態(tài)信息。4）檢驗師，及時提供藥敏試驗結(jié)果，適時總結(jié)各科室臨床標本細菌培養(yǎng)結(jié)果，并向各科室反饋，協(xié)助科室合理用藥。5）院感醫(yī)師，負責耐藥菌動態(tài)預警并及時通報，以及醫(yī)務(wù)人員相關(guān)院感知識培訓等。

MDT的實施：1）接到SAD臨床使用申請，MDT工作小組立即介入，開展患者病情和SAD 使用指征評估。2）通過對于具備SAD 使用指征的病例，臨床藥師、抗感染醫(yī)師等討論共同確定其初始治療方案（藥物選擇、用法用量、溶劑選擇、輸注時間等），并制訂藥學監(jiān)護計劃，護師根據(jù)患者病情制訂特護計劃，檢驗師及時反饋患者檢驗結(jié)果尤其是藥敏試驗結(jié)果。3）用藥2～3 d 后動態(tài)評估患者病情變化，有效則繼續(xù)使用，無效則MDT工作小組再次會診并結(jié)合藥敏試驗結(jié)果等重新制訂藥物治療方案；根據(jù)病情適時降階梯治療和確定用藥療程。

1.2.3 聯(lián)合模式管理理論框架

框架見圖1。

圖1 PRECEDE 聯(lián)合MDT模式管理SAD的理論框架Fig.1 Theoretical framework of PRECEDE combined with MDT mode in the management of SADs

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件分析。計量資料的比較行方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 影響因素

問卷有效回收率為99.35%（153/154）。其中，強化因素得分2.93～4.21 分，平均3.94 分；傾向因素得分3.39～4.10 分，平均3.84 分；促成因素得分2.80～4.22分，平均3.40分。

2.2 使用金額與構(gòu)成比

2019 年，醫(yī)院SAD 使用金額較2018 年增加了49 888.83元，但亞胺培南、去甲萬古霉素的使用金額構(gòu)成比均較2018年大幅降低；SAD 總構(gòu)成比也有降低。詳見表1（部分藥物因新進目錄未統(tǒng)計，表2同）。

表1 醫(yī)院2018年至2019年SAD使用金額及構(gòu)成比Tab.1 Total cost and its ratio of SADs in the hospital from 2018 to 2019

表2 醫(yī)院2018年至2019年SAD的DDDs，DDC，DUITab.2 DDDs，DDC and DUI of SADs in the hospital from 2018 to 2019

2.3 SAD 的DDDs，DDC，DUI

與2018 年比較，醫(yī)院2019 年亞胺培南、去甲萬古霉素的DDDs 均大幅降低，萬古霉素和伏立康唑均升高，但SAD 總DDDs 略有降低；去甲萬古霉素、萬古霉素、伏立康唑的DDC 均降低；DUI 除伏立康唑為1.09（略大于1）外，其余4種SAD均不大于1。詳見表2。

2.4 SAD 送檢及使用情況

與2018 年比較，醫(yī)院2019 年SAD 的使用前送檢率升高，AUD 下降，使用率持平，使用人次減少。詳見表3。臨床藥師MDT干預率為59.41%（60/101）。

表3 醫(yī)院2018年至2019年SAD使用前送檢及使用情況Tab.3 Specimen submission before use and use of SADs in the hospital from 2018 to 2019

2.5 SAD 的醫(yī)院病原菌耐藥率變化情況

與2018 年比較，2019 年亞胺培南的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌耐藥率均升高，但銅綠假單胞菌耐藥率明顯降低（由8.87%降至3.28%）；氨曲南的銅綠假單胞菌耐藥率明顯降低（由19.80%降至14.60%），但肺炎克雷伯菌耐藥率升高。2018 年至2019 年未檢出耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌。詳見圖2。

圖2 醫(yī)院2018年至2019年SAD的病原菌耐藥率變化情況A.Imipenem B.AztreonamFig.2 Changes of resistance rate of bacteria to SADs in the hospital from 2018 to 2019

3 討論

3.1 降低SAD 使用金額和使用人次

本研究結(jié)果表明，PRECEDE 理論聯(lián)合MDT 的管理模式可有效降低SAD 的使用金額和使用人次等，從而減少醫(yī)療費用，并節(jié)約醫(yī)保基金，有效節(jié)省醫(yī)療資源。

3.2 改善SAD 合理用藥相關(guān)指標

查閱使用伏立康唑的病例發(fā)現(xiàn)，其中部分病例未納入MDT管理，且伏立康唑為我院SAD中的唯一一個抗真菌藥，臨床使用中存在使用療程偏長和用藥指征把握不嚴的情況，臨床藥師應(yīng)重點關(guān)注伏立康唑的臨床使用情況，嚴格把握適應(yīng)證和規(guī)范用藥療程，促進抗真菌藥的合理使用。本次干預中，雖仍存在不合理用藥情況，但醫(yī)院SAD大多數(shù)合理用藥指標得到了明顯提升。

3.3 SAD 的醫(yī)院主要病原菌耐藥率變遷

既往研究表明，抗菌藥物的用量變化與細菌耐藥性的發(fā)生密切相關(guān)，細菌的耐藥率與抗菌藥物用量變化之間存在復雜的量效關(guān)系［11-18］。經(jīng)過1 年的綜合管理，SAD 的醫(yī)院主要病原菌耐藥譜有了微弱變化；其中，亞胺培南、氨曲南（因2018 年至2019 年未使用，故僅統(tǒng)計其主要細菌耐藥率）的銅綠假單胞菌耐藥率均下降；氨曲南的大腸埃希菌耐藥率也呈下降趨勢；亞胺培南、氨曲南的肺炎克雷伯菌耐藥率均上升；亞胺培南的鮑曼不動桿菌耐藥率上升，可能與SAD 使用量存在一定的量效關(guān)系。此外，由于細菌對抗菌藥物敏感性的恢復存在滯后效應(yīng)，因此抗菌藥物用量的減少抑或增加對細菌耐藥性的影響，尚需進行更長時間的動態(tài)觀察和持續(xù)追蹤分析［19］。本研究中干預時間較短，對細菌耐藥性的變遷影響并不十分明顯；但另一方面亦揭示規(guī)范SAD 的使用可促進部分細菌耐藥率的降低，因此，減少SAD的用量將仍是有效遏制細菌耐藥的手段之一。

3.4 小結(jié)

鑒于臨床實踐中，每家醫(yī)院均有各自獨特的運行管理特點，為進一步證實該模式的可行性和有效性，尚需多中心大樣本研究結(jié)果給予補充和完善?；赑RE?CEDE 理論，從期望得到的結(jié)果視角出發(fā)，首先挖掘出SAD 醫(yī)師處方行為影響因素，在此基礎(chǔ)上引入MDT 模式對SAD 實施精準管控，為進一步規(guī)范SAD 的使用提供參考。