楊 婷，張 裴，馬祖文，花曉薇，李自然

（1. 新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院，新疆烏魯木齊 830011； 2. 新疆醫(yī)科大學，新疆烏魯木齊 830011）

國家組織藥品集中帶量采購（簡稱國家集采）將通過仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價的藥品優(yōu)先納入采購范圍，包括部分降價幅度較高的原研藥品；省集采范圍為采購用量大、價格較高、競爭充分、臨床使用成熟及分組遴選未通過一致性評價的藥品［1-3］。部分患者對低價集采中選藥品的臨床療效信心不足，醫(yī)務人員對省集采及其他聯(lián)盟集采藥品（其中部分未通過一致性評價）的療效和安全性存疑，降低了兩者對集采藥品的使用意愿［4］。藥品說明書是醫(yī)務人員獲取藥品信息的主要來源，其內(nèi)容的完整、科學與規(guī)范是提高患者依從性、保障藥物治療安全合理性與有效性的重要根據(jù)［5］，其信息的不完整性影響臨床使用集采中選藥品的意愿。本研究中對比分析了某院集采中選/非中選品種藥品說明書，以期為臨床提供全面、足夠的藥品信息，降低藥物相關(guān)不良事件發(fā)生風險，確保臨床用藥安全?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）調(diào)取我院按國家集采（第1 至5 批）或聯(lián)盟集采（陜西省際集采和重慶十省集采）中抗菌藥物、神經(jīng)系統(tǒng)藥物、降糖藥及其他藥物的基本信息，共48 個品規(guī)。排除集采前后通用名藥品廠家、劑型、規(guī)格均一致的品規(guī)，最終納入44個品規(guī)。通過HIS醫(yī)院藥房及美康合理用藥信息支持系統(tǒng)收集集采中選/非中選品種藥品說明書，共44組，88份。

1.2 方法

采用Excel 2016 軟件統(tǒng)計并分析藥品說明書中所載警示語、適應證、用法用量、不良反應、禁忌、注意事項、特殊人群用藥、藥物相互作用、藥物過量、藥理毒理、藥物代謝動力學（簡稱藥動學）、貯藏（條件，下同）、效期。

2 結(jié)果

2.1 納入的中選/ 非中選藥品概況

中選藥品（表1，藥品名均納入通用名，表2、表5同）包括片劑、膠囊劑（含兩者的緩/控釋制劑），以及注射劑、滴眼液等劑型；非中選藥品中，原研藥品37 種（84.09%）。

表1 納入的中選藥品基本信息（n=44）Tab.1 Basic information of included selected drugs（n = 44）

表2 中選/非中選品種藥品說明書各項目標注情況及差異項數(shù)Tab.2 Labeling and difference of each item in the instructions of selected /non-selected drugs

2.2 中選/非中選品種藥品說明書標注情況

集采中選/非中選品種藥品說明書各項目標注情況見表2（其中√為一致，×為不一致，-為均未提及，△為僅非中選原研藥提及，○為僅中選仿制藥提及）。差異項（除√及-標示外）多涉及效期、貯藏、注意事項、藥理毒理、用法用量方面。非中選品種藥品說明書整體標注率與中選品種相當，但內(nèi)容存在差異（差異率為22.38%）。其中，二者警示語標注率相當（38.64%比40.91%）。

2.3 中選/非中選品種藥品說明書項目差異

35 組中選/非中選品種效期明顯不同。其中，僅中選鹽酸羅哌卡因注射液（瑞陽制藥股份有限公司，規(guī)格為每支10 mL∶100 mg）效期長于集采前使用的原研品規(guī)，其余中選藥品效期均短于非中選藥品，差異最大的為瑞格列奈片（規(guī)格為每片1 mg），效期差異為42個月。差異組數(shù)較小的項目為禁忌、警示語、藥物過量。詳見表3。

表3 中選/非中選品種藥品說明書不同項目差異［組（%），n=44］Tab.3 Different items in the instructions of selected/non-selected drugs［group（%），n = 44］

2.4 中選/非中選品種藥品說明書差異

將藥品說明書差異項數(shù)≤5 視為內(nèi)容相同或相似，反之視為差異較大，統(tǒng)計每組藥品說明書存在的差異項數(shù)。6 組（13.64%）藥品的藥品說明書差異較大。詳見表4、表5。

表4 中選/非中選品種藥品說明書差異項數(shù)分布［組（%），n=44］Tab.4 Distribution of different items the instructions of selected/non-selected drugs［group（%），n=44］

表5 藥品說明書差異較大的中選/非中選藥品Tab.5 Selected/non-selected drugs with large difference in the instructions

3 討論

由于不同國家在藥品的審評、審批政策和程序規(guī)定等方面存在區(qū)別，對藥品說明書的規(guī)范要求不盡相同，故可能造成集采中選/非中選品種藥品說明書信息不同［6］。同一通用名的藥品說明書中警示語、適應證、用法用量、不良反應、禁忌、特殊人群用藥、藥物過量、藥物相互作用、貯藏等方面應基本相同；但生產(chǎn)企業(yè)不同，其內(nèi)容和文字表述存在差異。

警示語：是對嚴重藥品不良反應及其潛在的安全性問題的警告，對保障臨床用藥安全管理有重要意義［7］，內(nèi)容一般包括禁忌、注意事項、藥物過量等需特別注意的事項?！端幤氛f明書和標簽管理規(guī)定》中明確要求：“藥品生產(chǎn)企業(yè)應在說明書或標簽上加注警示語”。本研究中，18 個（40.91%）品規(guī)的中選藥品說明書和17個（38.64%）非中選藥品說明書標注了警示語。44組藥品中，15組藥品說明書標注且警示語內(nèi)容一致，25組未標注，2組僅集采中選藥品說明書中標注，1組僅非中選藥品說明書中標注，1 組警示語內(nèi)容不一致。其中，左氧氟沙星滴眼液（規(guī)格為每瓶5 mL∶24.4 mg）僅中選藥品（揚子江藥業(yè)集團有限公司）標注“需遮光保存”；氯氮平片（規(guī)格為每片25 mg）僅中選藥品（萬邦德制藥集團有限公司）標注可能導致的嚴重不良反應及注意事項；非那雄胺片（規(guī)格為每片5 mg）僅中選藥品（成都倍特藥業(yè)股份有限公司）標注“運動員慎用”；注射用頭孢呋辛鈉（規(guī)格為每支0.75 g）僅非中選藥品（Esseti Farma?ceutici S.r.l）標注“過敏者禁用”。

適應證：本研究中，6 組藥品適應證內(nèi)容有差異的其中5 組為抗菌藥物。中選阿奇霉素片藥品說明書僅標注了適用病種，而非中選藥品說明書對疾病及病原菌均作了明確說明；左氧氟沙星片和左氧氟沙星氯化鈉注射液中選藥品說明書（較之非中選藥品說明書）均增加了“對于慢性支氣管炎急性發(fā)作和非復雜性尿路感染（非復雜性尿路感染有自限性，應在沒有其他藥物治療時方可使用）”標注；注射用鹽酸萬古霉素和注射用頭孢呋辛鈉（規(guī)格為每支0.75 g）中選藥品說明書中對適應證的描述（較之非中選藥品說明書）均更詳細。

用法用量：本研究中，8 組藥品說明書用法用量有差異、多數(shù)非中選藥品說明書在用法、配制方法、特殊人群用法用量等方面標注（較之非中選藥品）更明確、詳盡，僅注射用頭孢呋辛鈉（規(guī)格為每支0.75 g，山東潤澤制藥有限公司）中選藥品在特殊人群用藥（用于淋病、腦膜炎、腎功能損害及預防給藥方面）標注了詳細的給藥劑量，配制方法更詳細，且增加了配伍禁忌。

不良反應、注意事項與禁忌：藥品說明書中的不良反應、禁忌與注意事項可提示用藥風險，保證臨床用藥安全、有效。本研究中，藥品說明書不良反應、禁忌、注意事項有差異的藥品分別為7 組（15.91%）、5 組（11.36%）、14組（31.82%），部分中選藥品在不良反應、禁忌方面的標注更詳細，數(shù)據(jù)更完整，如格列美脲片（規(guī)格為每片2 mg，山東新華制藥股份有限公司）中選藥品增加了上市后報道的其他不良反應；鹽酸多奈哌齊片（規(guī)格為每片5 mg，重慶植恩藥業(yè)有限公司）中選藥品增加了乳糖不耐受者的禁忌；阿法骨化醇片（規(guī)格為每片0.25 μg，重慶藥友制藥有限責任公司）中選藥品增加了高鈣血癥患者的禁忌。9 個品規(guī)的中選藥品增加了新的注意事項規(guī)定內(nèi)容。

特殊人群用藥：藥物在不同人群治療中產(chǎn)生的差異與其年齡、生理特點、遺傳因素等有關(guān)。特殊人群是指孕婦及哺乳期婦女、兒童、老年患者等群體，因該群體的生理特殊性，較難獲得準確的用藥信息，且不同生產(chǎn)廠家的科研技術(shù)存在差異，導致特殊人群用藥內(nèi)容不同［8］。本研究結(jié)果顯示，多數(shù)非中選藥品在此方面的信息與數(shù)據(jù)標注更詳實，如鹽酸羅哌卡因注射劑（規(guī)格為每支10 mL∶100 mg，AstraZeneca AB），羥苯磺酸鈣膠囊（規(guī)格為每粒0.5 g，寧夏康亞藥業(yè)股份有限公司）及阿法骨化醇膠囊（規(guī)格為每粒0.25 μg，昆明貝克諾頓制藥有限公司）非中選藥品均在兒童與老年患者用藥方面標注更詳細。

藥物相互作用與藥物過量：藥物相互作用是藥物開發(fā)期間，可充分評價藥物安全性與有效性的重要信息。臨床進行聯(lián)合用藥時，應注意利用各種藥物的特性，充分發(fā)揮聯(lián)合用藥中各藥物的藥理作用，以獲得最佳的療效和最小的藥品不良反應，從而提高用藥安全性。本研究中，藥物過量項標注率為90.91%（80/88），存在差異的4組藥品中，多為中選藥品缺少相關(guān)研究資料。多數(shù)非中選藥品在藥物相互作用與藥物過量方面的標注較中選藥品更嚴謹，且數(shù)據(jù)更完整詳實。如注射用鹽酸萬古霉素［規(guī)格為每支0.5 g（50萬U）］非中選藥品標注了與不同藥物相互作用的臨床癥狀、處置方法及機理與危險因素，中選藥品的藥品說明書中未明確標注；氟康唑膠囊（規(guī)格為每粒50 mg）與氟康唑氯化鈉注射劑（規(guī)格為100 mL∶200 mg）非中選藥品標注了與伊布替尼、依伐卡托等的相互作用內(nèi)容，中選藥品的藥品說明書與其標注存在一定差異。

效期：藥品效期是指在給定的貯存條件下，該產(chǎn)品在市售包裝下各關(guān)鍵質(zhì)量指標預期可持續(xù)保持在檢驗標準內(nèi)的時期，是保證藥品質(zhì)量的重要條件。本研究中，多數(shù)中選藥品的效期短于非中選藥品，差異最大的為瑞格列奈片（規(guī)格為1.0 mg），中選藥品（18個月）與非中選藥品（60個月）相差42個月。分析原因：1）多數(shù)非中選藥品為國外進口藥品，不同國家或地區(qū)的氣候不同，長期穩(wěn)定性試驗中的溫度、濕度均存在差異，造成藥品效期差異。2）國內(nèi)藥典對于藥品關(guān)鍵質(zhì)量檢測標準的要求比國際法規(guī)更嚴格，更傾向于低估真實有效期［9］。3）部分國內(nèi)制藥企業(yè)提交穩(wěn)定性數(shù)據(jù)的研究時間不足，藥品的真實效期有待更長時間及更充分的穩(wěn)定性數(shù)據(jù)支持［6］。

綜上所述，集采中選/非中選品種藥品說明書在效期、貯藏、注意事項、藥理毒理、用法用量等的標注方面存在差異。部分中選藥品說明書存在更新不及時，部分條目缺失，內(nèi)容描述簡略、欠缺等問題，可能導致臨床用藥安全問題。建議相關(guān)部門結(jié)合我國國情，借鑒醫(yī)藥產(chǎn)品研發(fā)產(chǎn)業(yè)發(fā)達國家的經(jīng)驗，完善藥品說明書監(jiān)督管理的法律與制度，并通過有效的監(jiān)管手段提升監(jiān)管效能［10］；醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師應結(jié)合臨床工作，關(guān)注特殊人群用藥問題，為藥品說明書的動態(tài)管理與更新提供充分詳實的臨床證據(jù)［11］；藥學人員應掌握藥品說明書修訂與更新信息，重視對臨床醫(yī)務人員及患者的宣傳教育，為臨床提供足夠的用藥信息，解答醫(yī)患用藥疑惑，降低藥物相關(guān)不良事件發(fā)生風險，從而提升臨床使用集采中選藥品的意愿與信心。