楊曉榮,楊燕萍,張 菁,秦 秋,宋榮華,慕開達(dá),張誠(chéng)實(shí),楊志遠(yuǎn),劉連勇

(1.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院內(nèi)分泌科,上海 201318;2.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院呼吸內(nèi)科,上海 200125;3.上海市金山區(qū)疾病預(yù)防控制中心,上海 201599;4.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院內(nèi)分泌科,上海 200125)

2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)在高骨密度時(shí)有高骨折風(fēng)險(xiǎn),這種現(xiàn)象被稱為“糖尿病骨脆性悖論”[1],即T2DM患者在骨質(zhì)疏松前期階段骨折風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)增加。此外,絕經(jīng)后T2DM患者因缺乏雌激素保護(hù)作用而使骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。目前,對(duì)于絕經(jīng)后T2DM患者伴發(fā)骨折是致殘、致死的主要原因之一,因此應(yīng)在骨量減少階段采取措施以減少骨折發(fā)生?？棺枇\(yùn)動(dòng)(Resistance training,RT)是一種無氧運(yùn)動(dòng),有研究[2]指出其有降糖、增加胰島素敏感性、改善骨骼強(qiáng)度、增加骨密度、改善肌少癥的作用。鑒于此,本研究探討RT對(duì)絕經(jīng)后T2DM合并骨量減少患者骨密度的改善作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021年6月至2022年6月上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的絕經(jīng)后T2DM合并骨量減少患者60例,采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組,各30例。病例納入標(biāo)準(zhǔn):50～70歲女性;根據(jù)1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為T2DM;骨密度水平用T值表示,-2.5

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集:收集兩組患者基線及治療6個(gè)月時(shí)的臨床資料,包括年齡、性別、身高、體重、收縮壓、舒張壓、病程,并采集25-羥維生素D[25-(OH)D]、骨鈣素N端中分子片段(N-MID)、總Ⅰ型膠原氨基端延長(zhǎng)肽(PⅠNP)、β膠聯(lián)降解產(chǎn)物(β-CTX)、空腹血糖(FBG)、空腹C肽(FC-P)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(CHO)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、血鈣(Ca)、血磷(P)等血液標(biāo)本及骨密度指標(biāo)。計(jì)算體重指數(shù)(BMI)。另外,血壓是安靜狀態(tài)下不同時(shí)間連續(xù)測(cè)量3次后取平均值。

1.2.2 治療方法:兩組患者均口服骨化三醇軟膠囊(批號(hào):H20143141)每日0.25 μg和碳酸鈣D3片(批號(hào):H20093675)每日1粒,共服用6個(gè)月。此外,觀察組患者需完成站姿、坐姿的啞鈴側(cè)平舉、啞鈴前平舉、啞鈴彎舉、啞鈴?fù)婆e、啞鈴聳肩五組動(dòng)作,每個(gè)動(dòng)作持續(xù)1～2 min,每次持續(xù)約20 min,每周3次,共進(jìn)行24周。該組患者均維持日常生活方式及飲食習(xí)慣,訓(xùn)練由專人指導(dǎo)并負(fù)責(zé)隨訪監(jiān)督。

1.2.3 BMD測(cè)定:采用美國(guó)Hologic雙能X射線骨密度儀測(cè)量每位患者正位腰椎1～4及左側(cè)髖部股骨頸及全髖骨密度,單位為g/cm2,變異系數(shù)為1.0%。隨后計(jì)算T值。所有測(cè)定均由同一技術(shù)員用同一臺(tái)儀器完成,且每日常規(guī)進(jìn)行儀器質(zhì)量控制。

1.2.4 骨代謝指標(biāo)及各生化指標(biāo)測(cè)定:采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血PⅠNP(試劑盒批號(hào):F5701,上海西唐生物科技有限公司)、血 β-CTX(試劑盒批號(hào):ml059982,上海聯(lián)酶生物科技有限公司)。采用電化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定血N-MID(試劑盒批號(hào):ML-ELA-0709,上海聯(lián)酶生物科技有限公司)。采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫法測(cè)定血25-(OH)D(試劑盒批號(hào):AC-57F1,上海聯(lián)酶生物科技有限公司)。采用自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血Ca、P。采用乳膠凝集反應(yīng)法測(cè)定HbA1c。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者入院時(shí)一般臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見表1。觀察組和對(duì)照組入院時(shí)年齡、病程、BMI、收縮壓、舒張壓、FBG、FC-P、HbA1c、CHO、TG、LDL、Ca、P、25-(OH)D、PⅠNP、β-CTX、腰椎T值、股骨頸T值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。觀察組HDL、N-MID、腰椎骨密度、股骨頸骨密度顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)。

表1 兩組患者入院時(shí)一般臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2 觀察組患者不同時(shí)間點(diǎn)臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見表2。觀察組治療6個(gè)月后FBG、HbA1c、β-CTX、腰椎T值、股骨頸T值低于入院時(shí)水平,25-(OH)D、腰椎骨密度、股骨頸骨密度高于入院時(shí)水平(均P<0.05)。

表2 觀察組患者不同時(shí)間點(diǎn)臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 兩組患者治療6個(gè)月后臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見表3。與對(duì)照組比較,觀察組HbA1c、CHO、Ca、β-CTX、腰椎T值水平降低,25-(OH)D、腰椎骨密度、股骨頸骨密度水平升高(均P<0.05)。

表3 兩組患者治療6個(gè)月后臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

3 討 論

在T2DM患者中,絕經(jīng)后女性比男性更容易罹患骨質(zhì)疏松,這與絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素水平降低有關(guān),當(dāng)雌激素水平下降時(shí)對(duì)破骨細(xì)胞的抑制作用減弱,骨吸收功能增強(qiáng)[3],最終導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。另外,老年T2DM骨質(zhì)疏松患病率顯著升高,可能還與老齡化引起骨穩(wěn)態(tài)失衡、進(jìn)行性骨量丟失、長(zhǎng)期高血糖、晚期糖基化終產(chǎn)物累積、全身慢性炎癥等有關(guān),因而易伴發(fā)骨折,可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4-7]。因此,需早期進(jìn)行干預(yù),一方面控制血糖平穩(wěn),另一方面增強(qiáng)骨質(zhì),從而降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。

RT是一組力量訓(xùn)練,是肌肉在克服外來阻力時(shí)收縮而達(dá)到肌肉增長(zhǎng)和力量增加的對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)[8]。研究[9]指出成人T2DM患者進(jìn)行抗阻力運(yùn)動(dòng)可改善血糖、血脂、血壓,也有提升骨密度、骨骼肌質(zhì)量以及改善胰島素敏感性的作用,但RT在T2DM合并骨量減少患者中相關(guān)數(shù)據(jù)較少。Eves等[10]研究發(fā)現(xiàn),與有氧運(yùn)動(dòng)相比,阻力訓(xùn)練可顯著降低血糖,降低HbA1c水平。本研究也得出了類似的結(jié)論,觀察組治療6個(gè)月后與入院時(shí)比較,HbA1c下降約22%,這可能與患者入院時(shí)血糖高,強(qiáng)化降糖后血糖下降明顯有關(guān),提示出院后長(zhǎng)期抗阻力運(yùn)動(dòng)有維持血糖平穩(wěn)的作用。

PⅠNP是成骨細(xì)胞釋放的一種前膠原肽,能夠直接評(píng)估成骨細(xì)胞的活性及骨形成速率,是骨形成的重要標(biāo)志物之一[11-12]。β-CTX是Ⅰ型膠原家族的羧基末端交聯(lián)端肽的成員之一,作為骨吸收的重要標(biāo)志物,其數(shù)值越高提示骨破壞越明顯,在骨質(zhì)疏松時(shí)表達(dá)量明顯增高[13]。Santos等[14]研究發(fā)現(xiàn),運(yùn)動(dòng)能明顯改善β-CTX,維持骨密度穩(wěn)定。本研究發(fā)現(xiàn)RT 6個(gè)月后β-CTX較前下降,提示骨破壞較前減少,與上述研究結(jié)論一致。PⅠNP較入院時(shí)水平下降,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明RT在絕經(jīng)后骨量減少患者中促進(jìn)骨形成方面作用有限。有研究[15-17]指出,維生素D在骨形成過程中有重要意義,對(duì)骨鈣的沉積、釋放起到調(diào)節(jié)作用,其缺乏可引起皮質(zhì)骨丟失、骨吸收增加,從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。25-(OH)D是維生素D在體內(nèi)的主要存在形式,本研究發(fā)現(xiàn)25-(OH)D在RT后明顯升高,有助于提升骨密度。

在進(jìn)行RT時(shí),肌肉的牽拉、重力的作用以及通過器械傳遞到骨骼的力量會(huì)對(duì)骨組織產(chǎn)生一定的刺激,使肌肉的橫截面積增加,有利于骨質(zhì)形成,同時(shí)也能提高腰椎和股骨頸的骨密度,防止骨流失[18-19]。本研究發(fā)現(xiàn),絕經(jīng)后T2DM患者經(jīng)6個(gè)月規(guī)律RT后,與基線數(shù)值比較,腰椎、股骨頸骨密度值升高,T值下降;與對(duì)照組6個(gè)月后比較,腰椎、股骨頸骨密度值升高,腰椎T值改善,提示RT可提升絕經(jīng)后T2DM患者骨量。另外,本研究還發(fā)現(xiàn),與基線數(shù)值比較,6個(gè)月以后觀察組腰椎骨密度值提升約7.8%,T值上升約12.1%,股骨頸骨密度值提升約7.9%,T值上升約12.6%,提示RT對(duì)股骨頸骨密度改善作用更強(qiáng),這可能與運(yùn)動(dòng)時(shí)股骨頸負(fù)重較多有關(guān)。對(duì)照組6個(gè)月后腰椎骨密度值較基線上升約5.3%,股骨頸骨密度值上升5.6%,提示口服骨化三醇、碳酸鈣對(duì)提升骨密度有一定的作用。

綜上所述,RT可提升絕經(jīng)后T2DM合并骨量減少患者的骨密度,改善骨代謝水平,適合在臨床工作中推廣。結(jié)合本研究,我們建議老年絕經(jīng)后T2DM患者每周進(jìn)行3次RT,每次持續(xù)約20 min。但需注意的是,運(yùn)動(dòng)需長(zhǎng)期堅(jiān)持、循序漸進(jìn),否則運(yùn)動(dòng)帶來的胰島素敏感性、骨骼積極效應(yīng)會(huì)隨著運(yùn)動(dòng)中斷而減弱或消失[20]。本研究也存在一定的局限性,如樣本量較少,且本研究為非漸進(jìn)性RT,可能未觀察到抗阻力運(yùn)動(dòng)對(duì)糖骨代謝改善的最大效應(yīng)。