肖 翔,彭 飛,周 瑞

(峨眉山市人民醫(yī)院心內(nèi)科,四川 峨眉山 614200)

冠心病(Coronary heart disease,CHD)是一種常見的以動脈粥樣硬化(Atherosclerosis,AS)為主要病理基礎(chǔ)的心血管疾病,病死率和致殘率極高,引起了醫(yī)學(xué)界的普遍關(guān)注[1]。心室重構(gòu)指心臟結(jié)構(gòu)、功能發(fā)生改變的病理性過程,是各種心血管疾病的病理生理結(jié)果,與心律失常、猝死、心力衰竭等不良心臟事件相關(guān),可使患者病死率進(jìn)一步增高[2-3]。目前,隨著CHD患病率在我國的大幅提升,與之相關(guān)的心力衰竭、心室重構(gòu)等成為研究的熱點(diǎn)。但現(xiàn)有的關(guān)于心室重構(gòu)的研究多集中于心肌梗死和心力衰竭患者,涉及CHD患者的比較少見。N端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)由心肌細(xì)胞分泌,在較多心血管疾病的診療中具有重要作用[4]。肌紅蛋白(Myoglobin,Myo)是一種氧結(jié)合血紅素蛋白,可反映心肌細(xì)胞損傷程度[5]。D-二聚體(D-dimer,D-D)是纖維蛋白降解產(chǎn)物,水平升高提示機(jī)體內(nèi)有血栓形成并存在高凝狀態(tài)[6]?；贜T-proBNP、Myo、D-D在體內(nèi)的生物學(xué)作用,推測此三項(xiàng)可能參與CHD患者心室重構(gòu)的發(fā)生、發(fā)展,促使主要心血管不良事件(Major cardiovascular adverse events,MACE)發(fā)生。本研究擬探討血清NT-proBNP、Myo、D-D與CHD患者心室重構(gòu)和MACE的關(guān)系,旨在為CHD的臨床診治提供新的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 經(jīng)峨眉山市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),選取2020年3月至2022年3月峨眉山市人民醫(yī)院收治的CHD患者102例為CHD組。病例納入標(biāo)準(zhǔn):符合CHD診斷,經(jīng)冠脈造影證實(shí)為CHD;年齡>18歲,可正常溝通;基線資料完備;簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他心臟疾患;肝、腎、肺功能嚴(yán)重障礙;合并急、慢性感染疾病;惡性腫瘤;合并自身免疫系統(tǒng)疾病;近3個(gè)月服用過可能影響NT-proBNP、Myo、D-D水平的藥物。另選擇體檢健康者50例為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn):2020年3月至2022年3月于本院體檢且結(jié)果正常;簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)同CHD組。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集:查閱電子病例,采集性別、年齡、身高、體重、吸煙、飲酒史、高血壓、糖尿病、高脂血癥等一般資料。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測:于入院次日清晨和體檢當(dāng)天采集肘靜脈血5 ml。使用CF10全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(美國羅氏公司)檢測血清NT-proBNP、Myo和D-D水平 (試劑盒批號:20230101、20230101、20211101,美國羅氏公司)。

1.2.3 心室重構(gòu)指標(biāo)檢測:兩組均行常規(guī)心臟超聲檢查?；颊咦髠?cè)臥位,儀器為Simens Sequoia 512 Encompass彩色多普勒超聲診斷儀(德國西門子公司),探頭頻率2.5 MHz,由同一名高年資心臟超聲醫(yī)師測定兩組左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、室間隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT),每個(gè)指標(biāo)測量3次后取平均值。計(jì)算左心室質(zhì)量(LVM)和左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)[7]。

1.2.4 CHD患者分組:對CHD患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪,隨訪時(shí)間截至2022年10月1日。將發(fā)生心源性死亡、嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重心律失常的CHD患者納入MACE組,反之則納入非MACE組。

2 結(jié) 果

2.1 CHD組和對照組一般資料比較 見表1。兩組性別、年齡、身高、體重、飲酒史、高血壓及高脂血癥患病率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。與對照組比較,CHD組吸煙、糖尿病患病比例較高(均P<0.05)。

表1 CHD組和對照組一般資料比較

2.2 CHD組和對照組NT-proBNP、Myo、D-D水平及心室重構(gòu)指標(biāo)比較 見表2。與對照組比較,CHD組NT-proBNP、Myo、D-D水平升高,LVEDD、LVM、LVMI增加,LVEF顯著降低(均P<0.05)。

表2 CHD組和對照組血清NT-proBNP、Myo、D-D水平及心室重構(gòu)指標(biāo)比較

2.3 CHD患者NT-proBNP、Myo、D-D水平與心室重構(gòu)的關(guān)系 見表3。CHD患者血清NT-proBNP、Myo、D-D水平與LVEF呈負(fù)相關(guān),與LVEDD、LVM、LVMI呈正相關(guān)(均P<0.05)。

表3 CHD患者NT-proBNP、Myo、D-D水平與心室重構(gòu)的關(guān)系

2.4 不同預(yù)后CHD患者血清NT-proBNP、Myo、D-D水平比較 見表4。102例CHD患者觀察期內(nèi)31例發(fā)生MACE,發(fā)生率為30.39%。按是否發(fā)生MACE分為MACE組和非MACE組,與非MACE組比較,MACE組血清NT-proBNP、Myo、D-D水平更高(均P<0.05)。

表4 不同預(yù)后CHD患者血清NT-proBNP、Myo、D-D水平比較

2.5 NT-proBNP、Myo、D-D水平檢測對CHD患者M(jìn)ACE發(fā)生的預(yù)測價(jià)值 見表5。NT-proBNP、Myo、D-D單獨(dú)及聯(lián)合檢測預(yù)測CHD患者發(fā)生MACE的ROC曲線下面積(AUC)均>0.8,且聯(lián)合檢測預(yù)測價(jià)值更高(均P<0.001)。

表5 NT-proBNP、Myo、D-D水平檢測對CHD患者M(jìn)ACE發(fā)生的預(yù)測價(jià)值

3 討 論

CHD呈進(jìn)行性發(fā)展,可終身影響患者。研究[8-10]表明,CHD心肌反復(fù)缺血、缺氧可激活神經(jīng)體液系統(tǒng),增加基質(zhì)金屬蛋白酶和炎癥因子分泌,誘發(fā)心室重構(gòu)及惡性心臟事件,降低患者生命質(zhì)量。近年來,隨著社會的發(fā)展以及不健康生活、飲食習(xí)慣的廣泛流行,我國CHD的患病率、病死率逐年增加,且患病年齡趨于年輕化[11]。故需要臨床醫(yī)師對CHD患者進(jìn)行準(zhǔn)確的病情評估,及早干預(yù),以減少心室重構(gòu)和不良心臟事件發(fā)生,提高患者生存質(zhì)量。

CHD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,多種危險(xiǎn)因素共同參與。目前炎癥損傷反應(yīng)學(xué)說和脂質(zhì)浸潤學(xué)說在CHD發(fā)病機(jī)制研究中接受度較高[12]。有關(guān)研究[13]表明,冠脈血管內(nèi)皮炎癥可加重內(nèi)皮細(xì)胞損傷,促使內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)并分泌調(diào)節(jié)因子,導(dǎo)致機(jī)體抗凝機(jī)制失衡,大量血小板聚集、黏附;同時(shí),大量膽固醇脂質(zhì)通過受損的內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)膜,致使越來越多的膽固醇沉積在血管壁,進(jìn)而推動AS。NT-proBNP是一種神經(jīng)激素,具有擴(kuò)血管、利尿、利鈉等功能,過去常用于心力衰竭的診斷與預(yù)后評估[14]。國外研究發(fā)現(xiàn),CHD患者靜息狀態(tài)下NT-proBNP水平明顯高于非CHD患者。推測NT-proBNP可能是CHD的危險(xiǎn)因子。Myo含鐵卟啉,分子量較小,心肌損傷后可直接入血,被視為心肌細(xì)胞壞死標(biāo)志物。研究[15]表明,血清Myo在診斷早期急性心肌梗死(AMI)上具有較好的敏感性和特異性,且其水平升高為AMI患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。D-D通過腎臟系統(tǒng)代謝,可反映機(jī)體纖溶活性和凝血功能。Zhang等[16]研究表明,CHD患者基線D-D水平升高與MACE、心血管死亡和全因死亡率的高風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)。除上述指標(biāo)外,在臨床工作中,常通過心臟彩超檢測LVEF、LVEDD、IVST、LVPWT以及計(jì)算LVM、LVMI作為評估心室重構(gòu)的敏感指標(biāo)[17]。本研究中,與對照組比較,CHD組吸煙、糖尿病患病比例更高,與王小煥等[18]和Ferrannini等[19]研究結(jié)果一致。且本研究顯示,兩組血清NT-proBNP、Myo、D-D水平及心室重構(gòu)相關(guān)指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,相關(guān)性分析也顯示CHD患者血清NT-proBNP、Myo、D-D水平與LVEF、LVEDD、LVM、LVMI不同程度相關(guān),表明NT-proBNP、Myo、D-D水平可反映CHD患者心室結(jié)構(gòu)及功能狀態(tài),或許可作為心室重構(gòu)的有效監(jiān)測指標(biāo)。分析NT-proBNP、Myo、D-D影響心室重構(gòu)的可能機(jī)制是:CHD患者在心肌血流灌注不足下?lián)p傷心肌細(xì)胞、組織,誘發(fā)心室重構(gòu),導(dǎo)致患者心臟收縮功能下降,心室舒張末期壓力負(fù)荷升高,室壁張力增大,牽拉心室細(xì)胞,使心肌細(xì)胞分泌NT-proBNP相應(yīng)增加[19];發(fā)生心室重構(gòu)后,心臟受神經(jīng)體液、機(jī)械刺激及生物活性分子影響,心肌間質(zhì)纖維和心臟硬度增加,心臟收縮力降低,心功能衰退,加重心肌細(xì)胞損傷,導(dǎo)致大量Myo釋放入血,使血清Myo水平升高;心室重構(gòu)可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào),造成凝血系統(tǒng)紊亂,此時(shí)內(nèi)源性纖溶作用無法完全抵消凝血激活作用,故而D-D水平快速上升。因此,臨床上當(dāng)CHD患者出現(xiàn)高NT-proBNP、Myo、D-D水平時(shí),應(yīng)立即行心臟彩超檢查,警惕心室重構(gòu)發(fā)生。

另外,本研究顯示,CHD患者觀察期內(nèi)MACE發(fā)生率為30.39%,高于張翥等[20]報(bào)道的21.67%,這可能與本研究中CHD組患者吸煙、糖尿病占比較高有關(guān)。本研究中MACE組血清NT-proBNP、Myo、D-D水平較非MACE組更高;且ROC分析顯示NT-proBNP、Myo、D-D單獨(dú)及聯(lián)合檢測預(yù)測CHD患者發(fā)生MACE的AUC均>0.8,其中聯(lián)合檢測的預(yù)測價(jià)值更高。提示血清NT-proBNP、Myo、D-D高表達(dá)可作為CHD患者發(fā)生MACE的預(yù)測指標(biāo)。這是因?yàn)檠錘T-proBNP、Myo、D-D高表達(dá)可能提示患者已經(jīng)發(fā)生心室重構(gòu),此時(shí)患者左心室收縮及舒張功能不同程度減退,心臟負(fù)荷重,心肌缺血范圍大,故更容易發(fā)生惡性心臟事件。

綜上所述,CHD患者血清NT-proBNP、Myo、D-D水平與心室重構(gòu)密切相關(guān),通過監(jiān)測上述指標(biāo)能夠預(yù)測MACE發(fā)生。