何旭秀,韓 娟

(1.青海省中醫(yī)院麻醉科,青海 西寧 810099;2.青海省中醫(yī)院手術(shù)室,青海 西寧 810099)

隨著我國(guó)人口老齡化,因骨質(zhì)疏松而導(dǎo)致的老年髖部骨折患者也越來越多,目前臨床上對(duì)于髖部骨折通常采取全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù),然而老年人群多合并冠心病、高血脂和高血壓等慢性基礎(chǔ)疾病,身體耐受性降低,對(duì)臨床麻醉安全性提出更高要求[1]。外周神經(jīng)阻滯因具有操作簡(jiǎn)單、安全性高、效果確切、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小等優(yōu)點(diǎn),近年來被廣泛應(yīng)用于老年和危重患者的麻醉[2]。骶叢阻滯范圍覆蓋整個(gè)骶叢,包括坐骨神經(jīng)、臀下及臀上神經(jīng)等,不僅操作相對(duì)簡(jiǎn)單,對(duì)患者呼吸及循環(huán)系統(tǒng)影響較小,而且超聲輔助更有利于提高阻滯成功率,便于手術(shù)操作,有效降低麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[3]。髂筋膜間隙阻滯是一種在下層髂肌與髂筋膜之間含有股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)等的平面上注入局部麻醉藥而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的麻醉方法,有研究[4]表明將其聯(lián)合骶叢阻滯可防止患者體征波動(dòng),減少痛感。基于此,本研究在超聲引導(dǎo)下將高位髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合骶叢阻滯應(yīng)用于老年髖部骨折患者麻醉鎮(zhèn)痛中,觀察其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2021年12月間我院收治的老年髖部骨折患者80例為研究對(duì)象?；颊甙慈朐喉樞蚓幪?hào),根據(jù)單雙號(hào)法分為全麻組(全憑靜脈麻醉組)和聯(lián)合阻滯組(超聲引導(dǎo)下高位髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合骶叢阻滯復(fù)合全憑靜脈麻醉),各40例。聯(lián)合阻滯組中,男性28例,女性12例;平均年齡(69.35±1.25)歲;平均體重(63.54±5.60)kg;ASA分級(jí)中,Ⅰ級(jí)15例,Ⅱ級(jí)17例,Ⅲ級(jí)8例。全麻組中,男性24例,女性16例;平均年齡(68.97±1.32)歲;平均體重(63.48±5.78)kg;ASA分級(jí)中,Ⅰ級(jí)17例,Ⅱ級(jí)16例,Ⅲ級(jí)7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn):符合手術(shù)適應(yīng)證者;60歲以上;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ-Ⅲ級(jí)者;對(duì)本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn):對(duì)研究所用藥物過敏,穿刺部位有感染者;凝血功能異常者;嚴(yán)重器官功能不全者;手術(shù)及麻醉禁忌者;精神及心理異常者。

1.2 研究方法 所有患者在術(shù)前禁食、禁水6 h?；颊咄迫胧中g(shù)室后,進(jìn)行心電圖、血氧飽和度等常規(guī)監(jiān)測(cè),建立靜脈通道。兩組術(shù)畢待患者呼吸、意識(shí)及肌力完全恢復(fù)以后拔管送麻醉后監(jiān)測(cè)治療室繼續(xù)觀察。采用舒芬太尼2.0 μg/kg和0.9%氯化鈉溶液100 ml靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.2.1 全麻組:靜脈注射咪達(dá)唑侖(國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040)0.02～0.04 mg/kg、丙泊酚(國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368)1.5～2 mg/kg、舒芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172)0.3～0.5 μg/kg和苯磺順阿曲庫(kù)銨(國(guó)藥準(zhǔn)字H20183042,規(guī)格:5 ml/10 mg)0.2～0.4 mg/kg。靜脈誘導(dǎo)后快速氣管內(nèi)插管并行機(jī)械通氣,維持潮氣量8～10 ml/kg,呼吸頻率10～12次/min,PETCO235～45 mmHg。術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚3～6 mg/(kg·h),瑞芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H20123423)0.1～0.5 μg/(kg·h),并間斷推注苯磺順阿曲庫(kù)銨,維持腦電雙頻指數(shù)(BIS)值在40～60。

1.2.2 聯(lián)合阻滯組:于全麻誘導(dǎo)前實(shí)施超聲引導(dǎo)下高位髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合骶叢阻滯?；颊呷∑脚P位,采用M-Turb超聲診斷儀(美國(guó)索諾聲)高頻探頭垂直于腹股溝帶,放置在恥骨和骼前上棘連線中、外1/3處。當(dāng)超聲顯示髂筋膜、髂腰肌和股動(dòng)脈位置時(shí),探頭向外稍移直至顯示縫匠肌后,由尾端向頭端進(jìn)針。針刺入筋膜時(shí)會(huì)有突破感,超聲圖像顯示筋膜折斷,回抽無血后注入0.9%氯化鈉溶液1～2 ml,確定正確注射部位后注入0.25%羅哌卡因(國(guó)藥準(zhǔn)字H20140764,規(guī)格:10 ml/100 mg)20 ml。在5 min后行骶叢神經(jīng)阻滯:患者側(cè)臥,采用超聲儀定位,選取L3～L4間隙為穿刺點(diǎn),當(dāng)探頭顯示“城垛樣”橫突圖像后進(jìn)針。當(dāng)穿刺針尖穿過橫突時(shí),開始推注0.25%羅哌卡因15 ml。然后進(jìn)行骶叢神經(jīng)阻滯定位,將探頭放在股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘連接點(diǎn)的垂直平分線上、內(nèi)1/2的下緣,超聲圖像顯示內(nèi)側(cè)為骶骨,外側(cè)為髂骨,骶叢神經(jīng)是在骶骨和髂骨之間的橢圓形高回聲影,穿刺針從超聲探頭外側(cè)穿入骶叢,觀察患者腓腸肌收縮情況,緩慢推注0.25%羅哌卡因15 ml后實(shí)施全麻誘導(dǎo)(同全麻組)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍麻醉期情況:記錄兩組患者術(shù)中麻醉藥物 (舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼) 用量、術(shù)后24 h靜脈自控鎮(zhèn)痛用藥量及麻醉蘇醒時(shí)間。

1.3.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):記錄兩組在入室時(shí)(T0)、插管(T1)、手術(shù)開始5 min(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)的心率(HR)及平均動(dòng)脈壓(MAP)。

1.3.3 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[5]:記錄兩組拔管30 min和出恢復(fù)室時(shí)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。1分表示鎮(zhèn)靜不足;2～4分表示鎮(zhèn)靜滿意;5～6分表示鎮(zhèn)靜過度。

1.3.4 視覺模擬量表(VAS) 評(píng)分[6]:比較兩組術(shù)后3、6、12、24 h靜息時(shí)VAS評(píng)分。0分表示無痛;1～3分表示輕微疼痛;4～6分表示中度疼痛;7～10分表示重度疼痛。

1.3.5 認(rèn)知功能評(píng)價(jià):在術(shù)前及術(shù)后24、48、72 h,采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表[7](MMSE)檢測(cè)認(rèn)知功能,主要包括記憶、閱讀聽力、語言等多個(gè)維度,滿分30分。無認(rèn)知障礙為28分以上,輕、中、重度認(rèn)知障礙分別為24～27分、19～23分、0～18分。術(shù)后評(píng)分較術(shù)前降低2分以上即可認(rèn)為存在認(rèn)知功能障礙。記錄兩組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。

1.3.6 不良反應(yīng):記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者麻醉情況比較 見表1。聯(lián)合阻滯組麻醉藥物(舒芬太尼、丙泊酚)用量和術(shù)后24 h靜脈自控鎮(zhèn)痛用藥量低于全麻組,麻醉蘇醒時(shí)間短于全麻組(均P<0.05)。

表1 兩組患者麻醉情況比較

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR及MAP比較 見表2。HR及MAP組間、時(shí)間及交互比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=2.85、2.70,F時(shí)間=32.70、45.78,F交互=4.96、4.52,均P<0.05)。聯(lián)合阻滯組在T2、T3時(shí)HR和MAP高于全麻組(均P<0.05)。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR及MAP比較

2.3 兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 見表3。拔管30 min時(shí),聯(lián)合阻滯組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著低于全麻組(P<0.05)。出恢復(fù)室時(shí),兩組間Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較(分)

2.4 兩組患者VAS評(píng)分比較 見表4。VAS評(píng)分組間、時(shí)間及交互比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=4.73,F時(shí)間=10.71,F交互=5.75,均P<0.05)。聯(lián)合阻滯組在術(shù)后3、6、12 h時(shí)VAS評(píng)分顯著低于全麻組(均P<0.05)。

表4 兩組患者VAS評(píng)分比較(分)

2.5 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分及認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況比較 見表5。兩組MMSE評(píng)分隨術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng),呈先下降后升高趨勢(shì),且聯(lián)合阻滯組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)顯著高于全麻組(均P<0.05)。聯(lián)合阻滯組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低于全麻組,但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表5 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分及認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況比較

2.6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表6。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.501,P=0.479)。

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

老年人隨著年齡增加骨密度降低,骨質(zhì)疏松現(xiàn)象普遍,骨折高發(fā),髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)損傷、股骨頭壞死等疾病的有效措施,能夠改善患者臨床癥狀[8-10]。但由于老年人的器官功能降低,代償能力較差,在關(guān)節(jié)置換手術(shù)中采取全身麻醉時(shí),盡管能快速起效和麻醉效果確切,但是由于交感神經(jīng)節(jié)前纖維被阻斷,患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)劇烈,且老年骨折患者大多具有韌帶鈣化和骨質(zhì)增生等問題,對(duì)麻醉造成一定難度,容易引起生理障礙[11]。神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯是一種短暫性阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)功能的局部麻醉方式,其中髂筋膜間隙阻滯可以有效阻滯閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和股神經(jīng),而骶叢神經(jīng)阻滯不僅可以阻滯股后皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng),還可以阻滯部分分配關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng),神經(jīng)阻滯多采用超聲導(dǎo)引導(dǎo),定位精確,對(duì)周圍組織損傷影響更小,且阻滯成功率更高,更適用于老年人群[12-13]。

本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合阻滯組舒芬太尼、丙泊酚麻醉藥物用量和術(shù)后24 h靜脈自控鎮(zhèn)痛用藥量及麻醉蘇醒時(shí)間均顯著低于全麻組,血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分和VAS評(píng)分與全麻組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明超聲引導(dǎo)下高位髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合骶叢阻滯能有效減少髖部骨折患者圍手術(shù)期麻醉藥物用量,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用顯著。分析可知:在超聲引導(dǎo)輔助下,可使得穿刺針針尖穿刺至神經(jīng)附近,提高穿刺成功率,并且可以在坐骨神經(jīng)周圍直接注射麻醉劑,可以清晰直觀地觀察到麻醉劑對(duì)神經(jīng)的阻滯作用,效果確切[14]。由于高齡患者心血管補(bǔ)償能力降低,血管動(dòng)力學(xué)波動(dòng)范圍更大,而聯(lián)合阻滯組先在平臥位下進(jìn)行髂筋膜間隙阻滯,在疼痛減輕后重新調(diào)整到側(cè)臥位置進(jìn)行骶叢阻滯,擺位時(shí)患者疼痛減輕,在一定程度上降低應(yīng)激反應(yīng)[15]。閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及股神經(jīng)均在髂筋膜間隙內(nèi),閉孔神經(jīng)支配大腿內(nèi)收肌群的運(yùn)動(dòng),股神經(jīng)能支配股四頭肌收縮及大腿前側(cè)感覺,股外側(cè)皮神經(jīng)負(fù)責(zé)大腿前方及髕膝皮膚感覺,同時(shí)阻滯多個(gè)神經(jīng)可滿足鎮(zhèn)痛作用的需求[16]。骶叢阻滯中以“城垛樣”橫突圖像比喻更直觀地表明了注射部位,在注入麻醉藥物后可以更好地觀測(cè)藥物擴(kuò)散狀況,局部麻醉劑可擴(kuò)散至腰叢,同時(shí)擴(kuò)散至閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及股神經(jīng),能夠進(jìn)一步提升外側(cè)麻醉的效果,相對(duì)有效地減少局麻藥對(duì)老年患者循環(huán)和血流動(dòng)力學(xué)影響[17]。因此,聯(lián)合阻滯組中麻醉藥物用量和術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛用藥量明顯較少,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果顯著,更有利于患者恢復(fù)和進(jìn)行早期功能訓(xùn)練。

研究[18]表明,阿片類麻醉藥物會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知和記憶障礙,術(shù)后疼痛應(yīng)激反應(yīng)也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知障礙和譫妄的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合阻滯組各時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分顯著高于全麻組,兩組間術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率以及譫妄等不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但聯(lián)合阻滯組術(shù)后MMSE評(píng)分顯著高于全麻組,表明超聲引導(dǎo)下高位髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合骶叢阻滯安全性良好,且術(shù)后認(rèn)知功能損傷更小。與張炳勇等[19]研究結(jié)果一致,這是因?yàn)轺慕钅らg隙阻滯聯(lián)合骶叢阻滯過程中使用的全身麻醉藥物用量減少,減輕了對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)面影響,間接減輕了認(rèn)知功能受損,同時(shí)減少應(yīng)激反應(yīng),幫助患者改善認(rèn)知功能[20]。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下高位髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合骶叢阻滯應(yīng)用于老年髖部骨折患者鎮(zhèn)痛效果好,能有效減少麻醉藥物用量,對(duì)認(rèn)知功能損傷小。